Contract

医 療 法 人

x x 会

野 x x 形 外 科 歯 科 内 科

重 要 事 項 説 明 書

利用契約書

個人情報使用同意書

医療法人 xx会

重要事項説明書

１ 事業の目的及び運営方針

一、目的

医療法人xx会が開設する居宅サービスに該当する医療法人xx会 xx整形外科歯科内科

（以下「事業所」という）が行う指定通所リハビリテーション及び指定介護予防通所リハビリテーション（以下「事業」という）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の従業者が、要介護又は要支援状態にある利用者に対し、適正な通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション（ 以下「通所リハビリテーション」という。） を提供することを目的とする。

二、基本方針

当該事業所は、要介護状態及び要支援状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう、音楽療法、理学療法、作業療法、その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能に維持回復を図るものである。

２ 事業所の概要

事業所名	医療法人xx会 xx整形外科歯科内科
所在地	xxxxxxxxxxxx0－0－0
事業者指定番号	１４１５００２７１２号
管理者・連絡先	管理者 xx x 電話 ０４４-３６６－１５８１
通常の事業の実施地域	xx市xx区全域・xx市幸区の一部（xx本町、xx、xx町、河原町、xx町、戸手、神明町、都町、南幸町、xx町、幸町、xx町、柳町、大宮町、紺屋町）・横浜市xx区の一部（xx中央、潮田町、xxx、xxx、xxx町、xx町、xx町、向xx、朝日町、大東町、平安町、xx町、汐入町、仲通、浜町、市場下町、市場西xx、xxxxx、市場上町、xxxx町、市場富士見町） 上記外の地域の利用は管理者代行と相談調整の上、決定する。 また、通常の事業の実施地域を越えて行う通所リハビリテーション等に要した交通費は、徴収しません。
定員	通所リハビリテーションと介護予防通所リハビリテーションをあわせて ７３名（単位１ ３３名 単位２ ４０名）
併設サービス	指定介護（予防）訪問リハビリテーション

３ 事業所の職員体制等

職種	職務の内容	員数
管理者	管理者は事業所の従業者の管理及び業務の管理をxx的に行い、また、当該事業所の従業者に法令等を遵守させるために必要な命令を行い、通所リハビリテ ーション計画の作成を行う。	1 名（常勤兼務 1 名）
医師	利用者に対する医学的な管理指導等を行う。	3 名（常勤兼務 3 名）
看護職員	利用者のバイタルチェック、薬剤管理、 主治医の指示に基づく医療処置等の看護業務を行う。	3 名（常勤兼務 2 名、非常勤兼務 1 名）
介護職員	利用者の送迎や介護等の指定通所リハビリテーション等の業務に当たる。	21 名（常勤兼務 9 名、非常勤兼務 12 名）
理学療法士	医師の指示に基づく理学療法、身体機能評価などのリハビリ等の業務を行う。	7 名（常勤兼務 6 名、非常勤兼務 1 名）
作業療法士	医師の指示に基づく作業療法、身体機能評価などのリハビリ等の業務を行う。	3 名（常勤兼務 1 名、非常勤兼務 2 名）

４ 営業日及び営業時間

営業日・サービス提供日：月曜日から土曜日とし、祝日は営業しません。営業時間：午前８時００分から午後５時３０分

サービス提供時間：午前１０時００分から午後４時００分

（注）年末年始（12/29～１/3）は「祝祭日」の扱いとなります。

５ 通所リハビリテーション等の内容

一．送迎

二．バイタルチェック

三．日常生活上の世話及び支援四．入浴

五．食事の提供六．機能訓練

七．リハビリテーション

６ 利用料その他の費用の額

（介護予防）通所リハビリテーション等を提供した場合の利用料の額は厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該（介護予防）通所リハビリテーション等が法定代理受領サービスであるときは、その１割、２割又は３割の額とする。

詳細は別途「（介護予防）通所リハビリテーション説明書」のとおりとする。

７ 非常災害対策

事業所は、防火管理についての責任者を定め、非常災害に関する防災計画を作成し、非常災害に備えるため、定期的に避難・救出等訓練を行う。

８ 虐待防止のための事項

事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次に掲げる措置を講じる。

一．事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxを図ること。

二．事業所における虐待の防止のための指針を整備すること。

三．事業所において、従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。四．前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。

