入居者からの苦情に対応する窓口等の状況 事業主体や施設に設置している利用者からの苦情及び個人情報の取り扱いに関する相談に対応する窓口 窓口の名称 センチュリーシティ大宮公園 支配人、総務部 苦情処理の体制及び サービス提供及び個人情報の取扱いに関する苦情又は相談があった場合は、利用者の 手順 状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を 行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は...
（ 別 紙 ）
別紙様式
センチュリーシティ大宮公園
入居契約 兼 特定施設入居者生活介護等 利用契約 重要事項説明書
表示有効期限：平成26 年3 月31 日
記入年月日 | 平成25 年7 月1 日 | ||
記入者名 | xx x | 所属・職名 | 総支配人（施設長） |
１．事業主体概要
事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||
事業主体の名称 | 法人等の種類 | あり 株式会社 | |
名称 | （ふりがな） 株式会社 センチュリーライフ | ||
事業主体の主たる 事務所の所在地 | x000-0000 | ||
xxxxxx0-00-00 | |||
事業主体の連絡先 | 電話番号 | 00-0000-0000 | |
FAX 番号 | 00-0000-0000 | ||
ホームページアドレス | |||
事業主体の代表者の 氏名及び職名 | 氏名 | xx xxx | |
職名 | 代表取締役社長 | ||
事業主体の設立年月日 | 1985 年11 月19 日 | ||
事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス | ||||
介護サービスの種類 | 事業所の名称 | 所 在 地 | ||
＜居宅サービス＞ | ||||
訪問介護 | あり | ｾﾝﾁｭﾘｰｼﾃｨ大宮公園 | xxxxxxxxxxxx0-0000 | |
訪問入浴介護 | なし | |||
訪問看護 | なし | |||
訪問リハビリテーション | なし | |||
居宅療養管理指導 | なし | |||
通所介護 | なし | |||
通所リハビリテーション | なし | |||
短期入所生活介護 | なし | |||
短期入所療養介護 | なし | |||
特定施設入居者生活介護 | あり | ｾﾝﾁｭﾘｰｼﾃｨxxx | さいたま市浦和区領家6-3-14 | |
福祉用具貸与 | なし | |||
特定福祉用具販売 | なし | |||
＜地域密着型サービス＞ | ||||
定期巡回・随時訪問介護・看護 | なし | |||
夜間対応型訪問介護 | なし | |||
認知症対応型通所介護 | なし | |||
小規模多機能型居宅介護 | なし | |||
認知症対応型共同生活介護 | なし | |||
地域密着型特定施設入居者生活介護 | なし | |||
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | なし | |||
複合型サービス | なし | |||
居宅介護支援 | あり | ｾﾝﾁｭﾘｰｼﾃｨ大宮公園 | さいたま市見沼区xxx町1-1275 | |
＜居宅介護予防サービス＞ | ||||
介護予防訪問介護 | あり | ｾﾝﾁｭﾘｰｼﾃｨ大宮公園 | xxxxxxxxxxxx0-0000 | |
介護予防訪問入浴介護 | なし | |||
介護予防訪問看護 | なし | |||
介護予防訪問リハビリテーション | なし | |||
介護予防居宅療養管理指導 | なし | |||
介護予防通所介護 | なし | |||
介護予防通所リハビリテーション | なし | |||
介護予防短期入所生活介護 | なし | |||
介護予防短期入所療養介護 | なし | |||
介護予防特定施設入居者生活介護 | あり | ｾﾝﾁｭﾘｰｼﾃｨxxx | さいたま市浦和区領家6-3-14 | |
介護予防福祉用具貸与 | なし | |||
特定介護予防福祉用具販売 | なし | |||
＜地域密着型介護予防サービス＞ | ||||
介護予防認知症対応型通所介護 | なし | |||
介護予防小規模多機能型居宅介護 | なし | |||
介護予防認知症対応型共同生活介護 | なし | |||
介護予防支援 | あり | ｾﾝﾁｭﾘｰｼﾃｨ大宮公園 | さいたま市見沼区xxx町1-1275 | |
＜介護保険施設＞ | ||||
介護老人福祉施設 | なし | |||
介護老人保健施設 | なし | |||
介護療養型医療施設 | なし | |||
２．施設概要
施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | ||||
施設の名称 | （ふりがな） おおみやこうえん センチュリーシティ大宮公園 | |||
施設の所在地 | x000-0000 | |||
xxxxxxxxxxxxxxx0-0000 | ||||
施設の連絡先 | 電話番号 | 000-000-0000 | ||
FAX 番号 | 000-000-0000 | |||
ホームページアドレス | ||||
施設の開設年月日 | 1989 年1 月27 日 | |||
施設の管理者の氏名 及び職名 | 氏名 | xx x | ||
職名 | 総支配人（施設長） | |||
施設までの主な利用交通手段 | ||||
JR 大宮駅より東武xx線に乗換、3 駅目の「xxx」駅より４００ｍ 徒歩約6 分 | ||||
施設の類型及び表示事項 | ○類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護） ○居住の権利形態：利用権方式 ○利用料支払方式：一時金方式 ○入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護 ○介護保険：埼玉県指定特定施設、埼玉県指定介護予防特定施設 ○介護居室区分：一時介護室（共用） 相部屋あり 個室・3 人室・4 人室介護居室（専用） 全室個室 ○介護にかかわる職員体制：１.５：１以上 | |||
介護保険事業所番号 | 特定施設入居者生活介護事業所 さいたま市指定第１１７０３００１５４号 介護予防特定施設入居者生活介護事業所さいたま市指定第１１７０３００１５４号 | |||
