Contract

訪問介護 契約書

高知市介護保険指定事業所番号

３９７０１０５６４３ 訪問介護事業所ひととせ

訪問介護 契約書

           （以下、「利用者」といいます）と訪問介護事業所ひととせ

（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問介護サービスについて、各々対等の立場でその内容を確認し、次のとおり契約を行います。

1．この契約の目的と内容について

事業者は利用者に対して、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護サービスを提供します。利用者は事業者に、提供された訪問介護サービスに対する所定の利用料を支払います。

(1)利用者に提供する訪問介護サービスの内容

居宅サービス計画書に基づく訪問介護サービスを提供します。

(2) サービス及び利用料金等

厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該訪問介護事業所が法定代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。

※介護保険負担割合証に基づいた利用額の負担が必要です。

※ 負担割合が 1 割の場合

		利用料金は要介護区分によって変動致しません。	備 考
身体介護	20 分未満（緊急時、早朝、夜 間、深夜のみ）	1,630 円（利用者負担 163 円）	※早朝（午前 6～8 時）及び 夜間（午後 6～10 時）は、 25％を加算、深夜（午後 10 時～午前 6 時）は、50％を加算。 ※2 人体制派遣の場合（通院等のための乗車又は降車の介助を除く）は 200/100 で算定。
	20 分以上 30 分未満	2,440 円（利用者負担 244 円）
	30 分以上 1 時間未満	3,870 円（利用者負担 387 円）
	1 時間以上	5,670 円（利用者負担 567 円）
		上記金額に所要時間から計算して 30 分増すごとに 820 円（82 円）を加算
生活援助	20 分以上 45 分未満	1,790 円（利用者負担 179 円）
	45 分以上	2,220 円（利用者負担 220 円）
生活援助	20 分以上 45 分未満	650 円（利用者負担 65 円）	身体介護（20 分未満を除く。）に引き続き（混在し て）、生活援助を行った場合に算定
	45 分以上 70 分未満	1,300 円（利用者負担 130 円）
	70 分以上	1,950 円（利用者負担 195 円）

初回加算	新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が訪問又は訪問に同行 した場合に算定。	2,000 円/月 （利用者負担 200 円）
緊急時訪 問介護加算	利用者やその家族から要請を受けて、サービス提供責任者がケア マネージャーと連携を図り必要と認めたときに、居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を 24 時間以内に行った場合。	1,000 円/回 （利用者負担 100 円）
特定事業所加算 （Ⅱ）	訪問介護員等・サービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等を目的とした会議の定期的な開催 利用者情報の文書等による伝達、訪問介護員等からの報告(※)直接面接しながら文書を手交する方法のほか、FAX、メール等によることも可能 健康診断等の定期的な実施 緊急時等における対応方法の明示 訪問介護員等のうち介護福祉士の占める割合が30％以上、又は介護福祉士、実務者研修修了者、並びに介護職員基礎研修課程修了者及び1 級課程修了者の占める割合が50％以上、又は全てのサービス提供責任者が 3 年以上の実務経験を有する介護福祉士、又は 5 年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員 基礎研修課程修了者若しくは 1 級課程修了者	所定単位数の 10％を加算
生活機能向上連携加算（Ⅰ）	サービス提供責任者が、指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の助言に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画書を作成し、計画に基づく訪問介護を行っていること。	100 円/月（利用者負担 100 円）
	※ 初回の訪問介護を行った月以降 3 月の間に限り算定。
生活機能向上連携加算（Ⅱ）	指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、指定リハビリテーション等の一環として利用者の居宅を訪問する際にサービス提供責任者が同行する等により、当該医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士と利用者の身体の状況等の評価を共同して行い、かつ、生活機能向上を目的として訪問介護計画を作成した場合であって、当該医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士と連携し、計画に基づく訪問介護を行っていること。 ※生活機能向上連携加算(Ⅰ)を算定している場合は、算定しない。	200 円/月（利用者負担 200 円）
	※ 初回の訪問介護を行った月以降 3 月の間に限り算定。
介護職員処遇改善 加算 (Ⅰ)	所定単位数の 24.5％を加算
介護職員 処遇改善	所定単位数の 22.4％を加算

