Contract
指定認知症対応型共同生活事業
（指定予防認知症対応型共同生活介護事業）
契 約 書
社会福祉法人 xx福祉会
グループホーム xxx
ご利用者 様 を甲とし、事 業 者 社会福祉法人xx福祉会 グループホームxx庵を乙とし、
下記のとおり認知症対応型共同生活介護利用契約を締結します。
第１条 （認知症対応型共同介護サービスの目的）
乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、甲に対し、指定を受けた当該事業所において、家庭的な環境のもとで、甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう各種サービスを提供します。
第２条 （被保険者）
１ 甲の契約日時点における要介護状態区分は要介護 です。
２ 甲の要介護認定の有効期間は令和 年 月 日から令和 年 月 日までです。
３ 被保険者証に記載された認定審査会意見は下記の通りです。
（意見の記載のない場合は、斜線を引く）
４ 甲と乙は、この契約が更新される毎に、更新時点での甲の要介護状態区分、要介護認定有効期間及び認定審査意見を確認し、乙はこれを確認表に記載して契約書末尾に添付します。
第３条 （当施設の概要）
当施設は、介護保険法令に基づき、名古屋市長の指定を受けた指定認知症対応型共同生活介護事業者です。
当施設の概要及び職員体制は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。なお、当施設のパンフレットも併せて御覧下さい。
第４条 （契約期間と更新）
１ この利用契約の契約期間は、
令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
とします。ただし、上記の契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 前項の契約期間の満了日の 30 日前までに甲から書面による更新拒絶の申出がない場合には、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
第５条 （認知症対応型共同生活介護計画の作成）
乙は、乙に属する計画作成担当者に、甲のための認知症対応型共同生活介護計画
（以下「介護計画」という。）を作成する業務を担当させます。
グループホームxxx 計画作成担当者 xx xx
１ 計画作成担当者は、甲の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、介護従業者と協議の上、援助の目標、その目標を達成するための具体的なサービス
の内容等を記載した介護計画を、速やかに作成します。
２ 計画作成担当者は、介護計画作成後においても、介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。
３ 甲は乙に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申出ることがxxxx。この場合、乙は、明らかに変更の必要のないとき及び甲の不利益となる場を除き、甲の希望に沿うように介護計画の変更を行います。
４ 乙は、介護計画を作成し、また、同計画を変更した場合には、甲及び甲の家族に対し、その計画の内容を説明するとともに同意を得ます。
第６条 （介護サービスの内容及びその提供）
１ 乙は、介護計画に沿って、別紙「重要事項説明書」に記載した内容の共同生活介護サービスを提供します。
なお、各種サービスの内容は「重要事項説明書」のとおりです。
2 介護保険給付対象サービスとして、下記のサービスを提供します。
ただし、これらのサービスは、内容毎に区分することなく、全体を包括して提供します。
ア入浴、排せつ、食事、着替え等の介護イ日常生活上の世話
ウ日常生活の中での機能訓練エ相談、援助等
3 乙は、甲に対し、前条により甲のための介護計画が作成されるまでは、甲がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、適切な介護サービスを提供します。
4 介護保険給付の対象外となる有料の各種サービスとして、別紙「重要事項説明書」のとおり提供します。
5 乙は、甲または他の入居者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他甲の行動を制限しません。
6 乙は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、その甲の利用状況等を把握するようにします。
第７条 （計画作成までのサービス）
乙は甲に対し、本契約締結後第５条の計画書が作成されるまでの間、甲がその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、適切な介護サービスの提供をします。
第８条 （居室の利用）
甲が利用する居室の定員は、一人部屋です。
第９条 （相談及び援助）
乙は、常に甲の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、甲及び甲に関するその家族の心配事や悩みについて相談に応じます。
第 10 条 （金銭等の管理）
１ 乙は、甲の現金及び預貯金につき原則として管理しません。また、財産の管理運用についてもこれを行いません。
２ 乙は、前項の規定にかかわらず、各号のいずれにも該当する場合は、金銭等の管理をすることがあります。
①日常生活に必要な金銭の保管管理
②甲が乙に対し依頼した場合
３ 前項の場合における、乙の金銭等の管理に関する手続き方法は乙が別途定める基準に寄ります。