特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日 （ ）内は介護予防特定施設 | ||||
事業の開始年月日 | 2000 年4 月1 日 （2006 年4 月1 日） | |||
指定の年月日 | 2000 年1 月4 日 （2006 年4 月1 日） | |||
指定の更新年月日 | 2012 年4 月1 日 （2012 年4 月1 日） | |||
３．従業者に関する事項
職種別の従業者の人数及びその勤務形態 | ||||||||
有料老人ホームの人数及びその勤務形態 | ||||||||
実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算人数 | ||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
施設長 | 1 | 1 | 1.00 | |||||
生活相談員 | 1 | 1 | 1.00 | |||||
看護職員 | 5 | 3 | 8 | 6.20 | ||||
介護職員 | 27 | 10 | 25 | 3 | 65 | 49.35 (内、自立者対応 2.6 名、個別選択 ｻｰﾋﾞｽ対応1.5 名 | ||
機能訓練指導員 | 1 | 4 | 5 | 2.55 | ||||
計画作成担当者 | 1 | 2 | 1 | 4 | 1.35 | |||
栄養士 | 1 | 1 | 2 | 1.05 | ||||
調理員 | 8 | 16 | 24 | 15.14 | ||||
事務員 | 3 | 1 | 4 | 3.75 | ||||
その他従業者 | 1 | 3 | 18 | 1 | 23 | 10.23 | ||
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40.00時間 | |||||||
※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間 数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | ||||||||
従業者である介護職員が有している資格 | ||||||||
延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | ||||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
社会福祉士 | ||||||||
介護福祉士 | 14 | 3 | 10 | 2 | ||||
実務者研修 | 2 | 2 | ||||||
介護職員初任者研修 | 15 | 9 | 20 | 2 | ||||
介護支援専門員 | 1 | 3 | 1 | |||||
従業者である機能訓練指導員が有している資格 | ||||||||
延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | ||||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
理学療法士 | 1 | |||||||
作業療法士 | 1 | |||||||
言語聴覚士 | ||||||||
看護師及び准看護師 | 2 | |||||||
柔道整復士 | ||||||||
あん摩マッサージ指圧師 | 2 | |||||||
夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数 | ||||||||
人 数 | 夜勤帯平均人数 （２０時～６時） | 最少時人数 （休憩者等を除く） | ||||||
看護職員 | １名 | １名 | ||||||
介護職員 | ３名 | ３名 | ||||||
特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 | ||||||||
実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 | ||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
施設長 | 1 | 1 | 1.00 | |||||
生活相談員 | 1 | 1 | 1.00 | |||||
看護職員 | 5 | 3 | 8 | 6.20 | ||||
介護職員 | 27 | 10 | 25 | 3 | 65 | 46.75 | ||
機能訓練指導員 | 1 | 4 | 5 | 2.55 | ||||
その他従業者 | 14 | 6 | 35 | 2 | 57 | 31.51 | ||
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40.00 時間 | |||||||
※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | ||||||||
従業者である介護職員が有している資格 | ||||||||
延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | ||||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
社会福祉士 | ||||||||
介護福祉士 | 14 | 3 | 10 | 2 | ||||
実務者研修 | 2 | 2 | ||||||
介護職員初任者研修 | 15 | 9 | 20 | 2 | ||||
介護支援専門員 | 1 | 3 | 1 | |||||
従業者である機能訓練指導員が有している資格 | ||||||||
延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | ||||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | |||||
理学療法士 | 1 | |||||||
作業療法士 | 1 | |||||||
言語聴覚士 | ||||||||
看護師及び准看護師 | 2 | |||||||
柔道整復士 | ||||||||
あん摩マッサージ指圧師 | 2 | |||||||
管理者の他の職務との兼務の有無 | あり | |||||||