９ 事故発生時の対応

一．事業所は、利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。

二．事業所は、前項の事故及び事故に際してとった処置について記録する。

三．事業所は、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。

１０ 緊急時等の対応

一．事業所の職員は､利用者に対するサービスの提供中に、利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときには、速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者代行に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講ずる。

二．事業所は、利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。

医療機関等	医療機関名・主治医 連 絡 先
緊急連絡先	氏 名・続柄 連 絡 先

三．利用者に対するサービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。

１１ 苦情に対する対応方針及び苦情相談体制

一．事業所は、自らが提供したサービスに係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応する。二．事業所は、自らが提供したサービスに関し、介護保険法の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応

じ、及び利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って行う。

○サービスに関する相談や苦情については、次の窓口にご連絡願います。

法人お客様相談窓口 電話番号 ０４４－３６６－６２００相談員（責任者） xx xx 対応時間 平日８：００～１７：００

○公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。

xx市介護保険課	電話番号 ０４４-２００-２６７８
xx区高齢・障害課	電話番号 ０４４-２０１-３２８２
幸区高齢・障害課	電話番号 ０４４-５５６-６６８９
横浜市xx区高齢・障害支援課	電話番号 ０４５-５１０-１７７０
神奈川県国民健康保険団体連合会（国保連）	所在地 xxxxxxx00-0電話番号 ０４５-３２９-３４４７ ０５７０-０２２１１０ ≪苦情専用≫受付時間 ８時３０分～１７時１５分 （土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）

１２ 秘密保持

一．従業者は業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持する。

二．従業者であった者に業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。

１３ 従業者の研修

事業所は、従業者の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、又、業務体制を整備する。

一．採用時研修 採用後３ヶ月以内二．継続研修 年１回以上

１４ 法人概要

名称・法人種別	医療法人xx会
代表者名	理事長 xx xx
本社所在地・電話	xxxxxxxx0-0-0 xx ０４４-３５５-１５６１
業務の概要	診療所（整形外科、歯科、内科）、居宅療養管理指導、地域包括支援センター、（予防）居宅介護支援、（予防）通所リハビリテーション、 （予防）訪問リハビリテーション、（予防）訪問看護、（予防）訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（予防）認知症対応型通所介護、（予防）認知症対応型共同生活介護、介護予防短時間通所サービス、（予防）小規模多機能型居宅介護、療養通所介護、通所介護、 サービス付高齢者向け住宅、保育園、訪問マッサージ

【 利用者同意確認欄 】

令和 年 月 日

重要事項について文書を交付し、説明しました。

事業者 所在地 xxxxxxxxxxxx0－0－0 xx者名 医療法人 xx会 xx整形外科歯科内科

説明者               印

重要事項について説明を受け、内容に同意し、交付を受けました。

利用者

住             所            

氏 名               印

家族、代理人又は立会人

住             所            

氏 名               印

（続柄：     ）

重要事項説明書 別紙

(介護予防)通所リハビリテーション説明書

１ サービスの内容

	曜 日	時	間	帯	x x（概 要）
1)	曜日	：	～	：
2)	曜日	：	～	：
3)	曜日	：	～	：
4)	曜日	：	～	：
5)	曜日	：	～	：

２ 利用者負担金

（１） 利用者の方から頂く負担金は、次表のとおりです。

（２） この金額は、次の３種類に分かれます。

① 介護報酬に係る利用者負担金（費用全体の１割又は２割又は３割）

② 「その他の費用」（全額、自己負担）

③ 通常のサービス提供の範囲を超える保険外の費用（全額、自己負担）

（３） 上記③「通常のサービス提供の範囲を超える保険外の費用」とは、（２）の①②で定められている内容以外のサービス提供を受けた場合又は制度上の支給限度額を超えてサービス提供を受けた場合にかかる費用です。（保険外のサービスを受ける場合は、居宅サービス計画を作成する際に、介護支援専門員等から説明の上、利用者の同意を得ることになります。おむつ等代替品の返却については応じます。）

（４） 利用者負担金のお支払い方法は、月１回、原則、金融機関の口座引落しにてお支払い頂きますようお願い致します。（金融機関の準備が整う迄の約３ヶ月間は現金でのお支払いになります。）

◆基本料金(通所リハビリテーションの場合)