加算 (Ⅱ)
介護職員 処遇改善加算 (Ⅲ)	所定単位数の 18.2％を加算
介護職員処遇改善 加算 (Ⅳ)	所定単位数の 14.5％を加算
介護職員処遇改善加算 (Ⅴ)(1)～ (14)	現行の 3 加算の取得状況に基づく加算率
認知症専門ケア加算(Ⅰ)	認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の者が利用者の 50％以上認知症介護実践リーダー研修等修了者を認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の者が 20 人未満の場合は 1 以上、20 人以上の場合 は 1 に、当該対象者の数が 19 を超えて 10 又は端数を増すごとに 1 を加えて得た数以上配置 認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の者に対して、専門的な認知症ケアを実施した場合 当該事業所の従業員に対して、認知症ケアに関する留意事項のx x又は技術的指導に係る会議を定期的に開催	3 単位/日
認知症専門ケア加算(Ⅱ)	認知症専門ケア加算(Ⅰ)のイ・エの要件を満たすこと 認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者が利用者の 20％以上認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者に対して専門的な認知症ケアを実施した場合 認知症介護指導者研修修了者を 1 名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施 介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、 研修を実施又は実施を予定	4 単位/日
介護職員等ベースアップ等 支援加算	所定単位数の 2.4％を加算
口腔連携強化加算	事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合に置いて、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対 し、当該評価の結果を情報提供した場合に、1 月に 1 回に限り所定単位数を加算する。 事業所は利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、診療報酬の歯科点数表区分番号 C000 に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該従業者からの相談等に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めていること。	50 単位/回

※ 提供時間数は、実際のサービス提供時間ではなく、居宅サービス計画に定

める時間数によるものとします。

（3）交通費

通常の事業実施地域にお住まいの方は無料です。

通常の事業実施地域以外にお住いの方は、サービス従業者がお訪ねするための交通費の実費をいただきます。

提供時間帯名	早朝	昼間	夜間	深夜
時 間 帯	午前 6 時から 午前 8 時まで	午前 8 時から 午後 6 時まで	午後 6 時から 午後 10 時まで	午後 10 時から 午前 6 時まで

※サービス利用のキャンセルについては、原則として徴収致しませんができるだけ、前日までに(営業時間内)ご連絡ください。

(3)利用料、その他の費用の請求及び支払い方法について

利用料、その他の費用の請求	利用料、その他の費用はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額(1 ヶ月単位)により請求いたします。請求書は利用月の翌月x xまでにお渡しいたします。
利用料、その他の費用の支払い	請求月の末日(利用月の翌月末日)までに、下記のいずれかの方法によりお支払いください。 ・ 請求書記載の指定口座への振込み ・ 現金による事業所への直接支払い ・ 指定口座からの引落

2．この契約の期間について

この契約の契約期間は令和 年 月 日から始まり 1 年間とします。ただし、契

約終了の日の 7 日前までに、利用者が事業者に対して、契約終了を申し出ないかぎり、同様の契約内容にて更新契約するものとします。

3．契約内容の変更、契約の解約と自動終了について

この契約内容の変更、契約の解約と自動終了の条件については、xxのとおりです。

(1)契約内容の変更

①利用料等の変更

ア 事業者は、この契約に定める内容のうち、利用料等の変更(増額又は減額)を行おうとする場合には、重要事項説明書の一部を変更する文書を作成し、利用料等の変更の予定日から 1 ヶ月以上の期間をおいて、利用者に、その内容を通知するものとします。

イ 利用者が利用料等の変更を承諾する場合には、この契約の一部変更契約を事業者と締結します。

ウ 利用者は利用料等の変更を承諾しない場合には、その旨を事業者に文書で通知することで、この契約を解約することができます。

②利用サービス内容の変更

訪問介護計画の内容が、利用者の合意により変更され、事業者が提供するサービス内容または介護保険適用範囲が変更となる場合には、事業者は予めその内容を利用者に文書で説明し、承諾を得てこの契約の一部変更契約を締結するものとします。ただし、変更内容が利用者の費用負担の増減を伴わない場合には、利用者の承諾を得た上で、訪問介護の内容の変更合意書締結に代えることができます。