管理者が有している当該業務に係る資格等 | 資格等の名称 あり 介護支援専門員 | |||||||
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による 人数の割合 （要介護者等の数に対する介護・看護職員の配置比） | 70.60% （1.42:1) | |||||||
従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 | ||||||||
看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | ||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||
前年度１年間の採用者数 | 2 | 3 | 11 | |||||
前年度１年間の退職者数 | 1 | 12 | ||||||
業務に従事した経験年数 | ||||||||
１年未満の者の人数 | 1 | 7 | 3 | |||||
１年以上３年未満の者の人数 | 2 | 9 | 7 | 1 | ||||
３年以上５年未満の者の人数 | 5 | 4 | ||||||
５年以上 10 年未満の者の人数 | 11 | 7 | ||||||
１０年以上の者の人数 | 3 | 2 | 5 | 7 | ||||
機能訓練指導員 （看護職員の内数） | 計画作成担当者 （介護職員の内数） | |||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||
前年度１年間の採用者数 | ||||||||
前年度１年間の退職者数 | ||||||||
業務に従事した経験年数 | ||||||||
１年未満の者の人数 | 2 | |||||||
１年以上３年未満の者の人数 | 1 | 1 | ||||||
３年以上５年未満の者の人数 | 1 | |||||||
５年以上１０年未満の者の人数 | 1 | 2 | ||||||
１０年以上の者の人数 | ||||||||
従業者の健康診断の実施状況 | あり | |||||||
４．サービスの内容
施設の運営に関する方針 | ||||||
入居者の人格を尊重し、常に入居者の立場に立ち、介護保険対象サービスならびに介護保険対象外サービスについて、入居者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように個別の特定施設（介護予防）サービス計画を作成し、入居者の同意のもとに実行します。入居者の個人情報については個人情報保護法の 精神に立って、個人情報の管理等に努めます。 | ||||||
介護サービスの内容、利用定員等 | ||||||
個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 | あり | |||||
夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 | あり | |||||
医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無 | あり | |||||
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 | あり | |||||
看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無 | あり | |||||
介護職員処遇加算（介護報酬の加算）の有無 | あり | |||||
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 | 別 紙 | |||||
協力医療機関の名称 | ｾﾝﾁｭﾘｰｼﾃｨ内科ｸﾘﾆｯｸ さいたま市見沼区xxx町1-1275（隣接診療所） | |||||
（協力の内容） ○ 診療科目：内科、アレルギー科 ○ 健康診断、健康相談、緊急時の対応（医療費その他の費用は自己負担） | ||||||
協力医療機関の名称 | さいたま市民医療センター xxxxxxxxx000-0 ホームから約9.3ｋｍ | |||||
（協力の内容） ○ 診療科目：内科、循環器内科、消化器内科、呼吸器内科、糖尿病・内分泌内科、血液内科、外科、消化器外科、乳腺・内分泌外科、脳神経外科、整形外科、小児科、放射線科、病理診断科、リハビリテーション科、アレルギー科、内科（化学療法）、外科（化学療法） ○ 年１回の人間ドック、緊急時の対応（人間ドック以外の医療費その他の費用は自己負担） | ||||||
協力医療機関の名称 | 社会保険大宮総合病院 さいたま市北区盆栽町453 ホームから約2.5ｋｍ | |||||
（協力の内容） ○ 診療科目：内科、外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科 ○ 入院等高度医療の対応、緊急時の対応（医療費その他の費用は自己負担） | ||||||
協力医療機関の名称 | xxxxxき病院 xxxxxx0000-0 ホームから約15ｋｍ | |||||
（協力の内容）精神科 精神科的老人性疾患対応 | ||||||
協力医療機関の名称 | 埼玉精神神経センター さいたま市中央区本町東6-11-1 ホームから約4ｋｍ | |||||
（協力の内容） ○ 診療科目：内科、神経内科、精神科、歯科、リハビリテーション科 ○ 精神科的老人性疾患対応（医療費その他の費用は自己負担） | ||||||
協力医療機関の名称 | さいたま記念病院 xxxxxxxxxxxx000 ホームから約2.8ｋｍ | |||||
（協力の内容） ○ 診療科目：内科（循環器科、呼吸器科、糖尿病科）、総合診療科、外科、消化器科、心臓外科、整形外科、脳神経外科、眼科、泌尿器科、耳鼻咽頭科、皮膚科、リハビリ科 ○ 入院等高度医療の対応、緊急時の対応（医療費その他の費用は自己負担） | ||||||
協力歯科医療機関 | あり xx歯科医院 さいたま市中央区上落合7-6-2 ホームから約4.5ｋｍ | |||||
（協力の内容）○毎週１回の訪問歯科診療、口腔ケア（医療費その他の費用は自己負担） | ||||||
要介護時における居室の住み替えに関する事項 | ||||||
要介護時に介護を行う場所 | ||||||
一般居室、一時介護室、介護居室のいずれか | ||||||
入居後に居室を住み替える場合 | ||||||
一時介護室へ移る場合 | ||||||
