様（以下、「利⽤者」とします）と、訪問看護ステーションSEED
訪問看護 契約書・重要事項説明書（医療保険）
様（以下、「利⽤者」とします）と、訪問看護ステーションSEED
（以下「事業所」とします）は、訪問看護の御利⽤について次のとおり契約します。
（契約・事業の⽬的）
第１条 事業所は、健康保険法等の関係法およびこの契約書に従い、利⽤者がその有する能
⼒に応じて可能な限り居宅において⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるよう、訪問看護を提供します。
（契約の期間）
第２条 この契約期間は令和 年 ⽉ ⽇〜令和 年 ⽉ ⽇までとします。なお、利⽤者から契約終了の申し出がない場合は、⾃動的に更新します。また⼊院
・⼊所等で3か⽉以上ご利⽤がない場合においても、上記契約期間内であれば、再度利⽤は可能とします。
第３条 （訪問看護計画とサービスの提供）
１. 事業所は、利⽤者の⽇常⽣活の状況及びその意向を踏まえて、主治医の指⽰書に沿い、療養上の⽬標や具体的なサービス内容を記載し訪問看護計画書を作成し、これに従っ て記載した内容の訪問看護を計画的に提供します。
２.事業所は、訪問看護計画書を作成し利⽤者およびその家族に説明します。
３.事業所は、利⽤者がサービスの内容や提供⽅法などの変更を希望する場合、訪問看護計画の変更の対応を⾏います。
（指定訪問看護の内容）第４条
訪問看護の内容は次の通りとする。
（１）⼼⾝の状態、病状・障害・⽇常⽣活の状態や療養環境のアセスメント
（２）清潔の保持、睡眠、⾷事・栄養および排泄等療養⽣活の⽀援及び介護予防
（３）褥瘡の予防・処置
（４）⽇常⽣活・社会⽣活の⾃⽴を図るリハビリテーション
（５）⼈⽣の最終段階における看護
（６）認知症・精神障害者の看護
（７）療養⽣活や介護⽅法の相談・助⾔
（８）服薬管理・カテーテル等医療器具使⽤の管理
（９）その他医師の指⽰により医療処置および検査等の補助
（１０）⽇常⽣活⽤具の選択・使⽤⽅法の訓練
（１１）居宅改善の相談・助⾔
（１２）⼊退院（所）⾃の共同指導等
（訪問看護の禁⽌事項）第５条
訪問看護師は、契約者に対するサービスの提供にあたって、次の各号に該当する⾏為を⾏いません。
（１）契約者もしくは家族等からの⾦銭、または物品の授受
（２）契約者の家族等に対するサービスの提供
（３）飲酒及び喫煙
（４）契約者もしくはその家族等に対して⾏う宗教活動、政治活動、営利活動
（５）その他契約者もしくはその家族等に⾏う迷惑⾏為
（訪問看護の利⽤料）
第６条 利⽤者は健康保険法等関連法に定める料⾦を⽀払います。
２ 事業所は利⽤者から料⾦の⽀払いを受けた場合はその領収書を発⾏します。
３ 事業所は、利⽤者に料⾦の変更がある場合は事前に説明し同意を得ます。
４ 事業所は、医療保険法等関連の適⽤を受けない訪問看護サービスがある場合は、予めその利⽤料について説明し同意を得ます。
５ 利⽤者は利⽤料の変更に応じられない場合は、事業者に対し⽂書で通知し契約を解約することができます。
６ ⾃⽴⽀援医療等の制度を利⽤している利⽤者については、収⼊により利⽤料の変更が⽣じる場合がございます。お⼿元の受給者証に印字されている⾃⼰負担額に応じて、⽀払いが必要な⾦額を徴収致します。
（利⽤料の滞納）
第７条 利⽤者が正当な理由無く利⽤料を3か⽉以上滞納した場合は、事業者は1か⽉以内の期限を定めて催促し、なお払わないときは契約を破棄します。
２ 事業所は前提を実施した場合には、利⽤者担当の相談⽀援機関、利⽤者の居住区である市町村等に連絡するなど必要な⽀援を⾏います。
（事業所の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第８条 事業所は本契約の期間中、地震・台⾵等の⾃然災害、指定感染症の蔓延、その他
⾃⼰の責任に帰すべからざる事由により業務を実施できなくなった場合には、利
⽤者に対し、既に実施した訪問看護の利⽤料を除いて、所定の利⽤料⾦の⽀払いを請求いたしません。
（契約終了）
第９条 「利⽤者」
利⽤者は、事業所に対し、5⽇以上の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
