連絡先 TEL ０７９－４３５－１７１２ FAX ０７９－４３６－５６１０ Eﾒｰﾙ info@harima-wel.or.jp 連絡先 TEL ０７９－４３５－５００８ FAX ０７９－４３５－５２１８
播磨町社会福祉協議会 居宅介護支援事業所
重 要 事 項 説 明 書
お客様（お客様のご家族）が利用しようと考えている居宅介護支援業務について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容をご説明いたします。わかりにくいことがあれば、遠慮なくご質問ください。
１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口について
電話 ０７９－４３５－５００８ ／ＦＡＸ ０７９－４３５－５２１８
営 業 日 |
月曜日から土曜日 （国民の祝日・12月29日～1月3日を除く） |
営業時間 |
午前８時４５分から午後５時２０分 |
担 当 |
ふくしま xxx xxxx xxx xxxx xxx x x x ・ xx xxx ・ x x x x xxx xxx xx xxx |
【営業日・営業時間以外の連絡先】
上記以外の時間においても、２４時間体制にて電話連絡を受け、電話対応をいた
します。ただし、緊急性のない相談内容に関しては翌営業日においての対応となり
ます。
２．当事業所の法人概要について
法人格・名 称 |
社会福祉法人 播磨町社会福祉協議会 |
所在地 |
xxxxxxxxx0-0-00 播磨町福祉しあわせセンター |
連絡先 |
TEL ０７９－４３５－１７１２ FAX ０７９－４３６－５６１０ Eﾒｰﾙ xxxx@xxxxxx-xxx.xx.xx |
代表者（役職・氏名） |
会長 x x x x |
設立年月日 |
昭和４２年1月 設立 |
事業内容 |
訪問介護事業（ホームヘルプサービス）・通所介護事業（デイサービス）・給食サービス・移送事業・介護機器の貸出・斡旋・ボランティアセンター 等 |
３．お客様に居宅介護支援サービス提供を担当する事業所について
（１）事業所の所在地等
事業所名 |
播磨町社会福祉協議会 居宅介護支援事業所 |
所在地 |
xxxxxxxxx0-0-00 播磨町福祉しあわせセンター |
連絡先 |
TEL ０７９－４３５－５００８ FAX ０７９－４３５－５２１８ |
事業所の指定番号 |
播磨町指定 指定事業者番号 ２８７２８０００７９ 指定年月日 平成１２年４月１日 更新年月日 令和 ２年４月１日 |
事業開始時期 |
平成１２年４月 |
サービスを提供する実施地域 |
播磨町
|
（２）事業の目的および運営の方針
事業の目的 |
お客様からの相談に応じ、お客様やご家族の意向等をもとに、居宅または施設サービスを適切に利用できるよう、サービスの種類・内容等の計画を作成し、サービスの提供が確保されるよう居宅サービス事業者・介護保険施設等との連絡調整を図ることを目的とします。 |
事業の方針 |
|
４.当事業所の従業員について
事業所の管理者 |
x x x |
|||
|
x 名 |
業務内容 |
勤務体制 |
備 考 |
介護支援専門員 |
ふくしま xxx xx x |
基づく居宅サービス・介護保険施設との連絡調整
|
常勤 |
社会福祉士の資格を所持 |
|
xxxx xxx xxxxx |
常勤 |
介護福祉士の資格を所持 |
|
|
よしはら xxx xxxx |
常勤 |
看護師の資格を所持 |
|
|
xxx xxx xxxxx |
常勤 |
介護福祉士の資格を所持 |
|
５．提供するサービスの内容と料金について
サービス内容
重要事項説明書別紙①「居宅介護支援事業所の流れ」参照
料金
【厚生大臣の定める基準額】
要介護１・２ １０，７９１円（１，０５７単位）
要介護３・４・５ １４，０１８円（１，３７３単位）
特定事業所加算Ⅱ ４，０８４円（ ４００単位）
上記の基準額及び特定事業所加算Ⅱの合計額以外にも重要事項説明書別紙②「居宅介護支援事業 料金の体系」を算定させていただく場合がございます。
注１）介護保険が適用される場合は、以上の報酬は直接介護保険から事業所に給付されますので、お客様のご負担はありません。
ただし、お客様に保険料の滞納がある場合は、お客様より全額料金をいただき、当事業所が発行する証明書をもって後日払い戻しとなる場合があります。
滞納の期間によっては、全額お客様のご負担となる場合もあります。
