法人名 社会福祉法人 小樽育成院 法人所在地 〒048－2671 北海道小樽市オタモイ 1 丁目 20 番 18 号 法人種別 社会福祉法人 代表者氏名 理事長 福森 和千代 電話・ＦＡＸ番号 電話 ： ０１３４-２８-２５００ FAX ： ０１３４-２６-２４７６ 設立年月日 昭和 27 年 5 月 23 日 施設の種類 指定介護老人福祉施設平成 12 年 4 月 1 日指定 北海道第 0172000044 号 施設の目的 介護保険法令、老人福祉法令に従い、ご契約者...

利 用 契 約 書

社会福祉法人 小樽育成院

特別養護老人ホーム やすらぎx

xx 3 年 8 月版

目	次
１．重要事項説明書 ２．指定介護老人福祉施設利用契約書 ３．個人情報の保護に係る同意書		１Ｐ～１１Ｐ １３Ｐ～１９Ｐ ２０Ｐ

（情報収集・開示・提供同意書）

私は、指定介護老人福祉施設やすらぎ荘の利用開始にあたり、本書面に基づき上記事項の説明を行いました。

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）やすらぎ荘

（説明者） 職 名

氏 名 印

特別養護老人ホームやすらぎ荘重要事項説明書

（指定介護老人福祉施設）

本説明書は、当施設とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当施設の概要や提供されるサービス内容、契約されるにあたってご注意いただきたいことを説明するものです。

※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。

当施設は介護保険の指定を受けています。

（北海道指定 第 0172000044 号）

◇◆ 目 次 ◇◆

1. 事業者

2. 事業所の概要と説明

3. 施設の概要

4. 職員の勤務体制

5. サービスの内容

6. 利用料金

7. 苦情申立・利用者等の意見を把握する体制・第三者による評価の実施状況等

8. 協力医療機関及び看取り対応

9. 事故発生、緊急時の対応

10. 事業者の義務

11. 契約の終了について

12. 残置物引取人

13. 当施設のご利用の際にご留意いただく事項

１．事業者

法人名	社会福祉法人 小樽育成院
法人所在地	x000－0000 xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
法人種別	社会福祉法人
代表者氏名	理事長 xx xxx
電話・ＦＡＸ番号	電話 ： ０１３４-２８-２５００ FAX ： ０１３４-２６-２４７６
設立年月日	昭和 27 年 5 月 23 日

２．事業所の概要と説明

施設の種類	指定介護老人福祉施設 平成 12 年 4 月 1 日指定 北海道第 0172000044 号
施設の目的	介護保険法令、老人福祉法令に従い、ご契約者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援することを目的として、日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を ご利用いただき施設介護サービスを提供します。
施設の名称	やすらぎ荘
管理者職氏名	施設長 xx xx
施設の所在地	x000-0000 xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
電話・FAX 番号	電話 ： ０１３４-２８-２５００ FAX ： ０１３４-２６-２４７６
施設の運営方針	「基本的人権の確保と擁護」 私たちは、介護老人福祉施設として次の理念を掲げてサービス提供いたします。 １． 利用者の自立した生活を支援するためのサービスを提供します。 ２． 利用者の生活と生き方を尊重したサービスを提供します。 ３． 利用者中心のサービスを提供します。
開設年月日	昭和４５年６月１日
入所定員	１００人

３．施設の概要

（１）施設

建 物	構 造	鉄筋コンクリート造陸屋根地下 1 階付 3 階建 鉄筋コンクリート造ルーフィング葺地下 1 階付平屋建
	延べ面積	7,358．76 ㎡
敷地面積		14,653．51 ㎡
併設事業所		種 類	定 員
		短期入所生活介護	１５名
		地域包括支援センター

（２）居室・設備の概要

居室・設備の種類	室	数		備	考
入所者用個室	１００室		ユニット型個室
短期入所用個室	１５室		ユニット型個室
合	計	１１５室	個室内にはトイレ、ベッド、洗面台、電話 が設置してあります。
医務室	１室
浴 室	８室		個人浴槽 中間浴槽機械浴槽	７槽 ２槽 １槽

※ 当施設は「ユニット型個室」によるサービス提供を行っております。

☆居室に関する特記事項 ： 各居室内にトイレ、ベッド、洗面台、電話が設置されております。

（３）ユニットの名称・定員（合計 10 ユニット）

階	ユニット名称	定員	ユニット名称	定員
１階	なんまら家	８名	はっちゃき亭	９名
２階	したっけ亭	１０名	けっぱれ家	１１名
	だぼら庵	１１名	ぬくまる亭	１０名
３階	なんもだ亭	１０名	ばんきり亭	１１名
	だはん亭	１０名	めんこい亭	１０名