判断基準・手続について | ||||||
（その内容）退院後や日常生活上で一時的介護を要する場合など、入居者の希望に応じて、一時介護 室において介護を行います。 | ||||||
追加的費用の有無 | なし | |||||
居室利用権の取扱い | なし | |||||
（その内容）一時的に利用する共用施設であり、居室利用権に変更はない。一般居室は従来どおりい つでも利用が可能となるので、住み替えではない。 | ||||||
入居一時金償却の調整の有無 | なし | |||||
従前の居室からの面積の増減の有無 | あり | |||||
従前居室との仕様の変更 | ||||||
便所の変更の有無 | あり | |||||
浴室の変更の有無 | あり | |||||
洗面所の変更の有無 | あり | |||||
台所の有無 | あり | |||||
その他の変更の有無 | あり | |||||
（その内容）室内全体の仕様が異なる | ||||||
介護居室へ移る場合 | ||||||
判断基準・手続について | ||||||
（その内容）一般居室の入居者で、重度の認知症または介護が必要な状態になった場合、以下の手続きを行った上で専用の介護居室に住替えていただく場合があります。 ① ホームの指定医師の意見を聴く ② 住替え判定委員会の意見を聴く ③ １ヶ月以上の経過観察期間をおく ④ 本人・身元引受人の同意を得る | ||||||
追加的費用の有無 | なし | |||||
居室利用権の取扱い | ||||||
（その内容） 一般居室から介護居室へ利用権が移行する。 ※ 但し、２人入居の場合どちらかお１人が介護居室（専用）へ住替えする事はできません。 （一般居室の権利を移動できないため） | ||||||
入居一時金償却の調整の有無 | なし | |||||
従前の居室からの面積の増減の有無 | あり | |||||
従前居室との仕様の変更 | ||||||
便所の変更の有無 | なし | |||||
浴室の変更の有無 | あり | |||||
洗面所の変更の有無 | なし | |||||
台所の有無 | あり | |||||
その他の変更の有無 | なし | |||||
（その内容）一般居室から介護居室の住み替えの場合は室内全体の仕様が異なる。介護居室間の 住み替えの場合は仕様は同一。 | ||||||
他の介護居室へ移る場合 | あり | |||||
判断基準・手続について | ||||||
（その内容） 入居者の要介護状況により、契約した介護居室から他の介護居室へ転室していただく事があります。その際には、入居者及び医師の意見を聴き、入居者や身元引受人の同意を得て行います。また１ヶ月 以上の観察期間を設けます。尚、転室後の居室面積は同タイプ居室とします。 | ||||||
追加的費用の有無 | なし | |||||
居室利用権の取扱い | ||||||
（その内容）他の介護居室へ利用権が移行する。 | ||||||
入居一時金償却の調整の有無 | なし | |||||
従前の居室からの面積の増減の有無 | なし | |||||
従前居室との仕様の変更 | ||||||
便所の変更の有無 | なし | |||||
浴室の変更の有無 | なし | |||||
洗面所の変更の有無 | なし | |||||
台所の有無 | なし | |||||
その他の変更の有無 | なし | |||||
（その内容）室内の仕様は異ならないが、階層が変更する事があります。 | ||||||
施設の入居に関する要件 | ||||||
自立している者を対象 | あり | |||||
要支援の者を対象 | あり | |||||
要介護の者を対象 | あり | |||||
留意事項 | 本 館：６０歳以上（お二人入居の場合はどちらか一方が６０歳以上） 介護館：６５歳以上 | |||||
身元引受人等の条件義務等 | 身元引受人を一人定めて頂きます。 利用料等の支払について入居者と連帯して責任を負っていただきます。入居契約の解除時に入居者、お荷物等をお引取いただきます。 | |||||
契約の解除の内容 | 次のいずれかに該当する場合に本契約は終了致します。 ①入居者がご逝去した場合（入居者が２名の場合は両者ともご逝去した場合） ②事業者が以下の条項に基づき解除通告をし、予告期間が満了したとき 一 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき 二 月額の利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき三 入居契約書第20 条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき 四 入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき 上記②の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。 一 契約解除の通告について９０日の予告期間をおく 二 前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける 三 解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する 上記②の四の規定に基づく解除の場合には事業者は以下の手続きを行います一 医師の意見を聴く 二 一定の観察期間をおく ③入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。 一 入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約 は解約されたものと推定します。 | |||||
体験入居の内容 | 自立者 | ２泊まで１０,４６０円/泊 ３泊～１３,８６０円/x | ||||
x介護者 | ２泊まで１２,４６０円/泊 ３泊～１７,９６０円/泊介護保険法のショートステイとは異なります | |||||
入居定員 | １７０名 | |||||
その他 | ||||||
入居者の状況 | ||||||||
入居者の人数 | ||||||||
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||
６５歳未満 | ||||||||
６５歳以上７５歳未満 | ||||||||
７５歳以上８５歳未満 | 5 | 5 | 2 | 2 | 2 | 16 | ||
