③ 入所者が選定する特別な療養室料／１日(税別) A 個室 ２０００円
介護老人保健施設グリーンハウスxx苑
(介護予防)短期入所療養介護利用約款
（約款の目的）
第１条 介護老人保健施設グリーンハウスxx苑（以下「当施設」という。）は、要支援状
態(要支援１・要支援２)または要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者の親族、xx後見人等（以下「親族等」という。）は、当施設に対し、その療養介護サービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所・介護予防短期入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。ただし、親族等に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項のほか､本約款､別紙 1 及び別紙 2 の改定が行なわれない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡
第３条 利用者及び親族等は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本約款に基づく短期入所・介護予防短期入所利用を解除・終了することができます。なお、この場合利用者及び親族等は、速やかに当施設及び利用者の居宅介護サービス計画作成者に連絡するものとします。
第４条 当施設は、利用者及び親族等に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく短期入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
② 利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合
④ 利用者及び親族等が、本約款に定める利用料金を滞納し、その支払を督促したにもかかわらず、督促した月の月末までに支払われない場合
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
第５条 利用者及び親族等は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された利用単位ごとの合計額及び利用者が個別に利用した療養介護サービスの提供に伴い必要と
なる額の合計額を支払う義務があります。ただし、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者または親族等に対し請求書及び明細書を、翌月 10 日に発行し、利用者及び親族等は連帯して、当施設に対し、当該合計額を支払うものとします。なお、月末までに、お支払いがされていない場合は、催促文書を送付します。
３ 当施設は、利用者又は親族等から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者または親族者等に対し領収書を発行します。
第６条 当施設は、利用者の短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。ただし、親族、その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。ただし、自傷他害の
恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
第８条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は親族等若しくはその家族等に関
する情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び扶養者から、あらかじめ同意を得た上で行うこととします。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その 他の介護保険事業者、 その他医療機関等への情報提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
第９条 利用者及び親族等は、当施設の提供する短期入所療養介護サービスに対しての要
望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（苦情処理）
第 10 条 介護老人保健施設は、提供した短期入所・介護予防短期入所療養介護サービスに関する入所者・入所者の家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置し、苦情の発生を防止する体制づくりと改善に努めます。
（事故発生時の対応）
第 11 条 利用者が安心して短期入所・介護予防短期入所療養介護サービスの提供を受けられるよう、当施設は、療養介護サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村・入所者の家族等に対して連絡を行う等の必要な措置を講じることとし、療養介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
２ 当施設は、事故が発生した際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
第 12 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所・介護予防短期入所療養介護サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、短期入所・介護予防短期入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び親族等が指定する者に対し、緊急に連絡します。
第１３条 短期入所・介護予防短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由
によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び親族等は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は親族等と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
