Contract
短 期 入 所 生 活 介 護 契 約 書
（平成 24 年 4 月 1 日改訂）
社会福祉法人 下総会
特別養護老人ホームxxの里
（以下、「利用者」といいます）とxxの里ショートステイ（以下、「事業者」とxxxx）は、事業者が利用者に対して行う短期入所生活介護サービスについて、次のとおり契約します。
第１条（契約の内容）
事業者は、利用者に対し介護保険法令の趣旨に従って、短期入所生活介護サービスを提供し利用者は、事業者にたいし、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
1 この契約の期間は、平成 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
2 利用者は、利用期間開始予定日から 10 日以上の猶予をおいて、事業者に対し、利用期間の
変更を申し入れることができます。また、利用者は、契約期間中であれば短期入所生活介護の追加利用を申し込むことができます。これに対し、事業者は、居室の確保ができないなど、利用者の病状・心身状態が著しく悪化しているなど正当な理由がない限りこれを断りません。
3 利用者は、原則として利用開始日の午前 9 時 30 分以降に入所し、利用終了日の午後 4 時
30 分までに退所するものとします。
4 利用者は、契約期間満了日から次の要介護認定の有効期間満了日までの期間を契約期間として、契約を更新することができます。この場合、契約期間満了日までに更新後の契約期間中の利用期間を登録するものとします。ただし、他の利用者の登録により、すでに定員に達している期間を含めた利用期間は登録できません。
第３条（介護保険給付対象サービス）
1 事業者は、介護保険給付サービスとして施設において、利用者に対して、入浴・排泄・ 食事等の介護、相談等の精神ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
2 前項の費用の額は【別紙料金表】に記載の通りとします。
第４条（介護保険給付対象外のサービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
① 食事の提供
② 居住の提供
③ 特別に定める教養娯楽設備費等の提供あるいはレクリエーション行事
④ 別の定めに従って行う洗濯の代行
⑤ 別の定めに従って行う預り金、預り品の管理
⑥ 別の定めに従って行う事業が提供する以外の物品あるいは食品等
⑦ 別の定めに従って行う嗜好品の買い物代行
2 前項のサービスの費用負担が必要なものについては、その利用料金は契約者が負担するものとします。
3 第１項の費用の額は【別紙料金表】に記載した通りです。
4 第１項の別の定めは【重要事項説明書】に記載した通りです。
5 事業者は第１項に定める各種のサービスの提供に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第 5 条（短期入所生活介護計画書）
1 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて「居宅介護支援計画書」 に沿って概ね４日以上の利用に際して「短期入所生活介護計画」を作成します。
2 必要に応じて、「短期入所生活介護計画」を変更します。
3 事業者はこの「短期入所生活介護計画」の作成及び変更に際しては、その内容を利用者及びその家族に説明し、同意を得ます。作成した短期入所生活介護計画は利用者、事業者で
１部ずつ保有します。第 6 条（サービス提供の記録）
1 事業者は、介護支援専門員から交付された「サービス提供表」に実施内容を記入し、サービスの終了時に、利用者の確認を受けることとします。
2 利用者に同居の家族がいる場合、事業者は短期入所生活介護の実施終了後、実施したサービ
スの内容等をその家族に連絡ノートや口頭にて説明します。
3 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、短期入所生活介護終了後２年間保管します。
4 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所相談室にて、第２項のサービス記録を閲覧でき
ます。
5 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。ただし、記録の複写にかかる実費相当の費用については、【重要事項説明】に定める料金を利用者が支払います。
第 7 条（利用料金）
1 利用者は、サービスの対価として【別紙料金表】に定める料金を基に計算された合計額を
１ヵ月間ごとの利用ごとに支払います。
2 事業者は、料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 10 日前後頃に通知します。