第 11 条 （利用料の支払い）
１ 甲は乙に対し、介護計画に基づき乙が提供する各種介護保険給付サービス並びに、各種介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等 を支払います。
２ 乙は、甲が乙に支払うべき認知症対応型共同生活介護サービスに要した費用について、甲が介護サービス費として市町村より支給を受ける額の限度において、甲に代わって市町村より支払いを受けます（以下「法定代理受領サービス」といいます）。
３ 乙は、甲に対し、毎月翌日 15 日に、当月の利用料等の請求書を送付します。請求書には、甲が利用した各種サービス毎の利用回数、利用単位の内訳、介護保険給付対象と対象外の区別を明記します。
４ 甲は乙に対し、当月の利用料等を、乙の指定する方法により支払います。
５ 乙は、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対し、領収証を発行します。領収証には、乙が提供した各種サービス毎の介護保険給付の対象となるものと対象外 の区別、領収金額の内訳を明記します。
第 12 条 （保険給付の請求のための証明書の交付）
乙は、法定代理受領サービスに該当しない認知症対応型共同生活介護サービスを提供した場合において、甲から利用料の支払いを受けたときは、甲に対し、サービス提供証明書を交付します。サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。
第 13 条 （介護サービスの記録）
１ 乙は、甲に対する介護サービスの提供に際し、作成した記録書類を、完了日から５年間保存します。
２ 甲または甲の家族は乙に対し、いつでも前項の記録の閲覧・謄写を求めることができます。ただし、謄写に際して、乙は甲または甲の家族に対して、実費相当額を請求することができます。
第 14 条 （契約の終了）
次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。
１ 要介護の認定更新において、甲が自立もしくは要支援 1 と認定された場合
２ 甲が死亡した場合
３ 甲が第 15 条に基づき解除を通告し、予告期間が満了した日
４ 乙が第 16 条に基づき解除を通告し、予告期間を満了した日
５ 甲が病気の治療等その他のため１ヶ月以上乙の施設を離れることが決まり、その移転先が受入れ可能となったとき、または乙の施設を離れた期間が結果的に１ヶ月以上となったとき
６ 甲が、他の介護保険施設への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき
第 15 条 （甲の契約解除）
甲は乙に対し、いつでも 30 日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
第 16 条 （乙の契約解除）
乙は甲に対し、次の各号に該当する場合においては、30 日の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
１ 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を３ヶ月以上滞納したとき
２ 伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつその必要があるとき
３ 甲の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ甲に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
４ 甲が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき
第 17 条 （退去時の援助及び費用負担）
契約の解除あるいは終了により甲が当該施設を退去するときは、乙は予め退去先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関もしくは福祉サービス機関等と連携して、甲またはその家族に対して、円滑な対処のために必要な援助を行います。なお、甲の退去までに甲の生活に要した費用等の実費は、甲の負担とします。
第 18 条 （精算）
xが、認知症対応型共同生活介護に関し、乙から事前に受領している利用料等があり、契約の中途解約等により精算の必要が生じた場合は、サービスの未給付分等必要な金額を速やかに返還します。
第 19 条 （損害賠償）
１ 乙は、甲に対する介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、甲の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに甲
に対して損害を賠償します。但し、甲に重過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。
２ 乙は、xが一の事故発生に供えて損害賠償責任保険に加入しております。
３ 甲の故意又は、重過失により居室または備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は甲が負担します。
第 20 条 （緊急時の対応）
１ 乙は、甲が病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、その他必要な場合は、甲の主治医または乙の協力医療機関において速やかに必要な治療等が受けられるよう、必要な措置をします。
２ 乙は、甲が急に身体等の具合が悪くなった場合は、医師と連絡をとり協力医療機関等での救急治療あるいは救急入院が受けられるようにします。