８５歳以上 | 15 | 12 | 5 | 7 | 7 | 46 | ||
自立 | 要支援１ | 要支援２ | 申請中 | 合計 | ||||
６５歳未満 | 1 | 1 | ||||||
６５歳以上７５歳未満 | 12 | 2 | 1 | 15 | ||||
７５歳以上８５歳未満 | 30 | 2 | 1 | 33 | ||||
８５歳以上 | 21 | 7 | 8 | 36 | ||||
入居者の平均年齢 | 85.12 歳 | |||||||
入居者の男女別人数 | 男性 | 33 名 | 女性 | 114 名 | ||||
入居率（一時的に不在となっている者を含む｡） | 定員170 名に対し 86.47％ | |||||||
入戸率 | 定室140 戸に対し 90.71％ | |||||||
前年度の有料老人ホームを退居した者の人数 | ||||||||
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||
自宅等 | ||||||||
社会福祉施設 | ||||||||
医療機関 | ||||||||
死亡者 | １ | 1 | 4 | １ | 3 | 10 | ||
その他 | ||||||||
自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | |||||
自宅等 | 2 | 2 | ||||||
社会福祉施設 | ||||||||
医療機関 | ||||||||
死亡者 | ||||||||
その他 | ||||||||
入居者の入居期間 | ||||||||
入居期間 | ６ケ月未満 | ６ケ月以上 １年未満 | １年以上 ５年未満 | ５ 年以上 １０年未満 | １０年以上 １５年未満 | １５年以上 | ||
入居者数 | 2人 | 10人 | 36人 | 34人 | 29人 | 36人 | ||
なし
なし
施設、設備等の状況 | |||||||
建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 | あり | ||||||
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 | なし | ||||||
区分 | 室数 人数 | １の居室の床面積 | |||||
一般居室個室 | あり | 76 76 | 36.29～53.17 ㎡ | ||||
一般居室相部屋 | あり | 30 60 | 50.20～78.47 ㎡ | ||||
介護居室個室 | あり | 34 34 | 15～23.15 ㎡ | ||||
介護居室相部屋 | なし | ㎡ | |||||
1 1 | 18.6 ㎡ | ||||||
一時介護室 | あり | 1 3 | 33.0 ㎡ | ||||
1 4 | 50.9 ㎡ | ||||||
共用便所の設置数 | うち男女別の対応が可能な数 | 4 ヶ所 | |||||
うち車椅子等の対応が可能な数 | 6 ヶ所 | ||||||
個室の便所の設置数 | 個室における便所の設置割合 | 100％ | |||||
うち車椅子等の対応が可能な数 | 34 個 | ||||||
浴室の設備状況 | 浴室の数 | 個x | x浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||
106 | 3 | 1 | |||||
(一般居室) | (大浴場) | (介護浴室) | |||||
その他 | |||||||
食堂の設備状況 | １階ダイニングルーム 219 ㎡ １階ケアサロン 80 ㎡ | ||||||
介護館１～３階 ダイニングルーム 25 ㎡ 介護館４階 ダイニングルーム 10 ㎡ | |||||||
入居者等が調理を行う設備状況 | あり（一般居室のみ） | ||||||
その他、共用施設の設備状況 | |||||||
（その内容）ロビーラウンジ、応接室、*喫茶室、*売店、図書室、ビリヤード室、会議 | |||||||
室、*理美容室、健康相談室、ケアサロン、グランドホール（機能訓練にも使用）、多目 | |||||||
あり | 的室、集会室、娯楽室、*自販機コーナー、*ゲストルーム、*コインランドリー、アトリ エ工芸室、*トランクルーム（1～4 階）、シャフルボードコート、一時介護室、*駐車 | ||||||
場、駐輪場他 *印表示の共用施設はご利用の際、料金がかかります。また、理美容室は | |||||||
外部サービスの利用料となります。 | |||||||
バリアフリーの対応状況 | |||||||
（その内容）館内では段差を極力解消し、手摺を設置しております。車椅子での移動可能。 | |||||||
緊急通報装置の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||
外線電話回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||
テレビ回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||
施設の敷地に関する事項 | |||||||
敷地の面積 | 5,706 ㎡ | ||||||
事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||
抵当権の設定 | なし | ||||||
貸借（借地） | |||||||
契約期間 | 始 | 終 | |||||
契約の自動更新 | なし | ||||||
施設の建物に関する事項 | |||||||
建物の延床面積 | 11,367 ㎡（鉄筋コンクリート造・5 階建） | ||||||
事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||
抵当権の設定 | なし | ||||||
貸借（借家） | |||||||
契約期間 | 始 | 終 | |||||
契約の自動更新 | なし | ||||||
入居者からの苦情に対応する窓口等の状況 | ||||
事業主体や施設に設置している利用者からの苦情及び個人情報の取り扱いに関する相談に対応する窓口 | ||||
窓口の名称 | センチュリーシティ大宮公園 支配人、総務部 | |||
苦情処理の体制及び | サービス提供及び個人情報の取扱いに関する苦情又は相談があった場合は、利用者の | |||