3 利用者は、当月の料金の合計額を翌月 25 日までに支払います。お支払い方法は、原則として、銀行振込にて支払うものとします。なお、振込銀行口座番号は、【重要事項説明書】に記載しております。
4 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し、領収書を発行します。
第 8 条（利用料金の変更）
1 利用者の要介護状態の区分に変更があった場合は、【別紙料金表】に記載された額に変更することとします。
2 利用者の経済的事情の変化により、負担額認定等に変更があった場合は、介護保険法令の
趣旨に従い、利用料金を変更するものとします。
3 経済状況の著しい変化、その他やむを得ない事情がある場合、事業者は当該介護保険給付対象外サービス料料金を相当な額に変更することができます。
4 介護保険法令・介護報酬等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更
するものとします。
5 前３項、前４項の変更があった場合は、契約者に事前に通知するものとします。
6 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第 9 条（利用期間中の中止）
1 事業者は、利用者の体調が発熱など良好でないなど感染症を発症している等不穏行為が激 しいなど集団生活に適さないと支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。 この場合の取扱について【重要事項説明書】に記載したとおりです。
2 第１項・第２項に定めるほか利用期間中に利用者が急性増悪し入院した場合、短期入所生活介護は終了となります。
第１０条（契約の終了）
1 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ケ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
2 次の事由に該当した場合は、事業者は利用者に対して、文書で通知することにより、
直ちにこの契約を解約することができます。ただし、現にサービスを利用している期間中は２日間の予告期間をおきます。
①利用者が、事業者に支払うべきサービス料金を正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、30 日間以内に支払われない場合
②利用者又はその家族等が、事業者やサービス従事者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの不信行為（介護・看護職員や他の利用者に対する故意的な暴言・暴力行為等）を行った場合
③利用者が死亡した場合、若しくは被保険者資格を喪失したとき
④利用者の病状・心身状態等が著しく悪化し、当施設での医療・介護サービスの
提供では適さないと嘱託医師・施設管理者が判断した場合
第１１条（秘密保持）
1 事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
2 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利
用者の個人情報を提供しません。
3 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族の個人情報を用いません。
第１２条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責に帰すべき事由により、利用者の生命・ 身体財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１３条（緊急時の対応）
1 事業者は、現に短期入所生活介護の提供を行なっているときに、利用者の病状の 急変が生じた場合、その他必要な場合には予め届けられた緊急連絡先へ速やかに電
話連絡をいれる他、やむを得ない事情によりご家族によるかかりつけ医・病院への 受診対応ができない場合、ご家族に承諾を得た上で協力病医院（xx内科外科医院・成田病院・xxx病院・xx県立xx病院・美浦中央病院・xx中央病院）へ外来受診することがあります。疾病の内容及び深夜・早朝・祝祭日、時間帯によっては
救急車にて近隣の第三次・第二次救急病院に搬送することがあります。
第１４条（居室の変更）
事業者は、利用者の体調の急変、心身状態等が著しく悪化・ユニット内の他の利用者との人間関係等の理由により、利用者本人との話し合い・協議の上、施設管理者は居室を変更することがあります。
第１５条（連携）
1・ 事業者は、短期入所生活介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者、介護支援専門員及び保険医療サービス又は、福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
