Contract

事前合意プロトコル合意書

東京蒲田病院と（保険薬局名称）                      は、院外処方箋における疑義照会の運用について、下記のとおり合意した。なお、保険薬局の運用においては、患者が不利益を被らないように十分説明し、同意を得てから行うものとする。

記

①院外処方箋に係る個別の処方医への同意確認を不要とする項目について

「院外処方箋における事前合意プロトコル」（別紙）にあげる「合意に基づき疑義照会等することなく処方変更を可能とする事例」については、包括的に薬剤師法第 ２３条第 ２ 項に規定する医師の同意が得られたものとして、個別の処方医への同意の確認を不要とする。

②運用開始について

合意書の締結日より運用を開始とする。

③合意内容の変更について

合意内容の変更については、随時行い、最新の事前合意プロトコルは、東京蒲田病院ホームページ等を確認する。その際、事前合意プロトコルの変更時に新たな合意書の締結は行わず、両者から特段の意思表示がない限り、本合意書をもって了承されたものとして取り扱う。

④合意解除について

合意解除については、必要時に協議を行うこととする。

以上

施設住所・名称・代表者名

２０   年   月   日

住所：x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0

名称：医療法人社団 森と海 東京 東京蒲田病院

代表者：院長 xx x 印

２０   年   月   日住所：〒

名称：

代表者： 印