介護報酬告示上の額

2 時間以上 3 時間未満

介護度	単位数	1 割負担	2 割負担	3 割負担
要介護 1	368	￥401	￥801	￥1,201
要介護 2	423	￥461	￥921	￥1,381
要介護 3	477	￥519	￥1,038	￥1,557
要介護 4	531	￥578	￥1,156	￥1,734
要介護 5	586	￥638	￥1,275	￥1,913

3 時間以上 4 時間未満

介護度	単位数	1 割負担	2 割負担	3 割負担
要介護 1	465	￥506	￥1,012	￥1,518
要介護 2	542	￥590	￥1,180	￥1,769
要介護 3	616	￥671	￥1,341	￥2,011
要介護 4	710	￥773	￥1,545	￥2,318
要介護 5	806	￥877	￥1,754	￥2,631

4 時間以上 5 時間未満

介護度	単位数	1 割負担	2 割負担	3 割負担
要介護 1	520	￥566	￥1,132	￥1,698
要介護 2	606	￥660	￥1,319	￥1,978
要介護 3	689	￥750	￥1,500	￥2,249
要介護 4	796	￥866	￥1,732	￥2,598
要介護 5	902	￥982	￥1,963	￥2,944

5 時間以上 6 時間未満

介護度	単位数	1 割負担	2 割負担	3 割負担
要介護 1	579	￥630	￥1,260	￥1,890
要介護 2	687	￥748	￥1,495	￥2,243
要介護 3	793	￥863	￥1,726	￥2,589
要介護 4	919	￥1,000	￥2,000	￥3,000
要介護 5	1,043	￥1,135	￥2,270	￥3,405

6 時間以上 7 時間未満

介護度	単位数	1 割負担	2 割負担	3 割負担
要介護 1	670	￥729	￥1,458	￥2,187
要介護 2	797	￥868	￥1,735	￥2,602
要介護 3	919	￥1,000	￥2,000	￥3,000
要介護 4	1,066	￥1,160	￥2,320	￥3,480
要介護 5	1,211	￥1,318	￥2,635	￥3,953

◆加算料金

介護報酬告示上の額

※上記の基本額・加算額は地域単価込みの金額になります。

※別途、介護職員処遇改善加算Ⅰが加算されます。（加算率 4.7 %）

※別途、介護職員特定処遇改善加算Ⅱが加算されます。（加算率 1.7 %）

※別途、介護職員等ベースアップ等支援加算が加算されます。（加算率 1.0％）

加算項目	単位数	1 割負担	2 割負担	3 割負担
通所リハ提供体制加算 1(3 時間以上 4 時間未満)	12	￥13	￥26	￥39
通所リハ提供体制加算 2(4 時間以上 4 時間未満)	16	￥18	￥35	￥53
通所リハ提供体制加算 3(5 時間以上 6 時間未満)	20	￥22	￥44	￥66
通所リハ提供体制加算 4(6 時間以上 7 時間未満)	24	￥27	￥53	￥79
入浴介助加算Ⅰ	40	￥44	￥87	￥131
通所リハマネジメント加算Ａ１１ （開始月から６月以内） （1 月に 1 回）	560	￥610	￥1,219	￥1,828
通所リハマネジメント加算Ａ１２ （開始月から６月超） （1 月に 1 回）	240	￥262	￥523	￥784
通所リハマネジメント加算Ａ２１ （開始月から６月以内） （1 月に 1 回）	593	￥646	￥1,291	￥1,936
通所リハマネジメント加算Ａ２２ （開始月から６月超） （1 月に 1 回）	273	￥297	￥594	￥891
通所リハマネジメント加算Ｂ１１ （開始月から６月以内） （1 月に 1 回）	830	￥903	￥1,806	￥2,709
通所リハマネジメント加算Ｂ１２ （開始月から６月超） （1 月に 1 回）	510	￥555	￥1,110	￥1,665
通所リハマネジメント加算Ｂ２１ （開始月から６月以内） （1 月に 1 回）	863	￥939	￥1,878	￥2,817
通所リハマネジメント加算Ｂ２２ （開始月から６月超） （1 月に 1 回）	543	￥591	￥1,182	￥1,773
短期集中個別リハ加算 （退院または退所日から３ヶ月間）	110	￥120	￥240	￥359
通所リハ科学的介護推進体制加算(1 月に 1 回)	40	￥44	￥87	￥131
送迎減算 (事業所が送迎を行わなかった場合)	-47 (片道)	-￥52	-￥103	-￥154
通所リハ重度療養管理加算	100	￥109	￥218	￥327

