Contract

モデル重要事項説明書　（訪問看護用）　

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成25年大阪市条例第26号）」の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１　指定訪問看護サービスを提供する事業者について

事業者名称	（法人格及び法人の名称）
代表者氏名	（代表者の役職名及び氏名）
本社所在地（連絡先及び電話番号等）	（法人登記簿記載の所在地）（連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号）
法人設立年月日	（法人設立年月日）

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

事業所の所在地等

事業所名称	（指定事業所名称）
介護保険指定事業所番号	大阪市指定（指定事業所番号）
事業所所在地	（事業所の所在地。ビル等の場合には、建物名称、階数、部屋番号まで。）
連絡先相談担当者名	（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号）（部署名・相談担当者氏名）
事業所の通常の事業の実施地域	（運営規程に記載された市町村名を記載）

事業の目的及び運営の方針

事業の目的	（運営規程に記載された内容の要約を記載）
運営の方針	（運営規程に記載された内容の要約を記載）

事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	（運営規程に記載された営業日を記載）
営業時間	（運営規程に記載された営業時間を記載）

サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日
サービス提供時間

事業所の職員体制

管理者

（氏名）

職	職務内容	人員数
管理者	主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	x　x　　名
看護職員のうち主として計画作成等に従事する者	指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問看護計画を交付します。訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。	x　x　　名
看護職員（看護師・准看護師）	訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。	x　x　　名非常勤　　名
理学療法士等	1　訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。 2　訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。	x　x　　名非常勤　　名
事務職員	介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	x　x　　名非常勤　　名

３　提供するサービスの内容及び費用について

提供するサービスの内容について

サービス区分と種類

サービスの内容

訪問看護計画の作成

主治の医師の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。

具体的な訪問看護の内容

○○○○
△△△△
□□□□
◎◎◎◎

（メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。

看護職員の禁止行為

看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
利用者の同居家族に対するサービス提供
利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

【指定訪問看護ステーションの場合】

サービス提供区分	算定項目	介護報酬額	ご利用者様負担額
サービス提供区分	算定項目	介護報酬額	１割	２割	３割
昼　間　（８時～ 18時）
20分未満　（314単位） 20分未満　（283単位）	看護師による場合	3,491 円	350 円	699 円	1,048円
20分未満　（314単位） 20分未満　（283単位）	准看護師による場合	3,146 円	315 円	630 円	944円
30分未満　（471単位） 30分未満　（424単位）	看護師による場合	5,237 円	524 円	1,048 円	1,572円
30分未満　（471単位） 30分未満　（424単位）	准看護師による場合	4,714 円	472 円	943 円	1,415円
30分以上 (823単位) １時間未満（741単位）	看護師による場合	9,151 円	916 円	1,831 円	2,746円
30分以上 (823単位) １時間未満（741単位）	准看護師による場合	8,239 円	824 円	1,648 円	2,472円
１時間以上　(1,128単位) １時間30分未満（1,015単位）	看護師による場合	12,543 円	1,255 円	2,509 円	3,763円
１時間以上　(1,128単位) １時間30分未満（1,015単位）	准看護師による場合	11,286 円	1,129 円	2,258 円	3,386円
早朝（６時～８時）、　夜間（ 18時～ 22時）25％加算
20分未満　（393単位） 20分未満　（354単位）	看護師による場合	4,370 円	437 円	874 円	1,311円
20分未満　（393単位） 20分未満　（354単位）	准看護師による場合	3,936 円	394 円	788 円	1,181円
30分未満　（589単位） 30分未満　（530単位）	看護師による場合	6,549 円	655 円	1,310 円	1,965円
30分未満　（589単位） 30分未満　（530単位）	准看護師による場合	5,893 円	590 円	1,179 円	1,768円
30分以上 (1,029単位) １時間未満（926単位）	看護師による場合	11,442 円	1,145 円	2,289 円	3,433円
30分以上 (1,029単位) １時間未満（926単位）	准看護師による場合	10,297 円	1,030 円	2,060 円	3,090円
１時間以上 (1,410単位) １時間30分未満 (1,269単位）	看護師による場合	15,679 円	1,568 円	3,136 円	4,704円
１時間以上 (1,410単位) １時間30分未満 (1,269単位）	准看護師による場合	14,111 円	1,412 円	2,823 円	4,234円
深　夜　（ 22時～６時） 50％加算
20分未満　（471単位） 20分未満　（425単位）	看護師による場合	5,237 円	524 円	1,048 円	1,572円
20分未満　（471単位） 20分未満　（425単位）	准看護師による場合	4,726 円	473 円	946 円	1,418円
30分未満　（707単位） 30分未満　（636単位）	看護師による場合	7,861 円	787 円	1,573 円	2,359円
30分未満　（707単位） 30分未満　（636単位）	准看護師による場合	7,072 円	708 円	1,415 円	2,122円
30分以上　（1,235単位）１時間未満　（1,112単位）	看護師による場合	13,733 円	1,374 円	2,747 円	4,120円
30分以上　（1,235単位）１時間未満　（1,112単位）	准看護師による場合	12,365 円	1,237 円	2,473 円	3,710円
１時間以上　（1,692単位）１時間30分未満（1,523単位）	看護師による場合	18,815 円	1,882 円	3,763 円	5,645円
１時間以上　（1,692単位）１時間30分未満（1,523単位）	准看護師による場合	16,935 円	1,694 円	3,387 円	5,081円