（４）主な職員の配置状況

職 種	配置人員 （常勤換算）	指定基準
１．施設長（管理者）	１名	１名
２．介護支援専門員	２．４名	１名
３．生活相談員	２名	１名
４．看護職員	５名	３名
５．介護職員	５３．７名	３１名
看護・介護職員小計	５８．７名	３４名
６．機能訓練指導員	１名	１名
７．管理栄養士	１名	１名
８．医師	嘱託 ２名	必要数

※職員の配置については、指定基準を遵守しております。

※短期入所と一体のサービス提供をしておりますので、職員配置数は合計で表示しています。

※看護職員は指定基準より、1 名以上多い配置となっております。

※ユニット毎に常勤のユニットリーダーを配置しております。

４．職員の勤務体制

職 種	勤務体制
１．医師（嘱託医） 内科 整形外科	毎週 月・木曜日 １３：００ ～ １４：３０ 隔週 水曜日 １３：３０ ～ １５：００
２．介護職員	1 日あたりの配置数 A ７：００ ～ １６：００ ・・・・・・ １０名 B ８：００ ～ １４：３０ ・・・・・・ ５名 C １２：００ ～ ２１：００ ・・・・・・ １０名 D １３：３０ ～ ２０：００ ・・・・・・ ５名 E ２１：００ ～ ７：００ ・・・・・・ ５名
３．看護職員	1 日あたりの配置数 A ７：３０ ～ １６：３０ ・・・・・・ １名 B ８：３０ ～ １７：３０ ・・・・・・ １名 C ９：００ ～ １８：３０ ・・・・・・ １名
４．機能訓練指導員	８：３０ ～ １７：３０ ・・・・・・ １名

※介護職員の勤務時間はそれぞれのユニットの状況に合わせて時間を調整する場合があります。

※日中においては、ユニット毎に常時 1 人以上の介護職員を、夜間及び深夜時間帯においては 2 ユ

ニット毎に 1 人以上の介護職員を配置しております。

※夜間のご契約者の急変等の対応のために看護職員への連絡体制を確保しております。

５．サービスの内容

Ⅰ 介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 3 条参照）

種 類	x x
食 事	・管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。 ・管理栄養士が、ご契約者の状態や希望等を把握し、栄養ケア計画（経口摂取への移行、療養食の提供を具組む）を作成いたします。 ・ご契約者の身体の状況または病状のため、常食を提供することに無理がある場合には、医師の指示によって療養食を提供いたします。 （食事時間） 朝食 ８：００ ～ ９：００ 昼食 １２：００ ～ １３：００ 夕食 １８：００ ～ １９：００
入 浴	・入浴又は清拭を週 2 回以上行います。 ・寝たきりの状態でも機械浴槽を使用して入浴することがxxxx。
排 泄	・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した支援を行いま す。
機 能 訓 練	・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための機能訓練計画書を作成し、計画書の内容に基づきご本人、ご家族の希望により看護職員・介護職 員・生活相談員等と共同し、実施・評価いたします。
口 腔 衛 生	・歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助言及び指導の もと、介護職員が口腔ケアを行います。
健 康 x x	・嘱託医師や看護職員が、健康管理を行います。 ・看護職員が夜間等の不在時には、連絡体制を定めて、必要に応じて協力医療機関・嘱託医師との連携及び緊急の呼び出しに応じて対応出来る体制を確保しております。
その他自立支援	・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう支援します。

Ⅱ 介護保険の給付の対象とならないサービス（契約書第 4 条、第 6 条参照）

種 類	x x
食 費	食事の提供のうち、食材料費・調理費相当分がご契約者の負担となります。 ◇利用料金 ・・・ １日 １，４４５円
居 住 費	室料及び光熱水費相当がご契約者の負担となります。 ◇利用料金 ・・・ １日 ２，００６円
理 容 ・ 美 容	・理美容師の出張による理・美容サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけます。 ◇利用料金 ・・・ 施術者へ実費をお支払ください。
貴重品等管理	ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用頂けます。 ・お預かりするもの ： 預貯金通帳、印鑑、有価証券、年金証書 ・管理する金銭の形態 ： 金融機関に預け入れている預貯金 ・保管管理者 ： 施設長 ・金銭の出納方法 ： 手続きの概要は以下のとおりです。 ① 預金の預け入れ引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。 ② 保管管理者は上記届出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。 ③ 保管管理者は入出金の都度、入出金記録を作成し、定期的にその写しをご契約者へ交付します。 ◇利用料金 ・・・ 無料