３ 乙は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙
「重要事項説明書」記載の施設と連携・支援体制をとっています。
第 21 条 （身元引受人）
１ 乙は甲に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、社会通念上、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２ 身元引受人は、この契約に基づく甲の乙に対する一切の債務につき、甲と連帯して履行する責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
①甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように乙に協力すること
②契約解除または契約の終了の場合、予め退去先が決まっている場合を除き、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保等必要な援助をすること
③甲が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理その他の必要な措置をなすこと
第 22 条 （秘密保持）
１ 乙及び乙の従業員は、正当な理由がない限り、業務上知り得た甲、甲の家族又は身元引受人の秘密を漏らしません。
２ 乙は、乙の従業員が退職後、在職中知り得た甲、甲の家族又は身元引受人の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 乙は、甲の個人情報を用いる場合は甲の同意を、甲の家族の個人情報を用いる場合は甲の家族の同意を、身元引受人の個人情報を用いる場合には身元引受人の同意を、各々あらかじめ文書で得ない限り、サービス担当会議等において、甲、甲の家族又は身元引受人
の個人情報を用いません。
４ 乙及び乙の従業員は、前項の規定に関わらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、甲、甲の家族、ないしは身元引受人の同意を得ることなく、甲、甲の家族、ないしは身元引受人の個人情報を使用することがあります。
(1) 甲について、高齢者虐待の防止・高齢者の養護者に対する支援等に関する法律上の通報の必要が生じ、同法律第７条、第２１条１項ないし３項及び６項により守秘義務が免除されるとき。
(2) 甲について生命、身体又は財産の保護のために個人情報の使用が必要となり、かつ、甲の同意を得ることが困難であるとき
(3) 個人情報保護法第２３条１項各号により、本人の同意なく個人情報の第三者提供が許されるとき。
第 23 条 （苦情処理）
１ 甲または身元引受人は、提供された介護サービスに苦情がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載のご利用者相談室に苦情を申し立てることができます。その場合、乙は迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。
２ 甲は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機機関に苦情を申し立てることがxxxx。
３ 乙は、甲、甲の後見人、甲の家族又は甲の身元引受人が苦情の申し出がなされたことを理由として、甲に対し不利益な取り扱いをすることはできません。
第 24 条 （合意管轄）
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、名古屋地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを、甲及び乙は予め合意します。
第 25 条 （契約の定めのない事項）
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、甲、乙及び甲の身元引受人が協議の上、誠意をもって処理するものとします。
この契約の成立を証するため、本契約書を２通作成し、甲及び乙は署名又は記名押印の上、１通ずつを保有します。
令和 年 月 日
私は、以上の契約の内容につき説明を受け、内容を確認しました。 | ||||
ご | 私は、この契約の定めるところに従い、貴施設において、各種サービスを利用 | |||
利 | することを申し込みます。 | |||
用 | 住所 | |||
者 | ||||
（甲） | 氏名 | |||
電話番号 | ＦＡＸ | |||
署名 | 私は、下記の理由により、上記署名を甲に代わって行いました。 理由（ ） 私は、本人の契約意思を確認しました。 | |||
代行者 | 住所 | |||
氏名 | ||||
電話番号 | ＦＡＸ | |||
身元引受人 | 私は、以上契約の内容につき貴施設から説明を受け、身元引受人としての責任について理解しました。 | |||
住所 | ||||
氏名 | ||||
電話番号 | ＦＡＸ | |||
事業者 （乙） | 当事業者は、指定認知症対応型共同生活介護事業者として甲の申込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。 | |||
所在地 | x000‐0000 xxxxxxxxx 0 xx 00 xx | |||
名称 | 社会福祉法人 xx福祉会グループホーム xx庵 | |||
理事長名 | xx xx | 印 | ||
電話番号 | 052‐000-0000 | ＦＡＸ | 052‐304-9812 | |