＋

保険外負担	その他費用 (実費)	サービス毎	一般食(おやつ代含)	￥590
			日常生活費用(飲み物代)	①￥40・②￥60
		その他 （選択）	おむつ代	￥210
			尿取りパット	￥50
			作業療法材料費	実費
		希望者のみ	複写費	1 枚￥5

※ムース食(おやつ代含)を昼食時対応することが可能です・・￥795 /日

※たんぱく調整食（おやつ代含）を昼食時に対応することが可能です・・￥1,020 /日

※おやつのみ(午後からの利用)の場合・・￥70 /日

※日常生活費用(飲み物代):①13 時～16 時帰り②10 時～16 時・10 時～14 時・10 時～15 時帰り

※当日欠席された方は、（おやつ代含む）昼食費相当の料金をキャンセル料として請求させて頂きます。

◆ご利用料金(介護予防通所リハビリテーションの場合)

介護度	単位数	1 割負担	2 割負担	3 割負担
要支援１(１ヶ月につき)	2,053	￥2,234	￥4,468	￥6,701
要支援２(１ヶ月につき)	3,999	￥4,351	￥8,702	￥13,053
予防通所リハ運動器機能向上加算	225	￥245	￥490	￥735

※上記の基本額は単位数単価込みの金額になります。

※別途、介護職員処遇改善加算Ⅰが加算されます。（加算率 4.7%）

※別途、介護職員特定処遇改善加算Ⅱが加算されます。（加算率 1.7 %）

※別途、介護職員等ベースアップ等支援加算が加算されます。（加算率 1.0％）

＋

保険外負担	その他費用 (実費)	サービス毎	一般食(おやつ代含)	￥590
			日常生活費用(飲み物代)	①￥40・②￥60
		その他 （選択）	おむつ代	￥210
			尿取りパット	￥50
			作業療法材料費	実費
		希望者のみ	複写費	1 枚￥5

※ムース食(おやつ代含)を昼食時対応することが可能です・・￥795 /日

※たんぱく調整食（おやつ代含）を昼食時に対応することが可能です・・￥1,020 /日

※おやつのみ(午後からの利用)の場合・・￥70 /日

※日常生活費用(飲み物代):①13 時～16 時帰り②10 時～16 時・10 時～14 時・10 時～15 時帰り

※当日欠席された方は、（おやつ代含む）昼食費相当の料金をキャンセル料として請求させて頂きます。

１か月の利用料金の目安

１日の料金 円 × １ヶ月の利用回数 日＝１ヶ月の利用料金 円

（サービス内容に応じ、別途、食事料金や加算料金などがかかる場合がます）

３ 送迎に関して

送迎時間につきましては可能な限りご指定のお時間に伺うよう致しますが、交通事情等により多少前後する可能性があることをご了承ください。

４ サービスの中止

(１) 利用者の都合で提供サービスをキャンセルする場合には、当日朝 8 時 30 分までにご連絡下さい。連絡先は、電話番号：０４４－３６６－１５８１ xx整形外科歯科内科通所リハビリテーションです。

(２) 当日欠席された方は、（おやつ代含む）昼食費相当の料金をキャンセル料として請求させて頂きます。

ご利用日の前営業日 17 時までに連絡を頂いた場合、キャンセル料はかかりません。

(３) 契約の終了の他、種々の利用により継続が困難な場合には、契約期間中であってもサービス提供を一時中止又は終了させていただきます。

再度利用ご希望の時は、お申し出下さい。

５ その他

サービス従事者に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させて頂きます。

現金や貴重品、携帯電話等の持ち込みはご遠慮頂きます。万が一、紛失・盗難があった場合責任は負い兼ねます。又は、食品(おやつ等)の持ち込み・持ち帰りもお断りしております。いかなるトラブル等起きた場合、一切責任は負い兼ねますのでご了承ください。

（介護予防）通所リハビリテーション利用契約書

医療法人 xx会 xx整形外科歯科内科

第 1 条（サービスの目的及び内容）

１ 医療法人xx会が開設する居宅サービスに該当する医療法人xx会 xx整形外科歯科内科

（以下「事業所」という）が行う指定通所リハビリテーション及び指定介護予防通所リハビリテーション（以下「事業」という）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の従業者が、要介護又は要支援状態にある利用者に対し、適正な通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション（ 以下「通所リハビリテーション」という。） を提供することを目的とする。