レクリエーション ・ ク ラ ブ 活 動	・ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことがxxxx。 ・主なレクリエーション行事 ： 歌サークル、花サークル、茶話会等 ◇利用料金 ・・・ 無料（必要に応じて材料費をご負担いただきます。）
複 写 物 の交 付	・ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。複写物を必要とする場合は実費をご負担いただきます。 ◇利用料金 ・・・ 1 枚につき １０円
そ の 他	・ご契約者が居室において選択して使用する物品に係る電気料テレビ ・・・ １日 ： ２０円 冷蔵庫 ・・・ １日 ： ２５円 その他、電気容量の大きい電化製品は事前にご相談ください。 ・ご契約者が居室において使用する電話代 ・・・ 実費

※ おむつ代は介護保険の給付の対象となっておりますので、ご負担の必要はありません。

６．利用料金（契約書第 6 条参照）

お支払いただく利用料金は次のとおりです。

（１） 介護保険給付の対象となるサービス

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払ください。

ご契約者の要介護度と サービス利用料金（1 日あたり）	要介護度１ 6,520 円		要介護度２ 7,200 円		要介護度３ 7,930 円		要介護度４ 8,620 円		要介護度５ 9,290 円
1.個別機能訓練加算Ⅰ	120 円
2.看護体制加算（Ⅰ・Ⅱ）	120 円
3.夜勤職員配置加算	180 円
4.日常生活継続支援加算	460 円
5.小計	7,400	円	8,080	円	8,810	円	9,500	円	10,170	円
6.介護職員処遇改善加算	614	円	670	円	731	円	789	円	844	円
7.介護職員等特定処遇改善加算	200	円	218	円	237	円	266	円	275	円
8.合計額	8,214	円	8,888	円	9,779	円	10,545	円	11,289	円
9.うち介護保険の給付額	7,393	円	7,999	円	8,801	円	9,490	円	10,160	円
10.自己負担額 （8-9）	821	円	888	円	978	円	1,055	円	1,129	円

☆ 令和 3 年 4 月提供分から令和 3 年 9 月提供分までは、新型コロナウィルス感染症に対応するための特例的な評価として、上記の要介護度別のサービス料金に 0.1％を上乗せ致します。

☆ 措置入所者（平成 12 年 3 月 31 日以前入所）の方は表とは利用料金が別になります。

☆ 記載している自己負担額は10％の負担割合にて計算しております。介護保険証の負担割合が別の場合は、その負担割合に基づきご請求させていただきます。

☆ 介護職員処遇改善加算は加算項目を含めた単位数合計に 8.3％を乗じた単位数が加算となります。

☆ 介護職員等特定処遇改善加算は加算項目を含めた単位数合計に 2.7％を乗じた単位数が加算となります。

☆ 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算は利用日数等により上記記載の金額と端数が合わない場合があります。また、以下に記載のある加算項目を算定した場合はその合計に加算率を乗じた単位数が加算されます。

☆ 入所した日から 30 日以内の期間については初期加算として 1 日につき 300 円が自己負担額に加算されます。【介護保険適用時の自己負担額は 30 円】

30 日を超える病院等への入院後に再入所した場合も同様となります。

☆ 個別機能訓練指導加算、経口移行加算、経口維持加算については、算定を開始する前にご契約者又はご家族への説明をさせていただきます。

☆ 日常生活継続支援加算を算定しない場合、下記のサービス提供体制強化加算を算定する場合があります。その際には請求書の内訳にて記載をいたします。

なお、サービス提供体制強化加算を算定した場合は 1 日につき以下の料金となります。サービス提供強化加算Ⅱ ： 180 円 【介護保険適用時の自己負担額は 18 円】

※日常生活継続支援加算及びサービス提供加算はいずれも重複しての算定はいたしません。

科学的介護に関する取り組みについて

当施設ではご契約者の尊厳の保持、自立支援・重度化防止の推進、寝たきり防止等の観点から、令和3 年 4 月より厚生労働省のデータベースへご契約者の情報を提出し、フィードバックを受けることで科学的根拠に基づくケアを推進しております。その取り組みの実績により前項の料金表の 5 の小計額に加え、次の加算を算定する場合があります。