＜別紙１＞
短期入所療養介護について
介護予防短期入所療養介護について
◇介護保険証の確認
ご利用のお申し込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の概要
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上及び利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るために提供されます。この療養介護サービスを提供するに当たっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・親族等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
療養室：個室食事：
朝食 ７時４５分～８時１５分昼食 １２時～１２時４５分 夕食 １８時～１８時４５分
＊食事は原則として各階に分かれおとりいただきます。
入浴：
週に最低２回。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
理美容：
月２回、理美容サービスを実施します。
＊理美容サービスは、別途料金をいただきます。
◇他機関・施設との連携
協力医療機関への受診：
当施設では、病院・診療所や歯科診療所に協力をいただいていますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。
他施設の紹介：
当施設での対応が困難な状態になったり、専門的な対応が必要になった場合には、責任を持って他の機関を紹介しますので、ご安心ください。
◇緊急時の連絡先
緊急の場合には、「短期入所・介護予防短期入所利用同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
なお、当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話０８４－９２０－８１１１）
また、要望や苦情なども、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。そのほか、１階事務所前に備えつけられた「ご意見箱」をご利用ください。
＜別紙２＞
１．施設の概要
（１）施設の名称等
重 要 事 項 説 明 書
（令和３年４月１日現在）
・施設名 ：介護老人保健施設グリーンハウスxx苑
・開設年月日 ：平成８年１１月１８日
・所在地 ：xxxxxxxxx 0 x 00 x
・電話番号 ：（０８４）９２０－８１１１ファックス番号：（０８４）９２０－８１７８
・管理者名 ：理事長 xx xx
施設長 xx x
・介護保険指定番号 介護老人保健施設（３４５１５８００７４号）
（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
・ 当施設では、リハビリテーション計画に基づいて、理学療法、作業療法及び言語療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図り、利用者が１日でも長く居宅での生活を維持できるよう在宅復帰への支援に努めます。
・ 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。
・ 当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援
事業所、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市町村と綿密な連携を図り、利用者が地域において総合的療養介護サービス提供を受けることができるよう努めます。
・ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるよう療養介護サービス提供に努めます。
・ 療養介護サービス提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、入所者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行う
とともに利用者の同意を得て実施するよう努めます。
（３）①施設の職員体制（入所･通所合わせて） 令和３年４月１日現在
職種 | 常勤 | 非常勤 | 夜間 | 業務内容 |
施設長･医師 | １名 | 施設管理業務責任者･医師兼務 | ||
看護師 | １２名 | 1 名 | 医師の指示に基づく投薬・薬剤管理、保健衛生業務及び診療等の補助、サービス計画に基づく看護 | |
歯科衛生士 | １名 | 歯科医師の指示に基づく口腔の管理及びケア | ||
介護職員 | ２７名 | ３名 | 日常生活介助及び生活指導、サー ビス計画に基づく介護 | |
支援相談員 | ３名 | 入所者及び家族の相談業務 | ||
生活相談員 | ２名 | 通所介護利用者･家族との相談業 務 | ||
理学療法士等 | １１名 | リハビリの計画及び実施 | ||
管理栄養士 | １名 | 栄養の管理及び献立作成 | ||
介護支援専門員 （兼務） | １名 | 施設サービス計画業務 | ||
事務員 | ４名 | 庶務、会計など |
②施設の職員の勤務体制（入所･通所合わせて） 令和３年４月１日現在
職 x | x 務 体 制 |
施設長医師 事務長 支援相談員事務職員 理学療法士作業療法士言語聴覚士 ﾘﾊﾋﾞﾘ助手看護師長 介護長 管理栄養士 歯科衛生士薬剤師 | 日勤 ８：３０～１８：００ (休憩 ９０分)月、９日休日 (ただし２月は、８日休日) 事務所早番 ７：３０～１７：００事務所遅番 ９：３０～１９：００ |
看護職員 | ※標準的な勤務時間帯における最低配置人数 ※その日の状況により各勤務の人員は異なります。早出 ７：００～１６：３０ (休憩 ９０分) １名 日勤 ８：３０～１８：００ (休憩 ９０分) ２～３名遅出 ９：３０～１９：００ (休憩 ９０分) 夜勤 １７：００～９：００ (休憩 ６０分) 1 名 |