手順 | 状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を | |||
行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は | ||||
把握した状況を管理者とともに検討を行い、時下の対応を決定します。対応内容に基 | ||||
づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を | ||||
含めた結果報告を行います。（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡しま | ||||
す。） | ||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||
対応している時間 | 平日 | 9:00～17:00 | ||
土曜・日曜・祝日 | 9:00～17:00 | |||
定休日等 | なし | |||
上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 | ||||
窓口の名称及び | ①(社)全国有料老人ホーム協会 TEL０３－３２７２－３７８１ | |||
電話番号 | ②埼玉県国民健康保険団体連合会 TEL０４８－８２４－２５６８ | |||
③埼玉県長寿社会政策課 TEL０４８－８３０－３２５４ | ||||
④さいたま市役所 介護保険課 TEL０４８－８２９－１２６４ | ||||
⑤さいたま市見沼区役所 高齢介護課 TEL０４８－６８１－６０６７ | ||||
対応している時間 | 平日 | 9:00～17:00 | ||
土曜・日曜・祝日 | 休み | |||
定休日等 | 土･日･祝日は定休日です | |||
サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 | ||||
事故報告後、速やかに事故対策委員会を設置し、再発防止のためのカンファレンスを行う。再発防止後、業務手順 を作成し、周知する。 | ||||
損害賠償責任保険の加入状況 | ||||
あり | （その内容）(公社)全国有料老人ホーム協会の「有料老人ホーム賠償責任保険」に加入しており、サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生し た場合、不可抗力による場合を除き賠償されます。 | |||
その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること | ||||
あり | （その内容）上記の「有料老人ホーム賠償責任保険」の他に居宅介護事業総合賠償保 険に加入しており、サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き賠償されます。 | |||
事業所の身体的拘束における方針ついて | ||||
サービスの提供上、やむを得ず身体拘束を行う場合は利用者のご家族への十分な説明を行い、改善計画を作成しま す。各職種の従業者で構成される「身体拘束廃止委員会」にて事業所全体で身体拘束廃止に取り組みます。 | ||||
サービスの提供内容に関する特色等 | ||||
（その内容）「センチュリーシティ大宮公園」の運営理念は、「ご入居者のお一人おひとりが歩んで来られた人生に敬意を払い、日々のあらゆる場面でのサポートを通じて、それぞれのご生活にご満足とご安心を提供する。ご入居者の皆様方の個人的もしくは集団的 QOL（生活の質）を高める努力をする」ということを指針としており ます。 | ||||
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | ||||
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 | ||||
あり | 実施した年月日 | 平成25 年4 月25 日 | ||
当該結果の開示状況 | あり（配布） | |||
第三者による評価の実施状況 | ||||
あり | 実施した年月日 | 平成24 年2 月21 日 | ||
実施した評価機関の名称 | 株式会社ぎょうせい総合研究所 | |||
当該結果の開示状況 | なし | |||
５．利用料金 | |||||
利用料の支払い方式 | 一時金方式 | 月払い方式 選択方式 | |||
敷金 | なし | ||||
一時金方式 | |||||
一時金及び月単位で支払う利用料 | |||||
年齢に応じた金額設定 | なし | あり | ||
要介護状態に応じた金額設定 | なし | あり | ||
料金プラン | ||||
プラン名称 一時金 | 月額 | （内訳） | ||
計 | 家賃相当額 | 介護費用 | 食費 光熱水費 管理費 |
介護費一括プラン
介護費月払プラン
契約居室の価格
（介護一時金を含む）
契約居室の価格
固定額 168,495円
固定額 199,995円
― ―
― 31,500円
72,420円
/1人
72,420円
/1人
個別契約
個別契約
96,075円
二人入居 122,745円
96,075円
二人入居 122,745円
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
算 家賃相当額 一時金方式のため入居一時金に含む定
根 ※ 介護保険サービスの自己負担額は含まない。
拠 介護費用
食費
光熱水費管理費
一時x
x介護者及び要支援者に対しての人員過配置サービス料であり、介護保険給付
（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく費用
食堂にて3食１ヵ月（30日間）喫食した場合の費用（内、食事基本料金12,600円を含む）。食事基本料金とは、レストラン常勤職員人件費の６割相当人件費です。 朝食362円 昼食551円 夕食1,081円
本館：水道1,802円+従量料金 給湯1,470円+従量料金 電気/個別契約介護館：定額3,150円（水道、給湯、電気料金を含む）
事務管理部門の人件費・事務費、要介護者等以外の入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費、共用施設等の維持管理費
①専用居室及び共用施設等の費用として、終身にわたり受領する家賃相当額