名称	内容	金額
科学的介護 推進体制加算Ⅰ	ご契約者の ADL（日常生活動作）値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況や心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省のデ ータベースへ提出した場合。	40 円/月
科学的介護 推進体制加算Ⅱ	上記の科学的介護推進体制加算Ⅰに関する基本的な情報に加え、疾病の状況や服薬情報等を厚生労働省のデータベースへ提 出した場合。	50 円/月
個別機能訓練加算Ⅱ	個別機能訓練加算Ⅰを算定している方で、その内容を厚生労働省のデータベースに提出した上、有効な実施のために活用した場 合。	20 円/月
自立支援促進加算	医師の関与の下、ご契約者の尊厳の保持、自立支援・重度化防止の推進、寝たきり防止等の観点から、リハビリテーション・機能訓練、介護等を行う取り組みを推進し定期的に全ての入所者に対する医学的評価と、それに基づくリハビリテーションや日々の過ごし方についてアセスメントを実施し、適切なケアを実施するための計画を策定した上、厚生労働省のデータベースへ情報を提出しケア の向上が図られた場合。	300 円/月

○次の事項に該当する場合は、別に所定の料金をお支払いただきます。

①食事を経口摂取に移行するための栄養管理を実施した場合。

経口移行加算 ： 280 円（1 日につき） 【介護保険適用時の自己負担額は 28 円】

②著しい摂食障害がある方の経口摂取を維持するための栄養管理を実施した場合。

経口維持加算Ⅰ ： 4,000 円（1 月につき） 【介護保険適用時の自己負担額は 400 円】

③経口維持加算Ⅰを算定しているご利用者の経口維持に係る会議に医師等が出席した場合。経口維持加算Ⅱ ： 1,000 円（1 月につき） 【介護保険適用時の自己負担額は 100 円】

④看取り介護（8 項「看取りに関して」を参照）を希望され、当施設・在宅（病院を含む。）でお亡くなりになった場合。

お亡くなりになられた日 ： 12,800 円 【介護保険適用時の自己負担額は 1,280 円】お亡くなりになられた日以前 2 日又は 3 日 ： 1 日につき 6,800 円

【介護保険適用時の自己負担額は 680 円】お亡くなりになられた日以前 4 日～30 日 ： 1 日につき 1,440 円

【介護保険適用時の自己負担額は 144 円】お亡くなりになられた日以前 31 日～45 日 ： 1 日につき 720 円

【介護保険適用時の自己負担額は 72 円】

※看取り介護の費用はお亡くなりになられた月にまとめての請求となります。

ただし、退所した日の翌日からお亡くなりになられた日までの間は請求されません。

⑤医師の指示により、療養食を提供した場合。

療養食加算 ： 60 円（1 回につき） 【介護保険適用時の自己負担額 6 円】

※上記自己負担額はご請求時に処遇改善加算分の 8.3％および特定処遇改善加算分の 2.7％が加算されます。

☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻しされます。（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

＜外泊の場合＞

ご契約者が、6 日以内の入院、外泊をされた場合にお支払いいただく 1 日あたりの利用料金は、下記のとおりです。

１．サービス利用料金	2,460 円
２．うち介護保険から給付される額	2,214 円
３．自己負担額（１－２）	246 円

※ 上記負担額に「居住費」の負担額が加算されます。

○外泊・入院等の場合の額

	居住費	利用料金
１ヶ月内において、連続、通算して６日以内の外泊の場合 （施設にいない日）	負担限度額	246 円／日
上記を超える日（外泊居住費）	2,006 円／日※	―

※7 日以上の外泊の場合の居住費は「介護保険負担限度額認定証」の負担限度額の適用を受けませんのでご注意ください。ただし、第 1 段階の方は法人による減免によりご負担はございません。

＜退所等における相談援助＞

退所にあたり、ご契約者及びご家族に相談援助を行い、かつ市町 村及び関連事業所に必要な情報提供を行った場合。	４００円 （１回限り）
退所前後において、訪問の上、相談援助を行った場合。	４６０円 （１回につき）
退所前において、関連事業所に対し、退所のために必要とされる情 報提供とサービス調整を行った場合。	５００円 （１回限り）

（２）介護保険の給付対象とならないサービス

食費・居住費について、市町村から「介護保険負担限度額認定」の交付を受けた方は、認定証に記載された負担限度額が利用者負担額となります。

	利用者負担額（日額）
負担限度額認定段階	食費	居住費
第 1 段階	３００円／日	８２０円／日
第 2 段階	３９０円／日	８２０円／日
第 3 段階①	６５０円／日	１，３１０円／日
第 3 段階②	１，３６０円／日	１，３１０円／日