2・事業者は、この契約内容の変更または、この契約が終了の場合は、第９条第２項に基づいて
解約通知をし、事前に介護支援専門員に連絡します。
第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備又はサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し迅速に対応します。
第１７条（本契約に定めのない事項）
1 利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
2 この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１８条（裁判管轄）
この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証する為本書 2 通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。
平成 年 月 日
事業者 【事業者名】 xxの里ショートステイサービス
介護保険事業所番号 xx県 1271600619 号
【住 【管 | 理 | 所】 | xxxxxxxx 000 xxxx xx | ||
利用者 | 【住 | 所】 | |||
【氏 | 名】 | ㊞ | |||
（代理人） | 【住 | 所】 | |||
【氏 | 名】 | ㊞ | |||
附則 | この契約書は平成 20 年 3 月 1 日付 この契約書は平成 21 年 4 月 1 日付 この契約書は平成 23 年 5 月 1 日付 この契約書は平成 24 年 4 月 1 日付 | 一部改正し施行する。一部改正し施行する。一部改正し施行する。 一部改正し施行する。 | |||
平成 年 月 日 現在
短期入所生活介護重要事項説明書（24 年４月１日改訂）
○ 担当者 生活相談員 xx x
1 当施設が提供するサービスについての相談窓口
☎ 0 4 7 6－9 6－4 1 6 5
担当 事務室：お客様サービス担当
受付時間 月～金曜日（9：00～17：30 迄） ※ご不明な点は、何でもお尋ね下さい。
2 特別養護老人ホームxxの里の概要（ショートステイサービス含む）
（1） 提供できるサービスの種類
施 設 名 | ショートステイサービス |
所 在 地 | xxxxxxxx 000 xx |
介護保険指定番号 | 短期入所生活介護 （xx県 1271600619 号） |
（2） 当施設の職員体制
職 種 | x | x | 非 | x | x | 合 | 計 | 担当責任者 | ||
x x 者 | 1 名 | 1 名 | xx | xx | ||||||
医 師 | １名以上 | 1 名以上 | xx xx | xx xx | ||||||
生活相談員 | 1 名 | 1 名 | xx | x | ||||||
生活相談員 1 名のうち | 社会福祉主事 1 名 | |||||||||
介護支援専門員 | 1 名 | 1 名 | xx | x | ||||||
機能訓練指導員 理学・作業療法士 | 1 名 | 3 名 | 4 名 | xx | xx | |||||
管理栄養士 | 1 名 | 1 名 | xxx | xx | ||||||
事務職員 | 3 名 | 名 | 3 名 | xx | xx | |||||
看護職員 | 4 名以上 | 4 名以上 | ||||||||
介護職員 | 36 名以上 | 5 名以上 | 41 名xx | xx | xx | |||||
xx職員 | 名のうち、介護福祉有資格者名のうち歯科衛生士有資格者 | 名（ 1 名 | ）他の職種との兼任あり | |||||||
（3） 施設概要
平成 年 月 日現在
定員 | （特養）90 名・（短期）10 名 | ユニット（10 | 名） | 10 ユニット | |
居 室 | 1 人部屋 | 100 名 | 共同生活室 | 10 ヶ所 | |
医務室 | 2 ヶ所 | キッチン | 10 ヶ所 | ||
浴室（個別浴、リフト浴、車椅子浴） | |||||
3 施設サービスの概要と利用料
（ ※ 料金については【別紙料金表】を参照）
（1）介護給付によるサービス（契約書第３条参照）
・介護・・・・・短期入所生活介護計画に沿って、下記の介護を行います。
食事の介助・排泄の介助・入浴の介助・洗顔、整容の介助・移乗、移動の介助。 食事・・・朝食 8：00～
昼食 12：00～
夕食 18：00～
入浴・・・週に最低２回以上入浴していただけます。
利用者の状態に応じて一般浴・個浴・機械浴の３種類の入浴方法があります。
・機能訓練・・・・・・・個別のプログラムに沿って行っています。尚、リハビリ器具を利用しての訓練メニューを組んでいる方もおります。
