Contract

重 要 事 項 説 明 書

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 38 号）」第 4 条の規定に基づき、指定居宅介護支援の提供に係る契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について

事 業 者 名 称	社会福祉法人 xx福祉会
代 表 者 氏 名	理事長 x x x x
本 社 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	xxxxxxxxx000xx７ （社会福祉法人 xx福祉会 法人本部 0000-00-0000）
法人設立年月日	1992 年 9 月 14 日

２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	居宅介護支援 xx事業所
介 護 保 険 x x事 業 者 番 号	3270700705
事 業 所 所 在 地	x000-0000 xxxxxxxxxx 00 xx 0
連 絡 先 相 談 担 当 者 名	TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 xx xx・xx xx
事業所の通常の 事業の実施地域	xx市

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	介護保険法の理念の基、要介護者等からの相談に応じ、その心身の状況や置かれている環境等に応じて、本人や家族の意向等を基に、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるよう、介護相談、介護計画を作成するとともに、サービスの提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者、介護保険施設等との連絡調整その他を支援することを目的とす る。
運 営 の 方 針	１．本事業は、利用申込者が要介護状態等となった場合、その可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るように配慮して、援助に努める。 ２．本事業は、利用者の要介護認定等に係る申請に対して、利用者の意志を踏まえ、必要な協力を行う。 また、利用申込者が申請を行われているか否かを確認し、その支援も行う。 ３．本事業は、利用者の心身状況、その置かれている環境等に応じて、適切な保健医療サービス及び福祉サービス、施設等の多様なサービスと事業所の連携を得て、総合的かつ効果的 に介護計画を提供されるよう配慮して行う。 ４．本事業は、関係市町村から介護認定調査の委託を受けた場合は、xx、中立、さらに被保 険者に対し正しい調査を行い、その知識を 有するよう研修を行う。

５．本事業は、利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスの種類が、特定の事業者に不当に偏する事のないようxx、中立に行う。

６．事業の運営に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、他の居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努める。

７．上記の他「指定居宅介護支援事業等の事業の人員及び運営にする基

準（厚生省令第 38 号、平成 11 年 3 月 31 日付）」を尊守する。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営 業 日	月～金曜日
営 業 時 x	x～金 8 時 30 分～17 時 30 分（24 時間連絡体制の確保） 土・日・祝日 8 時 30 分～17 時 30 分（24 時間連絡体制の確保）

(4) 事業所の職員体制

管理者 x xxx

職	職 務 x x	人 員 数
介護支援専門員	居宅介護支援業務を行います。 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	x x 5 名非常勤 1 名
事務職員	介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	x x 0 名 非常勤 0 名

(5) 居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について

居宅介護支援の内容	提供方法	介護保険 適用有無	利用料 （月額）	利用者負担額 （介護保険適用の場合）
① 居宅サービス計画 の作成	別紙 1 に掲げる 「居宅介護支援業務の実施方法等について」を参照下さい。	左の① ～ ⑦ の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。	下表のとおり	介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。 （全額介護保険により負担されます。）
② 居宅サービス事業 者との連絡調整
③ サービス実施状況 の把握、評価
④ 利用者状況の把握
⑤ 給付管理
⑥ 要介護認定申請に 対する協力、援助
⑦ 相談業務

要介護度区分 取扱い件数区分	要介護 1・2	要介護 3～5
介護支援専門員１人当たりの利 用者の数が 40 人未満の場合	居宅介護支援費Ⅰ 10，760 円	居宅介護支援費Ⅰ 13,980 円
介護支援専門員１人当たりの利用者の数が40 人以上の場合にお いて、40 以上 60 未満の部分	居宅介護支援費Ⅱ 5,390 円	居宅介護支援費Ⅱ 6,980 円
介護支援専門員１人当たりの利 用者の数が40 人以上の場合において、60 以上の部分	居宅介護支援費Ⅲ 3,230 円	居宅介護支援費Ⅲ 4,180 円

※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 50／100 又は0／100 となります。また、特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より 2,000 円を減額することとなります。

※ 40 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、40 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。

ＩＣＴ活用又は事務職員の配置を行っている場合

要介護度区分 取扱い件数区分	要介護１・２	要介護３～５
介護支援専門員１人当たりの利 用者の数が 45 人未満の場合	居宅介護支援費Ⅰ 10,760 円	居宅介護支援費Ⅰ 13,980 円
介護支援専門員１人当たりの利 用者の数が45 人以上の場合において、45 以上 60 未満の部分	居宅介護支援費Ⅱ 5,220 円	居宅介護支援費Ⅱ 6,770 円
介護支援専門員１人当たりの利 用者の数が45 人以上の場合において、60 以上の部分	居宅介護支援費Ⅲ 3,130 円	居宅介護支援費Ⅲ 4,060 円

※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 50／100 又は0／100 となります。また、特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より 2,000 円を減額することとなります。

※ 45 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、45 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。

※ 退院時等に居宅サービス等の利用について一連の居宅相談、記録の整備等を実施し利用者の永眠により利用に至らなかった場合基本報酬を算定します。

	加 算	加算額	x x ・ 回 数 等
要介護度による区分なし			新規に居宅サービス計画を作成する場合
			要支援者が要介護認定を受けた場合に居
	初 回 加 算	3,000 円	宅サービス計画を作成する場合
			要介護状態区分が 2 区分以上変更された
			場合に居宅サービス計画を作成する場合
			入院の日から 3 日以内に病院等の職員に
	入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅰ	2,000 円	必要な情報提供をした場合(Ⅰ）
	入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅱ	1,000 円	入院の日から 4 日以上 7 日以内に病院等
			の職員に必要な情報提供をした場合(Ⅱ)