介護職員 | ※標準的な勤務時間帯における最低配置人数 ※その日の状況により各勤務の人員は異なります。早出 ７：００～１６：３０ (休憩 ９０分) ２名 日勤 ８：３０～１８：００ (休憩 ９０分) ６～１０名遅出 ９：３０～１９：００ (休憩 ９０分) 夜勤 １７：００～９：００ (休憩 ６０分) ３名 |
通所リハ職員通所介護職員 | ※標準的な勤務時間帯における最低配置人数 ※その日の状況により各勤務の人員は異なります。早出 ８：００～１７：３０（休憩 90 分）４～５名日勤 ８：３０～１７：３０（休憩 60 分）２～４名 |
（４）入所定員等 ・定員 ９０名（短期入所・介護予防短期入所療養介護は空床利用）
・療養室 個室 ９０室
（１）(介護予防)短期入所療養介護計画の立案
（２）食事
（３）入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）
（４）医学的管理・看護
（５）介護
（６）機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）
（７）相談援助サービス
（８）理美容サービス
（９）行政手続代行
＊ これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日当たりの自己負担１割分です。）
＊短期入所サービス費（１日につき）
要介護１ | ７９４円 | 要支援１ | ６１９円 |
要介護２ | ８６７円 | 要支援２ | ７６２円 |
要介護３ | ９３０円 | ||
要介護４ 要介護５ | ９８８円 １,０４４円 |
＊ 送迎加算（片道につき） １８４円
入所及び退所の際、ご自宅までの送迎を行なった場合に算定。
＊個別リハビリテーション加算（１日につき） ２４０円個別リハビリテーション計画を作成し、その計画に基づき、医師の指示を
受けた理学療法士等が、個別リハビリテーションを行った場合に算定。
＊サービス提供体制強化加算（１日につき） ２２円
＊安定的な介護サービスを確保しサービスの質向上のために、介護福祉士配置基準を満たしている場合に算定。
＊夜勤職員配置加算（１日につき） ２４円夜間における職員配置等を満たしている場合に算定。
＊総合医学管理加算 ２７５円
居宅サービス計画において計画的に行うことになっておらず、治療管理を目的として利用した場合に、診療方針を定め、実施した内容をかかりつけ医に対し、 文書にて情報提供を行った場合に算定。
＊在宅復帰･在宅療養支援加算Ⅱ ４６円
在宅復帰等の一定要件を満たしている場合に算定。
＊療養食加算（１回につき） ８円
医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、高脂血症食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供した場合に算定。
＊介護職員処遇改善加算 １ヶ月実績単位数×３．９％
＊介護職員等特定処遇改善加算 １ヶ月実績単位数×２．１％
＊新型コロナウイルス感染症への対応（令和３年９月３０日まで）
１ヶ月実績単位数×０．１％
（２）利用料
① 食費（１日当たり）（朝３００円 昼６９０円 夕７１０円） １７００円
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）
② 居住費（療養室の利用費）（１日当たり）
・従来型個室 １６６８円
（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）
＊上記①「食費」及び③「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、《別添資料１》をご覧下さい。
③ 入所者が選定する特別な療養室料／１日(税別) A 個室 ２０００円
Ａ個室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。
④ 入所者が選定する特別な療養室料／１日（税別） 特別室 ４０００円トイレ・バス付きの居室を希望される場合にお支払いいただきます。
⑤ 日常生活品費／１日(選択制) ２５０円
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、バスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。（別途、利用料
金表に算定明細を記載）
⑥ 教養娯楽費／１日(選択制) ２０円
倶楽部やレクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具、器具・用具等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。（別途、利用料金表に算定明細を記載）
⑦ 理容代（カット代） １０００円
理容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑧ 行事費 （その都度実費をいただきます。）当施設で実施する手芸教室等の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑨ 私物の洗濯代（１点につき） １００円
私物の洗濯を施設に依頼される場合に、お支払いいただきます。
⑩ 電気器具使用料／１日(税別)（１器具につき） ５０円
私物の電気器具を施設でご使用される場合に、お支払いいただきます。
（テレビ、ラジオ、冷蔵庫、電気毛布などのコンセントを要する物）
⑪ | その他費用 | |
死亡診断書等(税別)診断書等(税別) 寝巻代(死去時に使用) | ５０００円 ３０００円 実費 |
・ 退所された翌月の１０日以降に請求書を発行しますので、お支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
４．苦情処理
（１） 相談・苦情に対する常設の窓口として、相談担当者を配置し、対応します。
（別紙掲示 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）
（相談担当者：施設長・事務長・看護師長・介護長・支援相談員 電話 000-000-0000 ）
（２）円滑かつ迅速に処理を行うための処理体制・手順
・ 利用者からの苦情処理に関しては、窓口を置いて対応します。
・ 迅速かつ円滑な対応で、利用者・家族と連携をとり状況確認をします。