・レクリエーション・・・交流会等の行事を週、月、年単位で随時行います。
・生活相談・・・・・・・生活相談員に生活に関する相談等ができます。
・健康管理・・・・・・・週 2 回、医務室に医師が勤務しますので、事前にご家族様から ご承諾を得ている方に限り体調不良の方は診察をうける
ことができますが、原則としてご家族によるかかりつけ 医院への受診をお願いをいたします。
・通院外来・・・・・・・原則としてご家族によるかかりつけ医院への受診ですが緊急性が高く、生命にかかわる場合は、協力医療機関（xx内科外科医院・成田病院・xxx病院・xx県立xx病院・美浦中央病院・佐倉中央病院）への通院介助を行ないます。時間帯によっては、救急車による救急搬送により近隣の第三次病院・第二次病院への搬送もあります。
通院外来にかかわる付添い職員の人件費や車両の燃料費等については、実費
にて別途請求します。
（片道 5 ㎞以内の旧下総町内の医院・xx町の病医院の通院介助については 費用負担は発生いたしません。）
・生活環境整備・・・・・居室内の清掃整備等を状態、状況に応じて行います。
リネンの交換を定期あるいは必要に応じて行います。
※ 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため、緊急時やむを得ない場合を除き、車椅子やベッドに胴や四肢を縛る、ミトン型の手袋をつける、介護衣（つなぎ）を着せる、居室の外から鍵を掛ける、向精神薬を過度に使用する等の身体拘束を行いません。尚、緊急時やむを得ない場合は、その内容、目的、理由、拘束の時間、時間帯、時間等の説明を行い、同意を得ます。
（2）その他の介護サービス加算
加 算 | 加 算 条 件 |
送迎加算 | 家族等の事情等からみて送迎を自宅からおこなった場合に算定 |
認知症行動・心理症状緊急対応加算 | 医師が認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり緊急にショートステイサービスを利用することが適当であると判断し入居した場合 利用を開始した日から起算して７日を限 度として算定 |
療養食加算 | 医師の指示に基づく療養食を提供した場合 |
個別機能訓練加算 | 個別機能訓練プログラムを作成し実施した場合 |
看護体制加算 | 常勤の看護師の配置や基準を上回る看護職員の配置をしている場合 |
夜勤職員配置加算 | 夜間の介護サービスの質の向上及び職員の負担軽減から基準を超えて職員を配置している場合 |
若年性認知症利用者 受入加算 | 若年性認知症利用者の受入、本人及びその家族の希望のサービスを踏 まえ介護サービスを実践している場合 |
サービス提供体制強化加算 | 介護従事者の専門性を評価し介護福祉士保有資格者が一定割合雇用され、かつ安定した介護サービスの提供が行われるように常勤職員の一定割合で雇用され、また一定以上の勤続年数の介護従事者が雇用さ れている場合 |
介護職員処遇改善加算 | 介護職員の賃金等の改善を実施しているものとして都道府県知事に届け出た指定短期入所生活介護事業者が、利用者に対し平成２７年 ３月３１日までの間、所定の単位数に加算する。 |
（3）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第４条参照）
（以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。）
①食事提供に関する費用（食材料費及び調理費）
ご利用者に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です。
実費相当の範囲内にて負担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましては、その認定証に記載された食費の金額（１日あたり）のご負担となります。また、施設利用開始日、施設利用終了日や外出され召し上がらなかった場合は召し上がった分のみの料金となります。
（朝・３５０円 昼・７００円 夕・６００円）
②居住に要する費用（光熱水費及び室料（建物設備等の減価償却費等）
この施設及び設備をご利用され、居住するにあたり、光熱水費相当額及び室料（建物設備等の減価償却費等）を負担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行
を受けている方につきましてはその認定証に記載された居住費の金額（１日あたり）のご負担となります。
③その他自己負担となるもの
・記録の複写物にかかる実費相当の費用（Ａ4・1 枚につき 10 円）
・事務諸経費（印刷物郵送切手代他）
・行政手続きに要す実費相当費用
・通帳管理代行費用
・購入希望物品をお伺いし、同行もしくは代行により物品購入の補助を行います。買い物代行に伴う購入費他代行費用
・個人購入希望の福祉用具等
・個人購読希望の新聞・雑誌等の費用