【理学療法士等による訪問の場合】

サービス提供区分	提供時間帯	介護報酬額	ご利用者様負担額
サービス提供区分	提供時間帯	介護報酬額	１割	２割	３割
１日に２回までの場合	昼間（294単位）	3,269 円	327 円	654 円	981円
	早朝夜間（368単位）	4,092 円	410 円	819 円	1,228円
	深夜（441単位）	4,903 円	491 円	981 円	1,471円
１日に２回を超えて行う場合	昼間（265単位）	2,946 円	295 円	590 円	884円
	早朝夜間（331単位）	3,680 円	368 円	736 円	1,104円
	深夜（398単位）	4,425 円	443 円	885 円	1,328円

【病院又は診療所の場合】

サービス提供区分	算定項目	介護報酬額	ご利用者様負担額
			１割	２割		３割
昼　間　（８時～ 18時）
20分未満　（266単位） 20分未満　（239単位）	看護師による場合	2,957 円	296 円	592 円		888円
	准看護師による場合	2,657 円	266 円	532 円		798円
30分未満　（399単位） 30分未満　（359単位）	看護師による場合	4,436 円	444 円	888 円		1,331円
	准看護師による場合	3,992 円	400 円	799 円		1,198円
30分以上　（574単位）１時間未満　（517単位）	看護師による場合	6,382 円	639 円	1,277 円		1,915円
	准看護師による場合	5,749 円	575 円	1,150 円		1,725円
１時間以上　　（844単位）１時間30分未満（760単位）	看護師による場合	9,385 円	939 円	1,877 円		2,816円
	准看護師による場合	8,451 円	846 円	1,691 円		2,536円
早朝（６時～８時）、　夜間（ 18時～ 22時）　25％加算
20分未満（333単位） 20分未満（299単位）	看護師による場合	3,702 円	371 円		741 円	1,111円
	准看護師による場合	3,324 円	333 円		665 円	998円
30分未満（499単位） 30分未満（449単位）	看護師による場合	5,548 円	555 円		1,110 円	1,665円
	准看護師による場合	4,992 円	500 円		999 円	1,498円
30分以上　（718単位）１時間未満　（646単位）	看護師による場合	7,984 円	799 円		1,597 円	2,396円
	准看護師による場合	7,183 円	719 円		1,437円	2,155円
１時間以上　（1,055単位）１時間30分未満（950単位）	看護師による場合	11,731円	1,174 円		2,347 円	3,520円
	准看護師による場合	10,564円	1,057 円		2,113 円	3,170円
深　夜　（ 22時～６時）　50％加算
20分未満（399単位） 20分未満（359単位）	看護師による場合	4,436 円	444 円		888 円	1,331円
	准看護師による場合	3,992 円	400 円		799 円	1,198円
30分未満（599単位） 30分未満（539単位）	看護師による場合	6,660 円	666 円		1,332 円	1,998円
	准看護師による場合	5,993 円	600 円		1,199 円	1,798円
30分以上　（861単位）１時間未満　（776単位）	看護師による場合	9,574 円	958 円		1,915 円	2,873円
	准看護師による場合	8,629 円	863 円		1,726 円	2,589円
１時間以上　（1,266単位）１時間30分未満（1,140単位）	看護師による場合	14,077 円	1,408 円		2,816 円	4,224円
	准看護師による場合	12,676 円	1,268 円		2,536 円	3,803円