また、以下のいずれかの事由に該当する場合は契約を終了します。
〇 主治医が訪問看護の必要性がないと認めた場合
〇 利⽤者が死亡、⼊院・⼊所⼜は転出した場合
〇 利⽤者の病状、要介護等の改善により、訪問看護の必要性を主治医から認められなくなった場合
〇 事業所が正当な理由無く適切なサービスを提供しない場合
〇 事業所が守秘義務に反したり、常識を逸脱する⾏為を⾏った場合
〇 カスタマーハラスメントが⽣じ、解決困難な場合
〇 事業者が正当な理由無く利⽤者の⽣命、⾝体、財産、信⽤に対し、著しく傷つける⾏為、または準じる⾏為があった場合
〇 その他解約せざるを得ない状況が発⽣した場合
「事業者」
事業者は、利⽤者に対し、5⽇以上の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
また、以下のいずれかの事由に該当する場合は契約を終了します。
◯ 利⽤者が利⽤料等の⽀払いを正当な理由無く3ヶ⽉以上遅延し、事業者が相当の期間を定めて催告したにも関わらず、その期間内に⽀払いがされなかった場合
◯ 利⽤者が正当な理由無く事業所職員に対し、⽣命、⾝体、財産、信⽤等に対し、著しく傷つける⾏為、または準じる⾏為があった場合
◯ オンコールの同意を得た者が、オンコールのルールを適切に守ることができず、業務に⽀障をきたす場合、また改善に対する協議を拒否した場合
◯ 訪問看護の提供に対し、無断xxxxxが著しく認められ、また改善協議に対し拒否した場合
◯ 破産⼿続開始、⺠事再⽣⼿続開始、会社更⽣⼿続開始、その他倒産⼿続開始の申し
⽴てがあったとき
（賠償責任）
第１０条 事業所は、訪問看護の提供に伴い、利⽤者⼜は家族の⽣命・⾝体・財産に損害を及ぼした場合は利⽤者に対し速やかに損害を賠償します。
（秘密保持）
第１１条 事業所及び従業員は、訪問看護を提供するうえで知り得た利⽤者⼜はその家族の秘密を守ることを義務とします。
２ 事業所は、サービス担当者会議等において利⽤者⼜はその家族の個⼈情報を提供する場合は事前に同意を得ます。
３ 事業所及びその従業員は退職後も在職中に知り得た利⽤者⼜はその家族の秘密を守ることを義務とします。
（苦情対応）
第１２条 事業所は、利⽤者⼜はその家族から苦情の申し出があった場合は速やかに対応します。
２ 事業所は利⽤者⼜はその家族が苦情申⽴機関に苦情申⽴を⾏った場合、これを理由としていかなる不利益、不xxな対応もいたしません。
（連携）
第１３条 事業所は訪問看護の提供にあたり、主治医及びその他保健・医療・福祉サービスを提供する者との連携を密にします。
２ 事業所は、当該契約の変更⼜は終了に際し、速やかに利⽤者担当の介護⽀援専
⾨員、相談⽀援専⾨員にも連絡します。
（虐待・⾝体拘束防⽌）第１４条
（１）虐待防⽌のための委員会の開催
（２）虐待を防⽌するための従業者に対する研修の実施
（３）虐待防⽌のための指針の整備
（４）虐待防⽌の担当者を定める
（５）その他虐待防⽌のために必要な措置
（６）利⽤者の⽣命・⾝体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、⾝体拘
束を⾏ってはならない
（７）⾝体拘束を⾏う場合は、その対応、時間、利⽤者の⼼⾝の状況、緊急やむを得ない理由を記録しなければならない
（契約外条項）
第１５条 利⽤者及び事業所はxxxxをもってこの契約を履⾏します。
２ 本契約に規定のない事項については、介護保険法、健康保険法等関係の規定を尊重し、利⽤者及び事業所の協議に基づき定めます。
（合意管轄）
第１６条 利⽤者及び事業者は、本契約に関して紛争が⽣じた場合には、利⽤者の所在地を管轄する裁判所を第⼀審の専属的合意管轄裁判所とすることに合意する。
（重要事項説明）
１.事業者概要
事業者名称 | 株式会社BRAVE |
所在地 | xxxxxxxx0-000-0 |
代表者⽒名 | 代表取締役 xx xx |
電話番号 | 000-000-0000 |
２.事業所概要
事業所名称 | 訪問看護ステーションSEED |
ステーションコード | 249,095,1 |