・ 苦情に関しては、必要に応じて苦情処理委員会を開催し、最善策を決定します。
・ 苦情処理受付簿を作成し、苦情の具体的な事例を記録・管理し、再発防止に役立てます。
５．事故発生時の対応
（１）利用者への対応
・ 応急処置に全力を尽くし、上司に報告し、指示を仰ぎ処置します。
・ 利用者の家族に連絡し、必要に応じ協力病院等に転送等救急処置します。
・ 事故報告書を作成し、必要に応じ事故防止委員会を開催し、事故の原因究明
と責任の検討し（過失があるかどうか）、サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、必要な措置を講じます。
・ 事故発生の原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
・ 行政機関・保険会社等に事故報告・連絡します。
・ 利用者・家族に責任者が説明を行います。
当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。
・協力医療機関
名 称：xx整形外科病院 住 所：福山市南本庄三丁目１番５２号
名 称：福山医療センター 住 所：福山市沖野上町四丁目 14 番 17 号
・協力歯科医療機関
名 称：占部歯科医院 住 所：福山市多冶米町 6 丁目 17 号 22 番
・面会：ご面会は午前９時～午後７時の間にお願いいたします。
・外出・外泊：ご希望の方は事前にお知らせください。
・飲酒・喫煙：飲酒・喫煙はご遠慮ください、禁酒・禁煙としています。
・火気の取扱い：施設内では、火気は使用しないでください。
・金銭・貴重品の管理：ご入所の方は事務所でお預かりしますが、多額の金銭や
貴重品は、お持込されないようお願いいたします。
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓
・防災訓練 年２回
非常災害、その他緊急事態の措置対策を次のように講じる。
ア．火管理者は、施設職員に対して、防火教育・消防訓練を実施する。
イ．消火器・防火用水・非常口・警報設備・避難設備等の点検を行い整備する。
ウ．消防機関の指導のもと、避難救出及び消火に対する訓練を実施し、その役割編成は、常に見やすい場所に掲示する。
エ．火気・戸締まりに関しては、責任者を定め、火災予防に当たる。
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
介護老人保健施設短期入所利用約款同意書
介護老人保健施設介護予防短期入所利用約款同意書
介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑を短期入所・介護予防短期入所利用するに当たり、介護老人保健施設短期入所・介護予防短期入所利用約款及び別紙１を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
令和 年 月 日
利用者 住 氏 | 所 名 | 印 |
家族･親族等 住 氏 | 所名 | 印 |
介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑施設長 有澤 正 様
【約款第５条の請求書・明細書及び領収書の受取、支払い責任者】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | |
・電話番号 |
【約款第１２条第３項の緊急時の連絡先】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | |
・電話番号 |
介護老人保健施設短期入所重要事項同意書
介護老人保健施設介護予防短期入所重要事項同意書
介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑を短期入所・介護予防短期入所利用するに当たり、介護老人保健施設短期入所・介護予防短期入所重要事項説明書を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
令和 年 月 日
利用者 住 氏 | 所 名 | 印 |
家族･親族等 住 氏 | 所名 | 印 |
介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑施設長 有澤 正 様
【約款第８条の秘密の保持の同意】
個人 情 報使 用 同意 書
（施設サービス・(介護予防)短期入所療養介護・(介護予防)通所リハビリテーション・通所介護、介護予防相当通所事業、(介護予防)訪問リハビリテーション）
私 （ 利 用者 及 びそ の 家族 ） の個 人 情報 につ い ては 、 次に 記 載 する と ころ により、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１．使用目的
（ 1） 介護保険サービスの利用のための市町村、 居宅介護支援事業所その他 介護保険事業者、 その他医療機関等への情報提供。
（ 2 ）介護 保険サービスの質の向上のための学会 、研 究会等での事例研究発表等。 なお 、 こ の 場合 、 利 用 者個 人を 特定 で きな いよ う に仮 名等 を 使 用す るこ と を厳守します。
（ 3 ） サービス利用中のレクリエーション、 身体能力等の変化の記録のため の写真撮影。
（４）利用者及びその家族へのサービス利用状況伝達のため、撮影された写真、動画の当苑ホームページへの掲載。
２．使用する期間
契約の開始日からとします。
３．使用に当たっての留意事項
（ 1）個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏 れることのないよう細心の注意を払うこととします。
（ 2 ）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこととし ます。
（ 3 ）ホームページに掲載された写真、動画は、利用者及びその家族が共通のＩ Ｄ，パスワードで閲覧できるよう管理します。
令和 | 年 | 月 | 日 | |||
介護老人保健施設 施設長 有澤 | 正 | グリーンハウス宏喜苑 様 | ||||
利用者 住 所 氏 名 | 印 | |||||
家族･親族等 住 所 氏 名 | 印 | |||||