６．その他の費用について
交通費 |
お客様のお宅が当事業所の通常の事業実施地域以外にあるときは、訪問するのに要した交通費は実費をいただきます。なお、自動車を使用した場合の交通費は、１回５００円以内とします。 |
解約料 |
契約書の第３条３項に規定されている解約の申出により契約を終了する場合は、無料です。 |
暫定居宅サービス計画作成費（自立認定時） |
要介護認定等の前に居宅介護支援サービスが提供され、認定後お客様が自立と認定された場合、居宅サービス計画作成に伴う実費として３,０００円をいただきます。 |
複写物の交付 |
１枚につき１０円。そのつどお支払い下さい。 〔記録の写しの交付です。〕 |
サービス実施のためにお客様のお宅で使用する電話料金 |
やむを得ずお宅の電話を使用した場合、お客様の負担となります。 |
７．料金の支払い時期と支払方法について
利用料、その他の費用の請求 |
①利用料、その他の費用は、利用者負担がある場合に、利用の月ごとにその合計金額を請求いたします。 ②請求書は、利用明細を添えて、利用のあった月の翌月１０日までに利用者宛にお届けいたします。 ただし、請求額のない月はお届けしません。 |
利用料、その他の費用の支払い |
□事業者指定口座への振込み 金融機関 xxx農協 播磨支店 普通口座 ３４５４３８０ 口座名義 播磨町社会福祉協議会 居宅介護支援事業所 □現金支払い
②お支払いを確認しましたら領収書をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。 |
８．介護支援の担当者（介護支援専門員）について
（１）介護支援専門員のお客様宅への訪問頻度の目安について
当事業所の介護支援専門員が、お客様の状況を把握するために、おおむね月に1回、お宅を訪問します。
また、お客様からご依頼がある場合や、居宅介護支援業務の遂行のうえで不可欠であると認められる場合でお客様の承諾を得た場合は、介護支援専門員はお客様のお宅を訪問します。
（２）介護支援専門員の変更
担当の介護支援専門員の変更を希望される場合は、相談窓口の担当者までご連絡
下さい。
②事業者側の都合により、介護支援専門員を交代させる場合は、交代の理由を明らかにし、
交代後の介護支援専門員の氏名を契約書別紙によりお客様に通知します。
（３）身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証明書を携行し、初回訪問時およびお客様またはそのご家族から求められた時は、いつでも身分証を提示いたします。
事業者の責務について
居宅サービス事業所の選定にあたっての説明について
利用者意思に基づいたケアプランとするために、利用者様やそのご家族様は介護支援専門員に対し、居宅サービス事業所の選定にあたって、複数の事業所の紹介を求めることやケアプランに居宅サービス事業所を位置づけた理由を求めることがxxxx。
居宅介護支援の提供内容の記録について
お客様に提供したサービス提供の記録は、お客様の要介護認定等の満了日から５年以上保管します。記録については、お客様とそのご家族に限り、閲覧及び写しの交付が可能です。
（３）秘密保持と個人情報（プライバシー）の保護について
当事業所及び従業員がサービスを提供する際に、お客様やご家族に関して知り得た情報については、契約期間中はもとより契約終了後も正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、円滑かつ一体的なサービス提供をするために、サービス担当者会議等で、お客様もしくはご家族の情報を使用します。この場合には、あらかじめお客様もしくはご家族に説明し同意を得たうえで使用します。その際、同意書に署名をいただきます。
なお、お客様のご家族からの希望があった場合には、お客様に連絡するのと同様の通知をご家族にも行なう場合があります。
（４）賠償責任について
当事業所の責任において、お客様の生命・身体・財産などを傷つけた場合は、事業所はお客様にその損害を賠償いたします。
当事業所は兵庫県社会福祉協議会の「ひょうご福祉サービス総合補償制度」に加入しています。内容詳細についてお知りになりたい場合は、当事業所管理者までご連絡下さい。
１０．契約の解約について
（１）お客様からの契約解約について
お客様は当事業所に対し、契約書に添付した「契約解約申出書」を解約する日の7日
前までに事業所に届け出ることによって、この契約を解約することができます。この