【指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して指定訪問看護を行う場合】

サービス提供区分

算定項目

介護報酬額

ご利用者様負担額

１割

２割

３割

通常の場合(月額定額制)

（2,961単位）

（2,902単位）

看護師による場合

32,926 円

3,293 円

6,586 円

9,878 円

准看護師による訪問が
１回でもある場合

32,270 円

3,227 円

6,454 円

9,681 円

日割計算の場合

(１日につき)

（97単位）

（95単位）

看護師による場合

1,078 円

108円

216円

324 円

准看護師による訪問が
１回でもある場合

1,056 円

106円

212円

317 円

加算名称

介護報酬額

利用者負担額

算定回数等

１割

２割

３割

緊急時訪問看護加算(Ⅰ)

(訪問看護ステーション)

（600単位）

6,672円

668円

1,335円

2,002円

1月につき

緊急時訪問看護加算(Ⅰ)

(病院又は診療所)

（325単位）

3,614円

362円

723円

1,085円

1月につき

緊急時訪問看護加算(Ⅱ)

(訪問看護ステーション)

（574単位）

6,382 円

639 円

1,277円

1,915円

1月につき

緊急時訪問看護加算(Ⅱ)

(病院又は診療所)

（315単位）

3,502 円

351 円

701 円

1,051円

1月につき

特別管理加算(Ⅰ)

（500単位）

5,560円

556 円

1,112円

1,668円

1月につき

特別管理加算(Ⅱ)

（250単位）

2,780円

278円

556円

834円

専門管理加算(イ)

(250単位)

2,780円

278円

556円

834円

1月につき

専門管理加算(ロ)

(250単位)

2,780円

278円

556円

834円

1月につき

ターミナルケア加算

（2500単位）

27,800円

2,780円

5,560円

8,340円

死亡月に1回

遠隔死亡診断補助加算

(150単位)

1,668円

167円

334円

501円

死亡月に1回

初回加算(Ⅰ)

（350単位）

3,892円

390円

779円

1,168円

初回のみ、1回につき

初回加算(Ⅱ)

（300単位）

3,336円

334円

668円

1,001円

初回のみ、1回につき

退院時共同指導加算

（600単位）

6,672円

668円

1,335円

2,002円

1回につき

看護・介護職員連携強化加算

（250単位）

2,780円

278 円

556 円

834 円

1月につき

看護体制強化加算（Ⅰ）

（550単位）

6,116円

612 円

1,224円

1,835円

1月につき

看護体制強化加算（Ⅱ）

（200単位）

2,224円

223 円

445 円

668 円

1月につき

口腔連携強化加算

(50単位)

556円

56円

112円

167円

1月につき

複数名訪問看護加算(Ⅰ)

（２５４単位）(４０２単位)

2,824円

283 円

565 円

848 円

1回につき(30分未満)

4,470円

447 円

894 円

1,341円

1回につき(30分以上)

複数名訪問看護加算(Ⅱ)

（２０１単位）（３１７単位）

2,235円

224 円

447 円

671 円

1回につき(30分未満)

3,525円

353 円

705 円

1,058円

1回につき(30分以上)