・外部業者依頼のクリーニング代金
・理・美容代金実費相当額
・個人選択により利用される個人用の日用品（注 1）
・個人選択による外出時の付き添い及び交通費等（人件費実費・ガソリン代等）
・個人希望による外食等に要す実費費用
・行事参加時に要す実費費用
・テレビ・ラジオ・冷蔵庫の電化製品持込に係る電気代として（1 品目 １日 30 円）
※但し外泊・入院時等居室を空けておく場合はその期間の負担は頂きません。
・個人希望による趣味的活動に要す実費費用
・日用品等の支払い代行・・・支払い代行を希望される方から 50.000 円をお預かりし、
ティッシュペーパー | 1 箱 | 60 円（税込） | ポリデント | 1 箱 | 520 円（税込） |
歯磨き粉 | 1 個 | 120 円（税込） | 乾電池 | 1 本 | 50 円（税込） |
歯ブラシ | 1 本 | 70 円（税込） |
その金額内で利用者が購入した日用品等の支払いを代行します。
※ 注 1
物価の情勢により金額については変動が生じることもあります、その折は請求書等で
ご連絡致します。
（4）その他サービス（契約書第 4 条参照）
（以下のサービスは無料で行います）
① 洗濯の代行 ・・・衣類等私物物品の洗濯をご希望に応じ行います。契約手続きの際にお申出下さい。
② 食品の預り ・・・原則として、施設としては食中毒の予防を考慮し食品等の持込やお預かりはご遠慮願います。しかし、個別処遇の観点からどうしても利用者にとって介護・看護の上で必要と思われる食品や、嗜好品をご希望に応じ預かります。職員にご相談下さい。
また、職員から声を掛けさせていただく場合もあります。
③ 預り金・預り品の管理・・・
ご持参された現金・貴重品を金庫にてお預かり管理します。金額が高額の場合、預ることができない場合があります。
4 サービス計画
（1） 短期入所生活介護計画書の立案（契約書第５条参照）
事業者は相当期間以上又は継続利用が見込まれる利用者のショートステイサービスを提供するにあたり、ご利用者の状況・希望などを考慮し、居宅介護支援計画書（ケアプラン） に沿って短期入所生活介護計画書を立案・作成いたします。
また、身体状況等が変わりサービス内容に見直しが必要な場合は、随時、短期入所生活介護計画書の内容の見直しを行ない、再度説明させて頂き同意を得ます。
5 利用料金の支払い方法（契約書第７条参照）
・利用された月の翌月 10 日までに請求書を郵送します。
できるだけ月の 25 日までのお支払いをお願いたします。
・お支払いいただきますと、領収書を郵送します。領収書は大切に保管して下さい。
（高額医療費や高額介護サービス費の還付を申請するなどの際に使用することがあります。）
※ お支払い方法は、施設が複数指定する金融機関への銀行振り込みの中からご契約の際にお選びいただきます。
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。
当施設の銀行口座 千葉興業銀行 xx支店 普通預金 0000000社会福祉法人 下総会
特別養護老人ホーム xxのxxxx xx xx
xxxx金庫 下総支店 普通預金 0000000特別養護老人ホーム xxのx
xxx xx xx
６ サービスの利用方法
（１）サービスの利用申込
・まずは、担当されている介護支援専門員（ケアマネージャー）にご相談下さい。担当の
介護支援専門員よりご利用される方の状態をお教え頂いた上での申し込み・受付となります。その後、担当 相談員がご本宅を訪問し、ご様子を伺わせていただきます。
尚、初回利用時に限り施設の所定様式の診断書を提出していただきます。
・ご利用期間決定後、担当相談員が契約を締結いたします。なお、ご利用の予約は３ケ月前からできます。
但し、契約期間中に入院等があり身体状況が著しく変化した場合は、再度、施設利用診断書
を提出して頂きます。
（２）サービス利用のために
・内服されているお薬は必ず服薬説明書をご持参下さい。又、内服薬が変更された場合も 必ず変更後のお薬の説明書をご持参下さい。
利用期間中+１日分くらいの追加の内服薬をご持参いただければ幸いです。
（３）利用期間中の中止（契約書第９条参照）
※以下の事由に該当する場合、利用途中でもサービスを中止する場合があります。
・ご利用者が中途退所を希望した場合
・入所日の健康チェツクの結果、発熱（37.5°以上）や咳き込みや体調が悪かった場合
・ご利用期間中に体調が急変し医療機関への受診が必要になり、施設での対応ができない場合（転倒による裂傷や慢性疾患の急性増悪）
・他のご利用者様の生命又は健康に重大な影響を与える行為があった場合
・利用期間中に感染症が発見された場合（インフルエンザ・ノロウイルス・疥癬・結核他）
（４）サービス利用契約の終了（契約書第１０条参照）
① ご利用者のご都合で、サービス利用契約を終了する場合、お申し出によりいつでも解約できます