公租公課、修繕引当金、保険料、支払利息、減価償却費、一般管理費他を算定根拠とし長期事業収支を算定根拠として設定した額
②入居一時金の非返還対象分
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額として、合理的に算出された額を入居一時金の非返還対象分（入居一時金に占める比率は10％）とする
一時金の償却に関する事項
償却開始日の設定 入居日初期償却率（％）
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額は入居一時金の金額ごとに異なる。
１０％
権利金等(※)の額 ―
(※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。償却年月数（想定居住期間） 一般居室：10年 介護居室：6年 （左記期間想定）
契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例
90％を 10 年間（介護居室 6 年間）で償却し、この期間内に契約が終了した場合には、下記の計算式に基づき無利息で返還する。償却期間終了後は返還金は発生しないが、追加入居金は不要。（解約条件については第4 項を参照）
基本入居一時金×0.90÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数）
・介護居室の場合は120 ヶ月を72 ヶ月と読み替える
保全措置の実施状況 | あり | (公社)全国有料老人ホーム協会の入居者生活保障制度に加入。当社が個別入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても生活保証金として 500 万円が入居 者に支払われる。500 万円は前払い金総額に対する保証額である。 | |||
xx以内の契約終了による返還金について | |||||
xxの起算日 | 入居日の翌日 | ||||
契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 | |||||
受領済みの入居一時金、介護等一時金及び月払いの利用料の全額を無利息で入居者に返還致しますが、居室明け渡し日までの目的施設利用の対価と介護保険給付対象外費用を、入居一時金、介護一時金の非返還対象額を除いた費用を償却月数で割り返し、３０で除した額に基づき請求致します。入居者は居室明け渡しの場合に、通常の使用に伴い生じた居室の損耗をのぞき、居室を原状回復することとします。入居者並びに事業 者は、入居者がその費用の負担で行う原状回復の内容及び方法について協議するものとします。 | |||||
一時金の支払方法 | |||||
弊社指定口座への入居前一括納入 | |||||
月払い方式 | |||||
月単位で支払う利用料 | |||||
年齢に応じた金額設定 | なし | あり | |||
要介護状態に応じた金額設定 | なし | あり | |||
料金プラン | |||||
プラン名称 | 月額 | （内訳） | |||
計 | 家 賃 相当額 介護費用 食費 光熱水費 管理費 | ||||
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 | |||||
算定根拠 | 家賃相当額 | ||||
介護費用 | ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 | ||||
食費 | |||||
光熱水費 | |||||
管理費 | |||||
一時金方式・月払い方式共通 | |||||||
介護保険サービスの自己負担額 | |||||||
内容 | 区 分 | 介護給付費の単位 | 30 日分の目安 | 代理受領時の自己負担分 | |||
要支援１ | 196 単位／日 | 61,446 円 | 6,145 円 | ||||
要支援２ | 453 単位／日 | 142,015 円 | 14,202 円 | ||||
要介護１ | 560 単位／日 | 175,560 円 | 17,556 円 | ||||
要介護２ | 628 単位／日 | 196,878 円 | 19,688 円 | ||||
要介護３ | 700 単位／日 | 219,450 円 | 21,945 円 | ||||
要介護４ | 768 単位／日 | 240,768 円 | 24,077 円 | ||||
要介護５ | 838 単位／日 | 262,713 円 | 26,272 円 | ||||
個別機能訓練加算 | 12 単位／日 | 3,762 円 | 376 円 | ||||
夜間看護体制加算 | 10 単位／日 | 3,135 円 | 314 円 | ||||
医療機関連携加算 | 80 単位／月 | 836 円 | 84 円 | ||||
看取り介護加算 | 最大4,800単位／月 | ||||||
介護職員処遇加算 | 月間所定単位数×３％ | ||||||
※ 夜間看護体制加算、看取り加算については要支援1 及び要支援2 は加算されない ※ この他、利用者によって「個別機能訓練加算、医療機関連携加算をお支払い頂く場合があります。 | |||||||
人員配置が手厚い場合の介護サービス | なし | あり | |||||
内容 | 要介護者等1.5人に対し週40時間換算で介護･看護職員を1人以上配置するための費用 | |||||
利用料 | 315万円 | |||||
算定根拠 | 入居時、要支援、要介護者に対しては介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない費用。また、入居時自立者に対しては、日常の健康管理や一時的な介護が発生した場合に備え、 看護職員及び介護職員を配置するための費用も含む。 | |||||
支払い方法 | 月単位（日割りの有無 あり ・ | なし | ） | |||
利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料 | ||||||
個別的な選択による生活支援サービス | なし | あり | ||||
算定根拠 | 人件費相当分 | |||||