所在地 | xxxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxx000 |
電話番号 | 000-000-0000 |
運営の⽅針
（１）訪問看護ステーションSEED（以下、本事業所という。）の看護師その他の従業
者は利⽤者の特性を踏まえて、可能な限りその居宅において、要介護状態の軽減⼜は悪化の防⽌、予防⽀援に資するように、療養上の⽬標を設定して⽀援します。
（２）事業の実施にあたっては、居宅介護⽀援事業所、相談⽀援事業所、関係区市町村、地域の保健・医療福祉機関との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
（３）本事業所は、必要な時に必要な訪問看護が⾏えるよう、事業実施体制の整備に努めます。
３.本事業所の職員体制（令和6年4⽉1⽇ 現在）職種
・管理者兼看護師：常勤1名
・看護師、保健師、准看護師：常勤1名、⾮常勤1名以上
・事務職：1名以上
４.営業⽇ 本事業所の営業⽇および営業時間は、次に定めるものとする。
（１）営業⽇：通常⽉曜から⾦曜までを営業⽇とする。ただし、国⺠の祝⽇、12⽉29⽇から1⽉3⽇までを除く（御本⼈の希望、体調、主治医の指⽰により、訪問看護計画書に基づき⼟⽇祝⽇の訪問を実施する場合もある）
（２）営業時間：午前9時から18時までとする。
（３）連絡体制：営業時間内に事業所へとご連絡をお願い致します。
５.営業地域
松⼾市・xx市・柏市・流⼭市・船橋市・浦安市・鎌ヶ⾕市
・都内近隣地域 その他相談の上決定
通常の訪問地域
（注）上記以外の地域への訪問看護では交通費の徴収が発⽣し、実費での扱いとなることがございます。
６.利⽤料
〇利⽤料として健康保険法等に規定する居宅介護サービス⽇の⽀給対象となる費⽤にかかる額の⽀払いを利⽤者から受けるものとします。
〇利⽤者は、訪問看護ステーションSEED 利⽤料⾦表（別紙）に定めた訪問看護サービスに対する所定の利⽤料および、サービスを提供するうえで別途必要になった費⽤を⽀払うものとします。
〇利⽤料⾦の⽀払い⽅法
毎⽉、15⽇前後に前⽉分の請求書をお渡しします。
１）利⽤者の指定⼝座から、⾃動振替の場合
利⽤料は1か⽉単位とし、当該⽉の利⽤料は、翌々⽉に利⽤者が指定する講座から毎⽉26
⽇に振替えます。（26⽇が⼟・⽇・休⽇の場合は、その翌⽇）
２）現⾦払いの場合
利⽤料は1か⽉単位とし、当⽉分を翌⽉中旬までにご請求させて頂きます。訪問時に集⾦し、領収書を発⾏します。
３）利⽤者より当社指定の⼝座への振込
請求書のお渡し後、毎⽉当社の指定する⼝座へと振込をお願い致します。尚、振込⼿数料については利⽤者負担となります。
※キャンセル料
訪問看護の利⽤中⽌については、前⽇までに御連絡を頂ければ、予定されたサービスを変更または中⽌することができます。
御連絡をいただく時間 | 訪問前⽇の18:00まで |
前⽇までにご連絡を頂いた場合 | キャンセル料不要 |
当⽇、訪問までのご連絡の場合 | 2,000円を請求いたします |
訪問までにご連絡のない場合 | 1提供あたりの料⾦の100％を請求致します （利⽤料⾦表参照） |
オンコールについて | 原則緊急ダイヤルへの連絡は10分を限度とし、10分を超える必要性に応じて10分 3,000円のカウンセリング料⾦を請求致します |
※ただし、ご利⽤者の急な⼊院等の場合には、キャンセル料は請求致しません。
※当⽇のキャンセルについて、予定や都合を考慮致しますが、3回⽬以降は予定や都合に関係なくキャンセル料を請求致します。
７.緊急時等の対応の⽅法
サービス提供にあたり事故、体調の急変等が⽣じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、主治医、救急機関、相談⽀援事業所、居宅介護⽀援事業所等に連絡します。
ご家族 ⽒名 続柄
連絡先（昼）連絡先（夜）
主治医 医療機関名 医師名電話番号
相談⽀援事業所等
担当者
連絡先
８.事故発⽣時の対応
（１）訪問看護の提供により事故が発⽣した場合は、速やかに利⽤者の家族等、市町村に連絡を⾏うとともに、必要な措置を講じます。
