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令和６年度

xx県競争入札参加資格審査申請の手引き

（物品購入・役務の提供等）

xx県会計局会計課

◎ この申請手続は、xx県が発注する物品の購入契約、または製造の請負契約、その他役務の提供契約（建設工事、測量および建設コンサルタント契約を除く。）にかかる競争入札に参加を希望される方について、あらかじめ県が これらの契約にかかる入札参加資格の有無を審査するために必要なものです。

資格審査の結果、資格者になりますと、xx県競争入札参加資格者名簿に登載されます。

なお、同名簿に記載されることによって、自動的に、または直ちに発注があるということではありません。

目次

第１ 競争入札参加資格審査の申請

１ 資格要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

２ 提出期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

３ 申請方法と提出場所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

４ 資格審査と結果の通知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

５ 資格を有すると認められた場合の有効期間等・・・・・・・・・・・・・・・２～３

６ 申請書入手方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

７ 申請書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３～５

８ 申請書類提出の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

第２ 申請書の記入方法

１ 共通事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

２ 競争入札参加資格審査申請書の記入方法・・・・・・・・・・・・・・・・・５～７

３ その他の申請書類の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

４ 記載事項等の補正・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

第３ 電子調達・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

第４ 競争入札参加資格審査申請書記載事項の変更・・・・・・・・・・・・・・・・・８～９ 別表１ 営業種目表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０～１１記載例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２～１９

第１ 競争入札参加資格審査の申請

１ 資格要件

xx県競争入札参加資格審査申請者は、次に掲げる要件をすべて満たしている必要があります。

（１） 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4第1項各号のいずれにも該当しない者であること。

（２） 地方自治法施行令第167条の4第2項などにより、競争入札への参加を排除されていないこと。

（３） 営業種目に関して、許可、認可等を必要とする場合は、これを得ていること。

（４） 県税【全税目】を滞納していないこと。

（５） 国税【法人税（個人にあっては所得税）または消費税および地方消費税】を滞納していないこと。

（６） xx県から訴えを提起されていないこと。

（７） 申請日現在において、１年以上継続して事業を営んでいること。

（法人の場合は１年間の決算が確定した財務諸表の写しを提出、個人の場合は１年間の決算が確定した所得税青色申告決算書・所得税確定申告書の写しを提出）

（８） 申請日現在において、xx県からの指名停止措置を受けていないこと。

地方自治法施行令（抄）

第１６７条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。

一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者二 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第三十二条第一項各号に掲げる者

２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。

一 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。

二 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。

三 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。

四 地方自治法第二xx十四条の二第一項 の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。五 正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。

六 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行つたとき。

七 この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

２ 提出期間

区分	提出期間
更新申請 (令和6年3月31日までの有資格者）	令和6年1月5日（金）～26日（金）
新規申請	随時

※持参の場合は、9：00～12：00、 13：15～16：00 なお、土曜日、日曜日、休日等閉庁日を除きます。

３ 申請方法と提出場所

【郵送または持参の場合】

次のところへ、原則郵送してください。

x000－0000 xxxxx0xx00－0

xx県会計局会計課 総務第三グループ

ＴＥＬ 0776－20－0253 ＦＡＸ 0776－20－0740

郵送によりがたく持参される場合は、その場で基本事項を確認しますので、内容を説明できる方がお越しください。

※ 申請書等すべての書類に押印は不要です。

【電子申請の場合】

「電子申請の手引き（新規申請用または更新申請用）」を参照して手続きを行ってください。

※更新申請については、２の提出期間のみ電子申請が可能です。

（「電子申請の手引き」は、「６ 申請書等入手方法」よりダウンロードできます。）電子申請は、「xx県電子申請サービス」より手続きしてください。

xx県電子申請サービス xxxxx://xxxxxxx.x-xxxxx.xx.xx/XxxXxxxxXxx/XxxxxXxXxxxxx

または、xx県ホームページ ＞ 「目的別に探す」＞ 「電子申請」

４ 資格審査と結果の通知

① 申請書の内容等に不備があれば、補正を求める場合があります。（Ｐ７の４参照）

② 審査の結果は、郵送または持参の場合は、申請者に郵送で通知します。

電子申請の場合は、登録したメールアドレスに「通知書発行のお知らせ」が届きます。

メール内の「確認ページ」より電子申請サービスシステムにログインして確認してください。

③ 通知書の再交付は行いませんので、大切に保管してください。

区分	審査結果の通知時期
更新申請	令和6年3月末日（予定）
新規申請	申請書の受付後、３週間程度

なお、審査事務の状況により、通知時期が遅れる場合がありますのでご了承ください。

５ 資格を有すると認められた場合の有効期間等

① 有効期間

区分	有効期間
更新申請	３年間（令和6年4月1日～令和9年3月31日まで）
新規申請	認定日から認定年度の翌々年度の末日 （例） 認定日(令和6年3月20日)は令和8年3月31日まで認定日(令和6年4月20日)は令和9年3月31日まで