長時間訪問看護加算

（300単位）

3,336円

334 円

668 円

1,001円

1回につき

xx間地域等における小規模事業所加算

所定単位数の10％加算

左記の１割

左記の２割

左記の３割

1回につき

xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の５％加算

左記の１割

左記の２割

左記の３割

1回につき

要介護５の者の場合（＋800単位）

〈定期巡回・随時対応型訪問介護

　看護事業所と連携する場合〉

8,896 円

890 円

1,780円

2,669円

1月につき

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

〈訪問看護ステーション及び

病院又は診療所〉（６単位）

66 円

7 円

14 円

20 円

1回につき

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

〈訪問看護ステーション及び

病院又は診療所〉（３単位）

33 円

4 円

7 円

10 円

1回につき

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

〈定期巡回・随時対応型訪問介護看護

事業所と連携する場合〉（５０単位）

556 円

56 円

112 円

167 円

1月につき

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

〈定期巡回・随時対応型訪問介護看護

事業所と連携する場合〉（２５単位）

278 円

28 円

56 円

84 円

1月につき

当事業所と同一の建物若しくは同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者に対して訪問看護を行った場合は、上記金額の90/100となります。

当事業所と同一の建物若しくは同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者の人数が1月あたり50人以上の建物に居住する利用者に対して訪問看護を行った場合は上記金額の85/100となります。

サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行います。
緊急時訪問看護加算は、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体制にある旨を説明し、同意を得た場合に加算します。
特
別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。

なお、特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する状態の利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。

ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。

「 Shape3

イ　多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)をいう。）、他系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態

ロ　急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態

その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。

理学療法士等による訪問看護は、当訪問看護事業所における前年の４月から当該年の３月までの期間の理学療法士等による訪問回数が看護職員による訪問回数を超えている場合は、当該年度の理学療法士等の訪問看護費から８単位を減算します。また、前年の４月から当該年の３月までの期間の看護職員の訪問回数が理学療法士等による訪問回数以上である場合であっても、算定日が属する月の前６月間において、緊急時訪問看護加算 (Ⅰ・Ⅱ)、特別管理加算 (Ⅰ・Ⅱ)及び看護体制強化加算 (Ⅰ・Ⅱ)のいずれも算定していない場合は、理学療法士等の訪問看護費から８単位を減算します。
初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。なお、退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。
退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者に対し、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を提供した場合に加算します。なお、初回加算を算定する場合は算定しません。
看護・介護職員連携強化加算はたん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
複数名訪問看護加算Ⅰは、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算し、複数名訪問看護加算Ⅱは、看護師等が看護補助者と同時に訪問看護を行う場合に加算します。
長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。
サービス提供体制強化加算及び看護体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして大阪市に届け出た訪問看護事業所が、利用者に対して、訪問看護を行った場合に加算します。
主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による提供となります。
【利用料の支払いについて、事業者が法定代理受領を行わない場合】

上記に係る利用料は、利用者が全額を一旦お支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に、利用者負担額を除いた居宅介護サービス費の支給申請を行ってください。

４　その他の費用について

交通費	利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。
キャンセル料	サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
	24時間前までのご連絡の場合	キャンセル料は不要です
	12時間前までにご連絡の場合	１提供当りの料金の〇〇％を請求いたします。
	12時間前までにご連絡のない場合	１提供当りの料金の〇〇％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

（メモ）　キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合には、その条項の記載は不要です。

利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定として例示では「２４時間」を目安時間として掲げています。

５　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日までに利用者あてお届け（郵送）します。

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の△日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。

(ア)事業者指定口座への振り込み

(イ)利用者指定口座からの自動振替

(ウ)現金支払い

お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から○月以上遅延し、さらに支払いの督促から○日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。