２ サービス内容の詳細は「重要事項説明書」に記載のとおりとします。

第 2 条（契約の有効期間）

１ この契約の有効期間は、介護保険被保険者証の〈認定の有効期間〉までとします。

２ 本契約の終了の日までに、利用者から事業者に対して契約終了の申し出がない場合、本契約終了の翌日から要介護認定等の有効期間が満了する日まで、自動的に更新されるものとします。

第 3 条（個別サービス計画等）

１ 事業者は、利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、「（介護予防）通所リハビリテーション計画書」を作成し、これに従って計画的にサービスを提供します。「（介護予防）通所リハビリテーション計画書」については、利用者に説明し、同意を得たうえで、その写しを交付します。

２ 事業者は利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望し、その変更が居宅サービス計画の範囲内で可能な場合には、速やかに「（介護予防）通所リハビリテーション計画」の変更等の対応を行います。

３ 事業者は、利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合には、速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。

第 4 条（身体的拘束等の禁止）

１ 事業者は、利用者を中心としたケアを提供し、利用者の尊厳を守るケアを提供致します。サービス提供に当たり身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。ただし、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむをえない場合は、この限りではありません。

２ 前項ただし書きの規定に基づきやむなく身体的拘束等の行為を行った場合には、事業者は、直ちに、その日時、態様、利用者の心身の状況、緊急やむをえなかった理由、当該行為が必要と判断した職員等及び当該行為を行った職員等の氏名その他必要な事項について、サービス提供記録書等に記録します。

第 5 条（サービス提供の記録等）

１ 事業者は、サービス提供をしたときは、あらかじめ定めた「介護記録」等の書面に、提供したサービス内容等の必要事項を記入するものとします。

２ 事業者は前項の「介護記録」等の書面を作成した後、完結の日から 5 年間これを保存し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は、費用負担（複写費 1 枚 5 円）によりその写しを交付します。

３ 事業者は利用者の利用日の状況について利用者の「連絡帳」に記録するものとし、利用者及びご家族と記録を共有するものとします。

第 6 条（利用者負担金及びその滞納）

１ サービスに対する利用者負担金は、別紙に記載するとおりとします。ただし、契約の有効期間中、介護保険法等の関係法令の改正により利用者負担金の改定が必要になった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合には、事業者は法令改正後速やかに利用者に対し改定の施行時期及び改定後の金額を通知し、本契約の継続について確認するものとします。

２ 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を 3 ヶ月分滞納した場合には、事業者は未納通達文書発送後 1 ヶ月の期間を定めてその支払いを催告し、期間満了までに支払いがないときに限り、文書により契約を解除することができるものとします。

３ 事業者は、前項の催告をした後、契約を解除するまでの間に、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。

第 7 条（利用者による解約等）

１ 利用者は、事業者が定められたサービスを提供しなかった場合、又この契約に違反した場合には、直ちにこの契約を解除することができます。

２ 利用者は居宅介護支援事業者と連携をとり、事業者に対し少なくとも 1 週間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。

３ 不慮の事故等でサービスを受けることができなくなった場合は、早急に管理者代行までご連絡ください。

第 8 条（事業者による解約）

事業者は利用者の著しい不信行為（施設内飲酒・暴力行為等）によりこの契約を継続することが困難となった場合には、その理由を記載した文書を交付することにより、この契約を解除することができます。この場合には、事業者は、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者にその旨を連絡します。

第 9 条（契約の終了）

次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。この場合には、事業者は、速やかに利用者に通知するものとします。

１ 第 2 条の規定により事前に更新の合意が成されないまま、契約の有効期間が満了した場合。

２ 第 7 条の規定により利用者から解約の意思表示がなされ、且つ予告期間が満了した場合。

３ 利用者が医療施設又は介護保険施設等に長期入院治療を必要とし、当施設でのサービス提供を受ける事が出来なくなった場合は一度契約を解除し、サービス提供が可能な状況になったら改めて再契約を行うものとする。

４ 要介護認定が受けられなかった場合、又は利用者の死亡等によりこの契約が目的とするサービスを提供できなくなった場合。

第 10 条（事故時の対応）

１ 事業者は、サービス提供に際して利用者の怪我や体調の急変があった場合には、家族又は緊急連絡先へ連絡するとともに、速やかに主治医や緊急時対応医療機関、居宅介護支援事業者への連絡及び適切な措置を迅速に行います。