退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅰ ） イ

4,500

円

入院等の期間中に病院等の職員と面談を

退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅰ ） ロ

6,000

円

行い必要な情報を得るための連携を行い居宅サービス計画の作成をした場合。

退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅱ ） イ

6,000

円

（Ⅰ）イ 連携1 回

退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅱ ） ロ

7,500

円

（Ⅰ）ロ 連携1 回（カンファレンス参加による） （Ⅱ）イ 連携1 回以上

退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅲ ）

9,000

円

（Ⅱ）ロ 連携2 回（内1 回以上カンファレンス参加） （Ⅲ） 連携3 回以上（内1 回以上カンファレンス参加）

通

院

時

情

報

連

携

加

算

500

円

1 月につき

特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅰ ）

5,050

円

「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき）

特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅱ ）

4,070

円

特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅲ ）

3,090

円

特 定 事 業 所 加 算 （ Ａ ）

1,000

円

特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を

特定事業所医療介護連携加算

1,250

算定している等厚生労働大臣が定める

基準に適合する場合（1 月につき）

在宅死亡の末期の悪性腫瘍の利用者に

ターミナルケアマネジメント加算

4,000

円

対し 24 時間連絡体制を整備し必要に

応じ居宅介護支援を提供した場合

病院等の求めにより、病院等の職員と

緊急時等居宅カンファレンス加算

2,000

円

居宅を訪問しカンファレンスを行いサ

ービス等の利用調整した場合

新型コロナウイルス感染症への

所定単位数

対応

の 1/1000

1 月当たり

令和 3 年 9 月末まで

３ その他の費用について

① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。実施地域を外境界線から 1 ㎞あたり 20 円、その他実費。 なお、自動車を使用した場合により請求いたします。

４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安

介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安

サービス利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも 1 月に 1 回

※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。

５ 利用料及びその他の費用の請求及び支払い方法について

① 利用料及びその他の費用の請求方法等	ア 利用料及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15 日 までに利用者あてお届け（郵送）します。
② 利用料及びその他の費用の支払い方法等	ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の 27 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

※ 利用料及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 3 月以上遅延し、さらに支払いの督促から 7 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ 居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について

（1）利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。

（2）居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（3）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（4）病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。

（5）当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです。

７ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 管理者 x xxx

（2） xx後見制度の利用を支援します。

（3） 苦情解決体制を整備しています。

（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修に参加、実施しています。

８ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負 担となります。)

９ 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

市町村：xx市健康福祉部健康医療対策課 電話番号：0000-00-0000
家族等連絡先：氏名 電話番号：（	続柄（	）住所 ） 勤務先（	）

また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに対応致します。

10 身分証携行義務

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

11 指定居宅介護支援内容の見積もりについて

(1) 担当介護支援専門員

氏 名             （連絡先：0000-00-0000）

(2) 提供予定の指定居宅介護支援の内容と料金

介護保険適用の有無	利用料（月額）	利用者負担（月額）	交通費の有無
○	円	0 円	（有・○無 ）サービス提供 1 回当り （ 円）

(3) 1 ヵ月当たりの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）の目安

利用者負担額の目安額

※ この見積りの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

12 提供するサービスの第三者評価の実施状況

第三者評価の実施状況	1 あり	実施年月日
		評価期間名称
		評価結果の開示	1 あり 2 なし
		2	なし

13 サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

○ 介護支援専門員 xx xx

○ 介護支援専門員 xx xx

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 居宅介護支援 xx事業所	所 在 地 xxxxxxxxxx 00 xx 0 電話番号 0000-00-0000 ﾌｧｯｸｽ番号 0000-00-0000 受付時間 8：30～17：30
浜田地区 広域行政組合	所 在 地 xxxxx 0 xx （xxxxxxxxx 0 x）電話番号 0000-00-0000 受付時間 8:30～17:15（土日祝日を除く）
xx市健康福祉部 健康医療対策課	所 在 地 xxxxx 0 xx電話番号 0000-00-0000 受付時間 8:30～17:15（土日祝日を除く）
島根xxx連 介護サービス苦情相談窓口	所 在 地 松江市学園一丁目 7 番 14 号電話番号 0000-00-0000 受付時間 9：00～17：00（土日祝日を除く）

14 重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 令和 年 月 日

上記内容について、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成

11 年厚生省令第 38 号）」第 4 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所	在	地	島根県xx市xx町３６５番地７
	法	人	名	社会福祉法人 xx福祉会
	代 表 者 名			理事長 x x x x
	事 業 所 名			居宅介護支援 xx事業所
	説明者氏名

上記内容の説明を事業者から確かに説明を受け、その内容に同意しました。

利用者	住 所
	氏 名

上記署名は、 （ ）が代行しました。

代理人	住 所
	氏 名

令和 3 年 9 月 1 日改定

（別紙１） 居宅介護支援業務の実施方法等について

1 居宅介護支援業務の実施

① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。

2 居宅サービス計画の作成について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている

環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。

イ 利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。

ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。

エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。

② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。 ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案

に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。

イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

3 サービス実施状況の把握、評価について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

4 居宅サービス計画の変更について

事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

5 給付管理について

事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

6 要介護認定等の協力について

① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。

② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

7 居宅サービス計画等の情報提供について

利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。