（３）その他

ご契約者が、契約終了後も居室を受け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金。

ご利用者の要介護度	要介護度１	要介護度２	要介護度３	要介護度４	要介護度５
料 金	9,350 円	10,020 円	10,750 円	11,420 円	12,090 円

当施設は社会福祉法人による減免制度を実施しておりますので、生活困窮等でお困りの方はご相談ください。

（４）利用料の支払いの方法（契約書第 6 条参照）

利用料は、1 ヶ月ごとに計算し、ご請求いたしますので、毎月 20 日までに以下のいずれかの方法でお支払ください。

ア． 窓口での現金支払

※月～土（祝日、年末年始を除く）の 9:00～15:00 の間に、窓口にご持参ください。イ．下記指定口座への振込み

銀 行 名

口座名義

北洋銀行

小樽中央支店 普通預金 ３６３１２８５

社会福祉法人小樽育成院 特別養護老人ホームやすらぎ莊

施設長 xx xx

ウ． 郵便局口座からの引き落とし

※引き落し日は毎月 20 日（土日、祝日の場合は翌日）、再引き落しは毎月月末

※郵便口座からの引き落しを希望される方は、事前に申込が必要となります。

７．苦情申立・利用者等の意見を把握する体制・第三者による評価の実施状況等

（１）苦情申立先

種	類	x x
やすらぎ荘苦情相談窓口	・ ・ ・	窓口担当者職氏名 ： 生活相談係長 xx xx 受 付 期 間 ： 月～土曜日 ８：４５ ～ １７：４５担当者が不在の場合は他の職員も受付します。
苦情・相談委員による受付	・外部委員：xx xxx（札幌地方裁判所調停委員、社会福祉士） ・電話番号：０１３４-２４-４７３１（xx法律事務所）
	・外部委員：xx xx（社会福祉法人後志報恩会 理事長） ・電話番号：０１３４-５１-５２１７ （社会福祉法人後志報恩会）
	・外部委員：xx xx（小樽消費者協会 理事） ・電話番号：０１３４-３１-３６８２ （小樽消費者協会）
小樽市役所 福祉保険部介護保険課	・ ・ ・	所 在 地電話番号 受付期間	： ： ：	小樽市花園 2 丁目 12 番 1 号 ０１３４－３２－４１１１（代表） ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く）
国民健康保険団体連合会介護サービス苦情相談窓口	・ ・ ・ ・	所 在 地電話番号 ＦＡＸ 受付期間	： ： ： ：	札幌市中央区南 2 条西 14 丁目 ０１１-２３１-５１７５（直通） ０１１-２３３-２１７８ ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く）
北海道福祉サービス運営適正化委員会	・ ・ ・ ・	所 在 地電話番号 ＦＡＸ 受付期間	： ： ： ：	札幌市中央区北 2 条西 7 丁目 1 かでる 2･7 ０１１-２０４-６３１０（代表） ０１１-２０４-６３１１ ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く）

※苦情として受け付けた場合は、苦情の主旨に沿って事実確認し、改善への努力を行います。また、苦情への対応の経過及び結果について、直接苦情申し出者に説明するとともに、苦情に対し迅速かつ適切に対応するために受付日、内容等の記録を行います。

（２）利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等

意見箱等利用者等の意見を把握する取組の状況	１．あり	取組内容	各階エレベーター前に「相談・要望・苦情」 に関するシートと受付箱を設置しております。
	結果の開示	あり	1 階医務室側エレベーター前にて公表。
	２．なし
第三者による評価の実施状況	１．あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示		１．あり ２．なし
	２．なし

８．協力医療機関及び看取り対応

医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることがxxxx。（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、義務づけるものでもありません。）

医療機関の名称	xx病院	xxx歯科オフィス
所 在 地	小樽市稲穂 2 丁目 22 番 6 号	小樽市xx町 10 番 4 号
診 療 科	内科	歯科

＜看取りに関して＞

ご契約者が重篤な状態となり、「看取り」の介護が必要となった場合には、医師よりその状態をお知らせし、別に定める「看取りに関する指針」に基づいてご契約者、ご家族の希望により施設内で終末期を過ごすことがxxxx。

看護責任者職氏名 やすらぎ荘 業務課看護係長 xx xx

９．事故発生、緊急時の対応

種 類	x x
事故発生時の対応	施設サービスの提供時に介護上の事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある場合は、速やかに主治医及び関係市町村、ご家族等に 連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。
緊 急 時 の対 応	ご契約者の病状に急変が生じた場合、その他必要な場合には、速や かに主治医及びご家族等への連絡を行う等、必要な処置を講じます。
損 害 賠 償	事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者のおかれた心身の状況を斟酌して相当と認 められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
事故発生の防止	サービス提供にあたりリスクの把握に努め、改善を行います。 発生した事故については、状況、原因の究明を行い、改善等の再発防止策に努めます。