・週4 回以上の入浴介助(30 分/750 円) ・旧大宮市外の医療機関及び協力医療機関以外の通院介助(30 分750 円+交通費) ・一般居室(週2 回)、介護居室(週7 回)以上の清掃(30 分/750 円) ・週4 回以上の洗濯(30 分/750 円) ・旧大宮市内における週2 回以上の買物代行(30 分/750 円＋交通費) ・旧大宮市外における買物代行(30 分/750 円＋交通費) ・年1 回の人間ドック、年2 回の健康診断以上の健康診断は実費 ・旧大宮市外の医療機関及び協力医療機関以外の入退院時の同行（30 分750 円+交通費） ・旧大宮市外の医療機関及び協力医療機関以外の入院中の見舞い訪問（30 分/750 円＋交通費） ・旧大宮市外又は、同市内週2 回以上(1 時間以上)の個別的な外出介助（30 分/750 円＋交通費） ・旧大宮市外又は、同市内週2回以上(1時間以上)の個別的な買物付添（30分/750円＋交通費） | ||||||
その他に要する一時金 | ||||||
※要支援者、要介護者及び自立者でも一時的に介護･支援を要すると判断した方は除く ・買物代行ｻｰﾋﾞｽ・薬取り代行サービス・家事援助サービス・配車サービス・役所代行サービス ・ワープロ代行サービス・ペット餌やり・ビデオダビングサービス 30 分750 円 ・寄託物管理 500 円/月 ・ルームサービス（食事配下膳） 105 円/回 ・フック、ドアホルダー取り付け 52 円/1 個 ・コピー、FAX 10～40 円/1 枚 ※他有料 ・トランクルーム 1,050～1,575 円/月 ・駐車場 5,250 円/月 ・リネン類 2,730 円～/月 ・旅行、イベント参加費、サークル活動における材料費は実費徴収 ・特別食の提供 通常の食事代＋追加費として 1,050～1,575 円 ・理美容の外部サービス利用料 1,200円～/1回 ・おやつ 105円/食 | ||||||
料金改定の手続 | ||||||
費用の改定にあたっては、目的施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案し、第８条に定める運営協議会の意見を聴いたうえで改定するものとします。料金改定にあたっては、事業者は入居者及び身元引受人等へ事前に通知します。 | ||||||
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 | あり | なし | ||
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 | ||||
なし | ||||
あり | （その内容） | |||
添付書類：「介護サービス等の一覧表」
センチュリーシティ大宮公園入居契約及び特定施設の利用における重要事項の説明を受け、内容に同意いたします。
※ 様
※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。
説明年月日 平成 年 月 日説明者署名
※入居契約兼特定施設入居者生活介護等利用契約の重要事項説明書はxxx消費生活条例による表示事項を満たしております。
別 添
介護サービス等の一覧表
介護サービス
特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス
別途利用料を徴収した上で、実
施するサービス 備 考
食事介助 なし あり なし
なし
あり |
あり |
あり |
あり |
あり |
排泄介助・おむつ交換 なし あり なしおむつ代 あり なし
入浴（一般浴）介助・清拭 なし なし
特浴介助 なし なし
身辺介助（移動・着替え等） なし なし
機能訓練 なし なし
通院介助（さいたま市内の医療機関、協力医療機関） なし なし通院介助（上記以外の医療機関） なし あり なし
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり なし
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし あり なし
あり
なし
あり
買い物代行（さいたま市内） なし なし買い物代行（上記以外の区域） あり なし役所手続き代行 なし なし
金銭・貯金管理 なし あり なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし入退院時・入院中のサービス
移送サービス なし あり なし
なし
入退院時の同行（さいたま市内の医療機関、協力医療機関） なし あり なし入退院時の同行（上記以外の医療機関） あり なし入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
その他のサービス
レクリエーション・サークル なし あり なし
個別的な外出介助 なし あり なし
買物付添 なし あり なし
旧大宮市とは・・・見沼区、北区、大宮区となります。
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
なし |
なし |
なし |
あり なしあり
ありあり
あり なし
なし
あり なしあり
なし
あり なしあり
なし
あり
あり なし
あり
あり なしなし
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
なし
あり なしあり
あり なし
あり なし
あり なし
あり なし
1
ありあり
あり |
あり |
あり |
実費にて料金徴収
週4 回以上の入浴については750 円/30 分週4 回以上の入浴については750 円/30 分
ありありあり
あり 750 円/30 分＋交通費実費
あり 一般居室（週2 回）介護居室（週7 回）以上の清掃は750 円/30 分あり リネン類実費 月額2,730 円～
あり
週4 回以上の洗濯については750 円/30 分
あり |
あり |
あり |
あり |
あり |
ありあり
105 円/１食
実費徴収（料金は内容による 1,200 円～）
週1 回目は介護等一時金に含む。2 回目以上は750 円/30 分
750 円/30 分＋交通費実費
遠方（旧大宮市外）及び頻回の場合は750 円/30 分＋交通費実費
あり
あり 年３回以上は実費あり
ありありあり
ありあり
あり
750 円/30 分＋交通費実費
あり
あり
旧大宮市外、協力医療機関以外、週４回以上750 円/30 分＋交通費実費
あり 材料費等は実費負担
あり 旧大宮市外又は、旧大宮市内であっても、１時間以上及び週 2 回以上はあり 750 円/30 分+交通費実費
埼玉県指定特定施設入居者生活介護事業所：センチュリーシティ大宮公園