② 自動終了
イ ご利用者が、介護保険施設に入所した場合ロ ご利用者が、お亡くなりになった場合
ハ 介護保険給付でサービスを受けているご利用者の要介護認定区分が、※要支援状態 及び非該当（自立）と認定された場合
※ この場合に限り予約を有効にしたまま、契約条件を変更して再度契約することができます。
ニ ご利用者が、サービス料金の支払いを２ケ月以上遅延し、料金を支払うよう督促したにもかかわらず、３０日以内に支払われない場合、ご利用者やその家族がなどが当施設や従業員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行なった場合、またはやむを得ない事情により施設を閉鎖もしくは縮小する場合は、３０日前までに文書で通知することにより、サービス利用契約を終了させていただくことがございます。
尚、この場合契約終了後の予約は無効となります。
7 緊急時の対応 （契約書第１３条参照）
施設利用中の、ご利用者の急な発熱や慢性疾患の急性増悪が発生した場合は、ご
家族によるかかりつけ病医院への受診が原則ですが、やむをえずご家族が対応できない場合や、生命にかかわる緊急時については、ご家族様に連絡の上
緊急時は協力病院（xx内科外科医院・xxヘルシークリニック・xxx病院・成田病院・千葉県立xx病院・美浦中央病院・xx中央病院・）へ外来受診する場合があります。
夜間・早朝・祝日等は症状に応じて近隣の第３次・第２次緊急指定病院に緊急搬送されることがあります。（救急車利用の場合）
その折は、付添った職員の人件費や施設の車両を使用した場合の燃料費の実費負
担をご請求させて頂きます。
緊 急 連 絡 先 | ||
第 １ 緊 急 連 絡 先 | 第 ２ 緊 急 連 絡 先 | |
氏 名 （続柄） | ||
住 所 | ||
☎ | ||
携帯電話 | ||
8 当施設のサービスの特徴
（1）運営の指針
『当施設をご利用する方が、可能な限りご自宅での生活復帰ができるよう、ご利用者が有する能力に応じた生活介護と社会生活に必要な援助をおこないます。』を行動指針にし、ご利用者の人権を尊重し、ご利用者の立場に立ったサービスが提供できるよう研鑽に努めます。
（2）ユニットケア
いままでの生活に合わせた介護の提供と、ご利用者それぞれの個性・意思を尊重するためユニットケアを行います。少人数の家族的な雰囲気の中ご利用者と職員が共により密接な信頼関係を築くよう支援いたします。
（3）当施設をご利用するにあたっての留意事項
・面会時間・・・午前 8：30 ～ 午後 5：30
・外出・外泊・・原則として自由、但し届出が必要です。
・金銭・貴重品の管理・・自己責任を原則とします。
多額な現金及び貴重品の持ち込みは禁止します。
・宗教活動・・・原則として禁止します。
・緊急連絡先の変更・・・速やかに届出をお願いいたします。
7 非常災害対策
・災害時の対応・・・当施設の災害対策規定に基づいた対応をします。
・防災設備 ・・・スプリンクラー設備・非常通報設備（消防署直通）
・防災設備 ・・・夜間訓練を始め年３回以上実施します。
・防火管理者 ・・・xx xx
8 サービス内容に関する相談・苦情窓口
① 当施設のご利用者相談・苦情窓口
苦情受付担当・・・相談員 xx x ☎ 0 4 7 6 - 9 6 - 4 1 6 5
② その他
当施設以外に市町村他の行政機関にて相談・苦情窓口等でも受付ています。
（イ）xx市介護保険課 ☎ 0 4 7 6 - 2 0 - 1 5 4 5（代表）
（ロ）xx県国民健康保険連合会介護保険課 ☎ 0 4 3 - 2 5 4 - 7 4 2 6（代表）
（ハ）xx県社会福祉協議会運営適正化委員会 ☎ 0 4 3 - 2 4 6 - 0 2 9 4（代表）
9 当施設の概要
・名称・法人名 社会福祉法人 下総会 （xx県知事設立許可）平成 17 年９月 14 日
・代表者氏名 理事長 xx x
・法人の住所 千葉県xx市xx 1 9 2 番地
・法人が行う事業 （1）特別養護老人ホーム xxの里 設立経営
（2）短期入所生活介護 （予防事業含む）
（3）通所介護 （予防事業含む）
（4）居宅介護支援事業
平成 年 月 日
短期入所生活介護の施設サービス提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
事業者 | 所在地 | 千葉県xx市xx 192 番地 | |
名称 施設長 | xxの里ショートステイサービス xx xx | ㊞ |
説明者 xxxxxxx担当者 ㊞
私は、契約書及び本書面により、事業者から短期入所生活介護の施設サービスについての重要な事項の説明を受けました。
利用者 住所
氏名 ㊞
代理人 住所
氏名 ㊞
個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
施設サービスを円滑に提供するために実施するケアカンファレンス等