(2)契約の解約

①利用者から行う解約措置

ア 利用者は、契約期間中に、この契約を解約しようとする場合は、事業者に対して契約終了を希望する日の 7 日前までにその旨を申し出なければなりません。

ただし、利用者に病状の急変、緊急の入院などのやむを得ない事情がある場合には、契約終了を希望する日の 7 日前以内であっても、申し出により、この契約を解約することができます。

イ つぎの場合、利用者は事業者に通知することにより事前申出の期間を設けることなく、この契約を解約することができます。

(ア) 事業者が正当な理由なしにサービスの提供を行わない場合

(イ) 事業者が守秘義務に反した場合

(ウ) 事業者が利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

(エ) 事業者が破産した場合

(オ) その他事業者がこの契約に定めるサービス提供を正常に行い得ない状況に陥った場合

②事業者から行う解約措置

事業者は、事業規模の縮小、事業所の休廃止等、この契約に基づくサービスの提供が困難になるなどのやむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、この契約の解約を予定する日から 1 ヶ月以上の期間をおいて、利用者に解約理由を示した文書を通知することにより、この契約を解約することができます。

ただし、つぎの場合には、1 ヶ月以上の期間の事前申出の期間なしに、この契約を解約することができます。

ア 利用者がこの契約に定める利用料等の支払いを 2 ヶ月以上遅延し、文書による利用料等の支払い催告を行ったにもかかわらず、催告の日から 14 日以内にその支払いがなかった場合。

イ 利用者またはその家族などが事業者や従業者に対して、この契約を継続しがたいほどの不信行為を行った場合。

(3)契約の自動終了

ア 利用者が介護保険施設に入所した場合

イ 利用者の介護認定区分が自立と判定された場合ウ 利用者が死亡した場合

4．業者の責務について

(1)訪問介護計画の策定とそれにもとづくサービスの提供

①事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて「居宅サービス計画」に沿って「訪問介護計画」を作成し、その内容を予め文書により利用者またはその家族に説明します。また、利用者の状況や希望を踏まえて「訪問介護計画」を変更するときも同様の取扱いを行います。

②事業者は、訪問介護サービスを「訪問介護計画」に沿った内容で提供し、その内容を予め文書により利用者またはその家族に説明します。また、「訪問介護計画」が変更されたときも同様の取扱いを行います。

(2)サービス提供の記録

①事業者は、訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サ ービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。

②事業者は、サービス提供記録をつけることとし、サービス提供の完結の日から 5 年間保管します。

③利用者は、事業者に対して保管されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

（3）秘密保持及び個人情報の保護

①事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は契約終了後も継続します。

②事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、当該家族の個人情報を用いません。

③事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報及び伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

（4）賠償責任

事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産等を傷つけた場合には、その責任の範囲において、利用者に対してその損害を賠償します。

（5）緊急時の対応

事業者は、現に訪問介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治の医師等及び重要事項説明書記載の緊急連絡先に 連絡を取り、救急治療あるいは救急入院などに必要な措置を講じます。

（6）連携

①事業者は、訪問介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者および保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

②事業者は、この契約に基づく「訪問介護計画」の写しを利用者の同意を得た上で、居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

③事業者は、この契約の内容が変更された場合または本契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

5.利用者及び家族等の禁止行為について

利用者及びその家族等は、ホームヘルパーに対する次の行為は許されません。

(1) セクシュアルハラスメント、飲酒の強要、暴力行為、その他迷惑行為

(2)身体及び財物の損傷、又は損壊すること

6．契約内容の履行と契約外事項の取扱いについて

(1)利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

(2)この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

7．合意裁判管轄について

この契約について、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを、利用者および事業者は予め合意します。

以上の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が記名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和 年 月 日

事業者

事業者名	株式会社ライフテラス
住 所	xxxxxx 000－00
代表者名	xx xx	x

事業所名 訪問介護事業所ひととせ高知市指定事業者番号 ３９７０１０５６４３

事業所所在地 xxxxxxx 0 xx 00-00-0

xxxxxxxx 0 xx 000 x

説明者氏名 xx xx x

利用者(契約者)住 所

氏 名 印

代理人 住 所

氏 名 印