※事故発生時及び緊急時の対応については、発生の状況及び対応について記録いたします。

１０．事業者の義務（契約書第 8 条、第 9 条参照）

当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

① ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。

② ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

③ ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

④ ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者の請求に応じて閲覧又は複写物を交付します。

⑤ 原則として、ご契約者の自由を制限するような身体拘束は行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者の生命、身体を保護するため等の緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には事前にご契約者及びご家族へ十分な説明を行い、同意を得ると共に、その様態及び時間、その際のご契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録いたします。

⑥ 施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように別に「感染症・食中毒の予防及びまん延防止のための指針」を定め、それに基づいた対応を行います。

⑦ 事業者及びサービス従業者又は従業員は、安全な建物管理に努めるために別に「消防計画」を作成し、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、定期的に従事者に周知いたします。

⑧ 事業者及びサービス従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）個人情報の取り扱いについては別に定める「個人情報保護に対する基本方針及び個人情報に関する規程」に基づいた取扱いをいたします。

※ ご契約者の円滑な退所のための支援を行う際には、あらかじめ文書にてご契約者の同意を得ます。

１１．契約の終了について（契約書第 15 条参照）

当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていませんが、以下の事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。

① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合。

② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合。

③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者へのサービスの提供が不可能になった場合。

④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。

⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。）

⑥ 事業者から退所の申出を行った場合（詳細は以下をご参照ください。）

（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第 16 条・17 条参照）

契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることがxxxx。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出してください。

ただし、以下の場合には即時に契約を解約・解除し、施設を退所することがxxxx。

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。

② ご契約者が入院され、長期に亘り施設に戻れないとご家族等が判断した場合。

③ 事業者若しくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合。

④ 事業者若しくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

⑤ 事業者若しくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。

⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。

（２） 事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第 18 条参照）

以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所をしていただく場合があります。

① ご契約者（その家族、代理人等を含む）が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが６ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催促にもかかわらずこれが支払われない場合。

③ ご契約者（その家族、代理人等を含む）が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者若しくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

④ ご契約者の行動が他の利用者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、あるいは、ご契約者が重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合。

⑤ ご契約者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合若しくは入院した場合。

⑥ ご契約者が介護老人保健施設およびグループホームに入所した場合若しくは介護療養型医療施設に入院した場合。

※ご契約者が病院等に入院された場合の対応について（契約書第 20 条参照）

３ヶ月以内の退院が見込まれない場合

３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。

３ヶ月以内の入院の場合

契約を継続しており、３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。

ただし、所定の利用料金をご負担いただきます。

（３）円滑な退所のための援助（契約書第 19 条参照）

ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の支援をご契約者に対して速やかに行います。

(ア) 病院若しくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

(イ) 居宅介護支援事業所の紹介

(ウ) その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

１２．残置物引取人

身元引受人がいないことを理由に契約をお断りすることはありません。

ただし、身元引受人がいない場合には、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品（残置物）をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。

また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残置物引取人にご負担いただきます。

１３．当施設ご利用の際にご留意いただく事項

種 類	x x
持 ち 物	快適な日常生活を送る上で必要と思われるものは持ち込み可能ですが、以下のものは持ち込まないで下さい。 ○危険物、動物ほか腐敗物等、周囲に迷惑を及ぼす可能性のあるもの。
施 設 ・ 設 備使用上の注意	（１）居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。 （２）施設・設備を故意に壊したり、汚したりする場合は相当の代価をお支払いいただくか、自己負担により原状に復していただく場合があります。
宗教活動・政治 活動・営利活動	職員や他の利用者に対し、宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠慮下さ い。
面 会 及び注意事項	○面会時間 ８：００ ～ ２０：３０ ○上記以外の時間に来訪される場合は事前にご連絡ください。 ○来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。 ○インフルエンザ等の流行性の疾患に罹患されている方は症状の出ている期間の来訪はご遠慮ください。
外 出 ・ 外 泊	外出・外泊をされる場合は事前にお申し出下さい。
食 事	食事が不要な場合は、事前にお申し出下さい。
喫 煙	施設内は全面禁煙となっておりますのでご理解とご協力をお願い致します。

そ の 他 ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取らせていただく場合がございます。ただし、その場合、ご契約者のプライバシー等の 保護について十分な配慮を行います。