場合の解約料は無料です。
次の場合は、お客様は事業者に申し出を行なうことによって、「契約解約申出書」を提
出することなしに、この契約をいつでも解約することができます。この場合も解約料
は無料です。
事業者が正当な理由なしに居宅介護支援の提供を行なわない場合
事業者が守秘義務に反した場合
事業者がお客様やそのご家族に対して契約を継続しがたいほど重大な社会通念を逸脱する行為を行なった場合
事業者が破産、その他事業者がこの契約に定める居宅介護支援の提供を正常に行ない得ない状況に陥った場合
お客様の緊急入院等、やむを得ない場合
ただし、前項①②以外の手続き、または理由により解約を希望される場合は、解約料を支払うことにより、直ちにこの契約を解約できます。
（２）事業者からの契約解約について
当事業所は、事業の廃止や縮小によりサービスの提供が困難となった場合など、やむを得ない事情がある場合、お客様に対して契約終了日の1ヵ月前までに理由を示した文書でお知らせすることにより、契約を解約することができます。この場合、当事業所は他の居宅介護支援事業所に関する情報をお伝えするなど、お客様が続けて滞りなく介護保険を利用してサービスを受けることができるように支援します。
ただし、つぎの場合には、1ヶ月以上の事前申し出期間なしに、この契約を解約するこ
とができます。
ア．お客様がこの契約に定める利用料金等の支払いを３ヶ月以上滞納し、文書による支払い催促を行なったにもかかわらず、催促の日から１４日以内にその支払いがなかった場合
お客様もしくはそのご家族による契約を継続しがたいほどの重大な行為により円滑なサービスが提供できなくなる場合（この場合は解約する理由を示した文書をお客様にお渡しします。）
１１．契約の終了
つぎの場合には、自動的に契約は終了します。
お客様が介護保険施設に入所した場合
お客様が特定施設入所者生活介護、認知症対応型共同生活介護の受給を開始した
場合
お客様が身体障害者療護施設等の介護保険の被保険者としての資格を失う施設へ
入所した場合
４．お客様の要介護認定区分が、自立と認定された場合
５．お客様が当事業所の営業ができない程遠くに移転された場合
６．お客様がお亡くなりになった場合
１２．緊急時の対応
サービス提供中にお客様に緊急の事態が発生した場合、お客様の主治医にご連絡するとともに、必要な対応を行ないます。その際、予め指定する連絡先にも連絡します。
１３．相談・苦情窓口
つぎのことについて、ご相談や苦情などがございましたら、当事業所の窓口まで遠慮なくお申し出ください。
①当事業所が提供するサービスについて
②居宅サービス計画にもとづいて提供している各サービスについて
居宅介護支援事業所
担当：福島 |
播磨町南xx1-8-41 播磨町福祉しあわせセンター内 電話番号 ０７９－４３５－５００８ FAX番号 ０７９－４３５－５２１８ 受付時間 ８：４５～１７：２０ 月～土曜日 |
播磨町社会福祉協議会
担当：xx |
播磨町南xx1-8-41 播磨町福祉しあわせセンター内 電話番号 ０７９－４３５－１７１２ FAX番号 ０７９－４３６－５６１０ 受付時間 ８：３０～１７：１５ 月～金曜日 |
当事業所窓口以外でも、ご相談や苦情などについては下記の窓口でも受付けています。
播磨町 保健年金グループ 介護保険チーム
|
xx郡xxxxxx１－５－３０ 電話番号 ０７９－４３５－０３５５（代表） ０７９－４３５－２３６２（直通） FAX番号 ０７９－４３５－３３９８ 受付時間 ８：３０～１７：１５ 月～x |
xx県国民健康保険 団体連合会
|
神戸市中央区三宮町１丁目９－１－１８０１号 電話番号 （０７８）－３３２－５６１７ FAX番号 （０７８）－３３２－５６５０ 受付時間 ９：００～１７：１５ 月～金 |
１４．重要事項を説明した年月日
この重要事項説明書の説明場所・年月日 |
|
令和 年 月 日 |
居宅介護支援の提供開始にあたり、お客様に対して本書面にもとづいて重要な事項を説明しました。
なお、この重要事項説明書の内容に変更が生じた場合は、お客様にその内容を文書にて通知し、口頭にてご説明します。
事 業 者 社会福祉法人 播磨町社会福祉協議会
説明者職名 介護支援専門員
氏 名 印
私は、本書面により事業者から重要な事項の説明を受け、居宅介護支援の提供開始に同意しました。
（お客様）
住所
氏名 印
(署名代行者)
住所
氏名 印
（お客様との続柄： ）
（立会人）
住所
氏名 印
（お客様との続柄： ）