２ 使用する職員の範囲
施設サービスを提供する職員、介護支援専門員等
３ 使用する期間
平成 年 月 日からショートステイ利用入所の期間
４ 条 件
(1) 厚生労働省が定めた「個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」にしたがって適切な取扱をすること。
(2) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
(3) 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。平成 年 月 日
特別養護老人ホームxxの里 殿施設長 xx xx
（利用者） 住所
印
氏名
（利用者の家族）住所
印
氏名
平成 24 年 4 月 1 日現在
別紙
（1）基本料金
① 施設利用料
短期入所生活介護（xxの里ショートステイ）利用料金表
1 日あたりの利用料金 （円） | 介護保険適用時の 1 日あたり の自己負担額 （円） | |
要介護度 1 | 7710 | 711 |
要介護度 2 | 7810 | 781 |
要介護度 3 | 8540 | 854 |
要介護度 4 | 9240 | 924 |
要介護度 5 | 9930 | 993 |
② | 看護体制加算（Ⅰロ） | 1 日あたり | 4 円 |
看護体制加算（Ⅱロ） | 1 日あたり | 8 円 | |
③ | 個別機能訓練加算 | 1 日あたり | 12 円 |
④ | サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | 1 日あたり | 12 円 |
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | 1 日あたり | 6 円 | |
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | 1 日あたり | 6 円 | |
⑤ | 夜勤配置職員加算（Ⅱロ） | 1 日あたり | 18 円 |
⑥ | 若年性認知症利用者受入加算 | 1 日あたり | 120 円 |
⑦ 認知症行動・心理症状緊急対応加算１日あたり 200 円 利用開始から７日間
⑧ 療養食加算 １日あたり２３円
⑨ 送迎加算 1 回につき１８４円
⑩ 介護職員処遇改善加算 介護報酬総単位数×サービス別加算率 2.5%×10 円
※ ②については、厚生労働大臣の定める基準・算定要件に該当する場合
（Ⅰロ）（Ⅱロ）重複加算が可能
（3）その他の介護保険の給付対象とならないサービス料金
① 食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）
通 常 （第４段階） | 介護保険負担限度額認定証に記載されている額 | |||
第１段階 | 第２段階 | 第３段階 | ||
食事の提供に要する費用 | 1 日 1.650 円 | 1 日 300 円 | 1 日 390 円 | 1 日 650 円 |
内訳 朝食 350 円 昼食 700 円（おやつ等費用含みます） 夕食 600 円
★ 但し、介護保険限度額認定証を提示し、記載されている負担限度額とこの負担額で
１日あたりの金額を比較して低いほうの金額で徴するものとする。
★ 特別食事（利用者が特別に選択するメニューについては実費相当額が負担となります）
② 滞在費（滞在に関する費用：水道光熱費等）ユニット型個室
通 常 （第４段階） | 介護保険負担限度額認定証に記載されている額 | |||
第１段階 | 第２段階 | 第３段階 | ||
ユニット個室 | 1 日 2.650 円 | 1 日 820 円 | 1 日 820 円 | 1 日 1.310 円 |
③ 特別な食事・・・実費相当（メニューによって異なります。）
④ 理・美容代・・・実費相当額（出張理・美容業者の指定する金額）
⑤ 複写物の請求・・・コピー用紙 1 枚につき 10 円
⑥ レクリエーション費用・買い物・インフルエンザ予防接種等の費用は自己負担
⑦ 事務諸経費・・・文書印刷費・印刷物郵送切手代として 実費相当
⑧ 買い物代行費用・・・個人嗜好品にかかる買い物の代行費用
ア 施設が予め定めた週･1 日の買い物代行日 1 回/300 円イ 利用者の意向により緊急に必要であると希望された場合
1 回/1000 円
⑨ 通帳管理代行・・・1 月 3.000 円
月／初日～月／10 日 | 月／11 日～月／20 日 | 月／21 | 日～月／末日 | |||
管理代行費用額 | 月額 | 3.000 円 | 月額 | 2.000 円 | 月額 | 1.000 円 |
※ 但し、施設に新たに利用された日又は委任を受けた日において当該月の管理に要する対価の経費は次の通りとする。
⑩ 医療機関受診付添い人件費・送迎燃料費 実費