特別養護老人ホームやすらぎ荘入所契約書

（指定介護老人福祉施設）

指定介護老人福祉施設の利用を希望する者（以下「契約者」という。）と社会福祉法人小樽育成院（以下「事業者」という。）は、やすらぎ荘介護老人福祉施設（以下「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

◇◆目次◆◇

第xx 総則 第 1 条（契約の目的） 第 2 条（施設サービス計画の決定・変更） 第 3 条（介護保険給付対象サービス） 第 4 条（介護保険給付対象外のサービス） 第 5 条（運営規定の遵守） 第二章 サービスの利用と料金の支払い 第 6 条（サービス利用料金の支払い） 第 7 条（利用料金の変更） 第三章 事業者の義務等 第 8 条（事業者及びサービス従事者の義務）第 9 条（守秘義務等） 第四章 契約者の義務 第 10 条（契約者の施設利用上の注意義務等） 第 11 条（契約者の禁止行為） 第五章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 12 条（損害賠償責任） 第 13 条（損害賠償がなされない場合） 第 14 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能） 第六章 契約の終了 第 15 条（契約の終了事由） 第 16 条（契約者からの中途解約等） 第 17 条（契約者からの契約解除） 第 18 条（事業者からの契約解除） 第 19 条（契約の終了に伴う援助） 第 20 条（契約者の入院に係る取り扱い） 第 21 条（居室の明け渡し－精算－）第 22 条（残置物の引取等） 第 23 条（一時外出・外泊） 第七章 その他 第 24 条（苦情処理）第 25 条（協議事項）

第xx 総則

第 1 条（契約の目的）

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める介護福祉施設サービスを提供します。

2 事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む）（以下「施設サービス計画」という。）は、別紙『（サービス利用書）』に定めるとおりとします。

3 契約者は、第 13 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第 2 条（施設サービス計画の決定・変更）

事業者は、介護支援専門員に第 1 条第 2 項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

2 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

3 事業者は、６か月（※要介護認定有効期間）に１回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

4 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第 3 条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、契約者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

第 4 条（介護保険給付対象外のサービス）

事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 契約者が選定する特別な食事の提供

二 契約者に対する理美容サービス

三 別に定めるところに従って行う契約者からの貴重品等の管理

四 事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事

2 前項の他、事業者は、日常生活上、必要となるサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

3 前 2 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

4 事業者は第１項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第 5 条（運営規程の遵守）

事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとする。

2 事業者は、運営規程を遵守するものとします。

第二章 サービスの利用と料金の支払い

第 6 条（サービス利用料金の支払い）

契約者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：介護保険負担割合証に記載の利用者負担の割合）、食費及び居住費を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）

2 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

3 前項の他、契約者は重要事項説明書に定める「食費および居住費」と契約者の日常生活上必要となる「諸費用実費等（おむつ代を除く）」を事業者に支払うものとします。

4 前 3 項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを請求書到着月２０日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

5 １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第 7 条（利用料金の変更）

前条第 1 項に定めるサービス利用料金及び前条第 3 項に定める食費および居住費について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

2 前条第 2 項及び第 3 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 2 か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第三章 事業者の義務等

第 8 条（事業者及びサービス従事者の義務）

事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

2 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

3 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、契約者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

4 事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

5 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

6 事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

第 9 条（守秘義務等）

事業者、サービス従事者又は従業員は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

2 事業者は、個人情報の取り扱いについて、「個人情報保護に対する基本方針」「個人情報に関する規程」を定め、遵守いたします。

3 事業者は、第 19 条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者の同意を得るものとします。

第四章 契約者の義務

第 10 条（契約者の施設利用上の注意義務等）

契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

2 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

3 契約者は、ホームの施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

4 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第 11 条（契約者の禁止行為）

契約者は、ホーム内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。一 決められた場所以外での喫煙

二 サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などを行うこと

三 入所規則その他において事業者が定めたもの以外の物の持ち込み

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）

第 12 条（損害賠償責任）

事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 9 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第 13 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 契約者（その家族、代理人等も含む）が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 契約者（その家族、代理人等も含む）が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 14 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

2 前項の場合に、事業者は契約者に対して、すでに実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、1 か月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第 6 条第 5 項の規定を準用します。

第六章 契約の終了

第 15 条（契約の終了事由）

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 契約者が死亡した場合

二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合五 ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合 六 第 16 条から第 18 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第 16 条（契約者からの中途解約等）