６　担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右の相談担当者までご相談ください。

ア　相談担当者氏名　　　　（氏名）

イ　連絡先電話番号　　　　（電話番号）

　　同ﾌｧｯｸｽ番号　　　　　（ﾌｧｯｸｽ番号）

ウ　受付日及び受付時間　（受付曜日と時間帯）

担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

（メモ）担当する看護職員の変更に関する利用者の希望については、利用者の立場を配慮して、「変更の可能性の教示」という位置付けで、事業者が積極的に利用者に情報提供すべき事項として本項目を重要事項説明書に記載することにしています。ただし、事業所の人員体制などが制約条件となる可能性があるため、注釈部分（※印）を付記しています。

７　サービスの提供にあたって

サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

８　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

虐待防止に関する担当者及び責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者	(職・氏名を記載する)
虐待防止に関する担当者	(職・氏名を記載する)

成年後見制度の利用を支援します。
苦情解決体制を整備しています。
従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
虐待の防止のための指針を作成します。

９　身体拘束について

事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。

また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。

一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

10　秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する秘密の保持について

事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。

事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

個人情報の保護について

事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

11　緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

主治医：氏名、所属医療機関名等・所在地・電話番号（勤務先及び携帯）

家族等連絡先：氏名及び続柄、住所、電話番号（自宅、勤務先及び携帯）

12　事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

（ Shape8 メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

市町村：市町村名、担当部・課名、電話番号

居宅介護支援事業者：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名

保険名

補償の概要

13　身分証携行義務

訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

14　心身の状況の把握

指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

15　居宅介護支援事業者等との連携

指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

16　サービス提供の記録

指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

17　業務継続計画の策定等

感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

18　衛生管理等

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
看護職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

19　指定訪問看護サービス内容の見積もりについて

このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

訪問看護計画を作成する者

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先：　　　　　　　　　　　　　　）

提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）

曜日	訪問時間帯	サービス内容	介護保険適用の有無	利用料	利用者負担額
月	11:00～12:50	○○○○	○	○○○円	○○円
火
水
木	10:00～11:50	△△△△	○	○○○円	○○円
金
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額				○○○円	○○円

その他の費用

①交通費の有無	（有・無の別を記載）サービス提供1回当り…（金額）
②キャンセル料	重要事項説明書４－②記載のとおりです。

１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安

お支払い額の目安

（目安金額の記載）

ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

（メモ）サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、「別途料金表」等の活用も可能です。

この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。

20　サービス提供に関する相談、苦情について

苦情処理の体制及び手順
1. 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
2. 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
  - 　
  - 　
    指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。
苦情申立の窓口

【事業者の窓口】

（事業者の担当部署・窓口の名称）

所在地

電話番号　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ番号

受付時間

【区役所（保険者）の窓口】

（利用者の居住する区の区役所介護保険担当部署の名称）

所在地

電話番号　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ番号

受付時間　

【市役所（保険者）の窓口】

大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課

（指定・指導グループ）

大阪市中央区船場中央３丁目１番７－３３１号

電話番号：06-6241-6310 FAX:06-6241-6608

受付時間 9：00 ～ 17：30

【公的団体の窓口】

大阪府国民健康保険団体連合会

所在地　大阪市中央区常盤町一丁目3番8号中央大通ＦＮビル

電話番号06-6949-5418

受付時間　9:00～17:00　（土日祝休み）

21　提供するサービスの第三者評価の実施状況について

実施の有無
実施した直近の年月日	年　　　　月　　　　日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

22　この重要事項説明書の概要等については、当該事業所の見やすい場所に掲示するとともに、当該事業所のウェブサイト（法人ホームページ等又は情報公表システム上）に掲載・公表します。

23　重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日

年　　　月　　　日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成25年大阪市条例第26号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所在地
	法人名
	代表者名
	事業所名
	説明者氏名

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

利用者		住　所
		氏　名
代理人	住　所
	氏　名

（メモ）

この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が署名又は記名（必要に応じて押印）を行います。

サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。

したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。

しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。

なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族や近縁の親族など）であることが望ましいものと考えます。

なお、手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

（例）

利用者	住　所	大阪市○○区〇〇町１丁目１番１号
利用者	氏　名	大　阪　　太　郎

　　　　　　　　　　　　上記署名は、浪速　花子（子）が代行しました。

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