（２）利⽤者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発⽣した場合には、契約内容に基づき、損害賠償を速やかに⾏います。
９.感染症蔓延及び災害等発⽣時の対応
（１）感染症蔓延及び災害発⽣時は、その規模や被害状況により通常の業務を⾏えない可能性があります。災害時の情報、被害状況を把握し安全を確保したうえで、利⽤者の安否確認や⽀援、主治医や関係機関との連携、必要時の訪問を⾏います。
（２）指定感染症蔓延時には通常の業務を⾏えない可能性があります。感染症の拡⼤状況を把握し、予防対策を講じて、必要な訪問を⾏います。
１０.秘密の保持
本事業所の職員は、当該事業を⾏う上で知り得たご利⽤者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
１１.利⽤者への不適切な対応防⽌
本事象者は、利⽤者様等の⼈権の擁護・虐待等ハラスメントの防⽌等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）研修を通じて、従業者の⼈権意識の向上や知識技術の向上に努めます。
（２）居宅サービス計画、サービス等利⽤計画の作成など適切な⽀援の実施に努めます。
（３）従業者が⽀援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者がご利
⽤者様の権利擁護に取り組める環境整備に努めます。
１２.虐待・⾝体拘束防⽌
（１）虐待防⽌のための委員会の開催
（２）虐待を防⽌するための従業者に対する研修の実施
（３）虐待防⽌のための指針の整備
（４）虐待防⽌の担当者を定める
（５）その他虐待防⽌のために必要な措置
（６）利⽤者の⽣命・⾝体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、⾝体拘束を⾏ってはならない
（７）⾝体拘束を⾏う場合は、その対応、時間、利⽤者の⼼⾝の状況、緊急やむを得ない理由を記録しなければならない
１３.訪問看護における禁⽌事項
訪問看護師は、契約者に対するサービスの提供にあたって、次の各号に該当する⾏為を⾏いません。
（１）契約者もしくは家族等からの⾦銭、または物品の授受
（２）契約者の家族等に対するサービスの提供
（３）飲酒及び喫煙
（４）契約者もしくはその家族等に対して⾏う宗教活動、政治活動、営利活動
（５）その他契約者もしくはその家族等に⾏う迷惑⾏為
１４.苦情申し⽴て窓⼝
訪問看護ステーション 受付担当者 ⿊⽥xx 苦情解決担当者 xxxx | 所在地 xxxxxxxxxx0－00－0xxxxxxx000 電話： 000-000-0000 FAX： 000-000-0000 受付時間 平⽇午前9時〜午後18x |
x⼾市福祉⻑寿部 介護保険課 給付班 | 所在地 xxxxxxxx000xxx0電話 ：000-000-0000 FAX：000-000-0000 受付時間 平⽇午前8時30分〜午後17x |
x⼾市福祉⻑寿部 障害福祉課 | 所在地 xxxxxxxx000xxx0 xx 0x 電話：000-000-0000 FAX：000-000-0000 受付時間 平⽇午前8時30分〜午後17時 |
xx県国⺠健康保険団体連合会 介護保険課 苦情相談窓⼝ | 所在地 xxxxxxxxxxx0xx0x 0x 電話：000-000-0000 受付時間：午前9時から正午、午後1時から午後5時 ※（⼟・⽇・祝⽇・年末年始は除く。） |
xx県 相談窓⼝ | 電話:000-000-0000 受付時間⽉〜⾦曜⽇の9時〜17時 ※祝祭⽇及び年末年始（12⽉29⽇〜1⽉3 ⽇）を除く。 |
その他 | 各担当⾏政窓⼝ 別紙参照 |
以上
契約年⽉⽇ 令和 年 ⽉ ⽇事業者 株式会社ＢＲＡＶＥ
住所 xxxxxxxx0-000-0代表者 xx xx
事業所 訪問看護ステーションSEED住所 xx県松⼾xx⽮⼩4-14-2
サンハイツxx403管理者 xx xx
説明者 （ ）
利⽤者（⼜は代理⼈）
住所
⽒名 印
代理⼈住所
代理⼈⽒名 印
上記代理として署名を⾏う際には、利⽤者⽒名欄に代筆と記載しと押印により、代理者の記載であることを証明することとする。