２ 事業者は、サービス提供にあたって事業者の故意又は過失により、利用者の生命・身体・財産等に損害を与えた場合にはその損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらないときは、この限りではありません。

第 11 条（秘密保持）

１ 事業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後も第三者に漏らすことはありません。

２ 事業者は、「個人情報使用同意書」により利用者又はその家族の同意を得た場合には、居宅介護支援事業者との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることができるものとします。

第 12 条（苦情対策）

１ 利用者は、提供されたサービスに関して苦情がある場合には、事業者、介護支援専門員、担当の市区町村の窓口又は国民年金保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。

２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申し出又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。

３ 事業者は、利用者が苦情申し出等を行ったことを理由として何らの不利益な取り扱いは致しません。

第 13 条（サービス利用料金の支払い）

１ 利用者は介護度に応じてサービスを受け、「(介護予防)通所リハビリテーション説明書」に定める所定の利用料を事業者に支払うものとします。当該（介護予防）通所リハビリテーション等が法定代理受領サービスであるときは、１割負担、２割負担又は３割負担の額とします。

２ 介護保険給付対象外のサービスについては、利用者は、日常生活上必要となる諸費用実費

（「（介護予防）通所リハビリテーション説明書」に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金）を事業者に支払うものとします（おむつ等代替品による返却については応じます）。

３ 事業者は前３項に定めるサービス利用料金の当月の合計額を明示し、翌月 10 日すぎに利用者に知らせるものとします。

４ 前第 4 項により、事業者から明示された金額は、原則として指定の期日に指定の金融機関より自動引き落としされます（ただし、金融機関の準備が整う迄の約３ヶ月間は現金での収受にてお支払いいただきます）。

第 14 条（本契約に定めのない事項）

１ 本契約に定めていない事項について問題が生じた場合は、事業者は介護保険法、その他の諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意を持って協議するものとします。

２ 上記契約を証するため、本書２通を作成し、利用者と事業者が署名捺印し、１通ずつ保有するものとします。

（介護予防）通所リハビリテーション利用契約書について説明を受け、内容に同意し、交付を受けました。

令和 〈利用者〉	年	月 住所	日
		氏名			印
		電話		－	－

〈家族、委任者又は代理人（委任者、代理人を選任した場合等）〉

住所

氏名 印

（続柄：      ）

電話 － －

〈事業者〉 所在地 xxxxxxxxxxxx0－0－0

事業者名     医療法人 xx会 xx整形外科歯科内科      

代表者名 理事長 xx xx 印

個人情報の利用目的及び使用同意書

個人情報の取得に当たり、次の利用目的の範囲を遵守して使用いたします。

1. ホームページ、チラシ等における利用

（1）事業所がご利用者等に提供する、自宅評価を含む居宅サービス

（2）介護保険事務

（3）法人パンフレット、チラシ、ホームページ等の写真の掲載

（4）居宅サービスのご利用に関わる事業所の管理運営業務のうち、次の項目に該当するもの

①契約又は解約等の管理

②会計、経理

③居宅サービスに関する事故の報告又はご利用者に関する緊急時等の連絡

④居宅サービスの質の向上に向けた検討会議

2. 他の居宅サービス事業者等への情報提供のための利用

（1）サービス担当者会議等における居宅サービス提供事業者等との連携

①テレビ電話及び ICT 等の活用によるリハビリテーション会議等の開催

（2）主治医及び居宅サービス事業者に対する照会又は回答

（3）ご利用者の心身の状況に関する外部の専門職からの意見又は助言を求めるための利用

（4）ご利用者のご家族に対する心身の状況に関する説明

（5）介護保険事務のうち、次の項目に該当するもの

①保険事務の委託又は一部委託

②国民健康保険団体連合会に対するレセプトの提出、保険者等からの照会に対する回答

③損害賠償保険等に係る保険会社等に対する事故報告等

3. 個人情報の利用期間

個人情報の使用同意日から契約終了日及び契約終了日以降５年間（xx市条例の定めによる記録の保管期間）。

上記の利用目的の範囲における個人情報の使用の説明を受け、同意し、交付を受けました。

令和 年 月 日

利用者

住所

署名・記名捺印 印

家族、代理人又は立会人

住所

署名・記名捺印 印

利用者との関係