東京都千代⽥区富⼠⾒2-2-12 伊藤ビル3F 03-6272-4022

【同意書】

私は施術を受けるにあたり、以下の内容を⼗分に理解した上、これに同意いたします。

１.現在診察を受けている主治医の許可を得ています。

２.体調の優れない時は施術を受けません。

３.施術中、少しでも体調の変化に気づいた場合は、直ちに施術者に申し出ます。

４.施術は安産を保証するものでないことを理解しています。

５.常に⾃⼰責任と管理のもと、⺟⼦の健康状態に留意し施術を受けます。

私は上記事項に同意し、施術中または施術後に何らかの変調をきたしたとしても貴院及び施術所に責任追及しないことを同意します。

令和 年 ⽉ ⽇

ご本⼈署名                 

住所                    

電話番号                  

かかりつけの産院                             電話番号              

出産予定⽇                 

緊急連絡先

① ⽒名 ：続柄

電話番号

② ⽒名 ：続柄

電話番号

Lifeblood 鍼灸マッサージ院

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