契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

2 契約者は、第 7 条第 3 項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

3 契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

4 第 6 条第 5 項の規定は、本条に準用されます。

第 17 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

二 事業者もしくはサービス従事者が第 9 条に定める守秘義務に違反した場合

三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第 18 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 契約者による、第 6 条第 1 項から第 3 項に定めるサービス利用料金の支払いが６か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

四 契約者の行動が他の利用者やサービス従業者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、又は、契約者の重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合。

五 契約者が連続して 3 か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

六 契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

第 19 条（契約の終了に伴う援助）

本契約が終了し、契約者がホームを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。

一 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介二 居宅介護支援事業者の紹介

三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

第 20 条（契約者の入院に係る取り扱い）

契約者が病院又は診療所に入院した場合、3 か月以内に退院すれば、退院後も再びホームに入所できるものとします。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

2 入院期間中、居室を確保する場合は、入院期間中も引き続き当該居室の居住費を事業者に支払うものとします。

3 契約者が 3 か月を超えて入院が見込まれる場合に、事業者が契約を解除した場合であっても、

3 か月以内に退院されたときには、事業者は再びホームに入所できるよう努めます。

4 契約者が病院又は診療所に入院したときは、入院した翌日から当該月 6 日間（当該入院が月をまたがる場合には最大で 12 日間）を限度に、別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担額）を事業者に支払うものとします。

第 21 条（居室の明け渡し－精算－）

契約者は、第 15 条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 10 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

2 契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を事業者に対し支払うものとします。

3 契約者は、第 19 条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。但し、事業者が援助を完了した時には、契約者は直ちに居室を明け渡し、かつ、前項の所定の利用料金を直ちに支払う義務を負うことになります。なお、この場合には、実際の退所までの間に介護保険給付のあったときには、この給付金額を控除した残額を契約者に負担していただきます。

４ 第 1 項の場合に、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第 6 条第５項を準用します。

第 22 条（残置物の引取等）

契約者は、本契約が終了した後、契約者の残置物（高価品を除く）がある場合に備えて、その残置物の引き取り人（以下「残置物引取人」という。）を定めることができます。

2 前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は残置物引取人にその旨連絡するものとします。

3 契約者又は残置物引取人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。

但し、契約者又は残置物引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。

4 事業者は、前項但書の場合を除いて、契約者又は残置物引取人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は残置物引取人に引き渡すものとします。

但し、その引き渡しに係る費用は契約者又は残置物引取人の負担とします。

5 事業者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。

第 23 条（一時外出・外泊）

外出・外泊をされる場合は、事前に届け出て下さい。（但し、緊急やむを得ない事情を除く）また、緊急連絡先などを知らせておいて下さい。

2 前項に定める外泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）及び居住費を事業者に支払うものとします。

第七章 その他

第 24 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第 25 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者もしくは代理人と誠意をもって協議するものとします。

個人情報の使用に係る同意書

（情報収集・開示・提供同意書）

社会福祉法人 小樽育成院

理事長 xx xxx x

私は、社会福祉法人小樽育成院 特別養護老人ホームやすらぎ荘が提供するサービスを受けるにあたり、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、収集することに同意します。

記

１ 利用期間

福祉サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２ 利用目的

(ア) 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため

(イ) 契約者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報収集のため。

(ウ) 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため。

(エ) 契約者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合。

(オ) 契約者の利用する施設・事業所内のカンファレンスのため。 (カ) 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議。

(キ) 介護報酬請求その他請求に関すること。

(ク) その他サービス提供で必要な場合。

(ケ) 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合。

３ 使用条件

（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外に利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。

（２） 個人情報を利用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する

私は、本書面に基づいて、事業者から下記の事項について説明を受け、介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意いたしました。

説 明 事 項	同意する		同意しない
	契約者	ご家族(代理人)	契約者	ご家族(代理人)
１．重要事項説明書
２．入所契約書

説 明 事 項	同意する		同意しない
	契約者	ご家族(代理人)	契約者	ご家族(代理人)
３．個人情報の使用に係る同意書 （情報収集・開示・提供同意書）

この契約の成立を証するために、この契約書２通を作成し、契約者及び事業者が記名押印の上、各自その 1 通を保持するものとします。

令和 年 月 日

x 約 者

住 所

氏 名 印

ご家族 ・ 身元引受人 ・ 上記代理人等 ・ 残置物引受人住 所

氏 名 印

（契約者との関係 ）

事 業 者

住 所 小樽市オタモイ 1 丁目 20 番 18 号事業者 名 社会福祉法人小樽育成院

代表者氏名 理事長 xx xxx 印

印

印

印