② 発注基準額

・この資格に、格付けはありません。

・県では資格者ごとに、発注することができる基準額（一の契約案件）を設けた上で、指名等の参考にすることがあります。

・発注基準額は、申請時の直近年度の売上高に４分の１を乗じ、百万円未満を切り上げた額です。

③ その他

・営業種目によっては、有効期間中に全く入札が無いこともあります。

また、指名競争入札および随意契約において、必ず指名されるものではありません。

６ 申請書等入手方法

・「申請書様式」「申請の手引」は、県庁６階会計課総務第三グループにおいて配布します。

・そのほか、xx県ホームページ（最下部）→ 「組織一覧」 → 「会計局」 → 「会計課」 →

「トピックス」 → 「競争入札参加資格審査申請書（物品購入等）の提出について」 → 「手引き・様式等のダウンロード」よりダウンロードできます。

インターネットアドレス xxxxx://xxx.xxxx.xxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxx/xxxxxx.xxxx

７ 申請書類

番号	提出書類	法人	個人	摘 要
1	競争入札参加資格申請書 ≪記載例 Ｐ12～Ｐ15≫	○	○	・様式第１号 ・申請書には登記等の住所、会社名、代表者名を記入 ※電子申請の場合は、自動作成されるので提出の必要はありません。
2	登記事項証明書 （法人の場合のみ） （写し可）	○	－	・法務局が発行する【履歴事項全部証明書】 （現在事項証明書は認めません） ※発行日が申請日から３か月以内のもの
3	身分証明書 （個人の場合のみ） （写し可）	－	○	・市町村が交付する破産者等でない旨の証明書 ※発行日が申請日から３か月以内のもの
4	登記されていないことの証明書 （写し可）	－	○	・後見登記等ファイルにxx被後見人、被保佐人、被補助人とする記録がないことの証明書 ※発行日が申請日から３か月以内のもの （全国の法務局・地方法務局の本局戸籍課において取り扱っていますの で、最寄りの法務局にお問い合わせください。支局では取扱いがありません）
5	委任状 （代表者がすべての権限を受任者に委任する場合） ≪記載例 Ｐ18～Ｐ19≫	△	－	・競争入札参加者としての権限を支店・営業所等の長に委任する場合は、委任者住所氏名、受任者住所氏名、受任者の電話番号を記入のうえ提出（受任者も、役員等名簿に記載）
6	xx県（県税）の納税証明書 （写し可）	△	△	・xx県が発行する、滞納がない旨の証明書各合同庁舎の県税窓口にて申請 （様式「競争入札参加者の資格審査の申請」の全税目） （県外事業者で、xx県内に事業所等が全くないなどの理由によって、納税義務がない場合は不要） ※発行日が申請日から３か月以内のもの

番号	提出書類	法人	個人	摘 要
7	国税の納税証明書 （写し可）	○	○	【法人の場合】 納税証明書（その３の３） ・管轄の税務署が発行する「法人税」、「消費税および地方消費税」に滞納がない旨の証明書 ※発行日が申請日から３か月以内のもの 【個人の場合】 納税証明書（その３の２） ・管轄の税務署が発行する「申告所得税および復興特別所得税」、 「消費税および地方消費税」の滞納がない旨の証明書 ※発行日が申請日から３か月以内のもの 納税証明書は、オンラインでの交付請求もできますので、ご活用ください。 ただし、電子納税証明書の電子データでの提出はできません。 【国税庁ＨＰ】納税証明書の交付請求手続 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx/xxxxx/xxxxx-xxxxxx/00.xxx 【国税庁リーフレット】 xxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx/xxxxx/xxxxx-xxxxxx/xxx/0000000- 120_02.pdf ・e-Tax ホームページ xxxxx://xxx.x-xxx.xxx.xx.xx ・e-Tax ヘルプデスク （TEL.0000-00-0000）
8	役員等名簿 ≪記載例 Ｐ16≫	○	○	・様式第２号 ・申請者には登記等の住所、会社名、代表者名を記入 ・役員等が暴力団員等ではないことを確認するため、xx県警察本部に照会するものです。（競争入札参加者としての権限を委任し委任状を提出する場合は受任者も記載） ※履歴事項全部証明書に記載されていないが、協同組合・財団法人・社団法人等で役員として定款等で定める役員は記載 （団体等の名簿の写しを添付）
9	財務諸表 （直前期分）	○	○	【法人の場合】 ・決算が確定した直前期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書）の写し ・製造業は原価報告書を提出 【個人の場合】 ・青色申告者は、直前期分の所得税青色申告決算書の写し （貸借対照表、損益計算書） ・白色申告者は、直前期分の所得税確定申告書（収支内訳書）の写し

番号	提出書類	法人	個人	摘 要
10	営業許可証等	△	△	・申請する営業種目に関し、必要な許可証、認可証、届出書等の写し （申請書に記載してある住所および会社名の証明書等） （Ｐ６参照）→【営業に関して必要な許可証・認可証等の例示】
11	代理店等の証明書 ≪記載例 Ｐ14≫	△	△	・営業種目に関し、代理店・特約店等の契約を結んでいる場合、その証明書の写し （申請書に記載してある住所および会社名の証明書）
12	その他の証明書類 申請（登録）住所と証明書類の登録住所が記載されたもの	△	△	・ISO14001 登録証(写し) ・環境省規格エコアクション２１登録証（写し） ・障害者雇用調整金・報奨金受給決定通知書(写し) （R4.10 月以降の支給決定通知書） ・次世代育成支援対策推進法に基づく一般事業主行動計画策定・変更届(写し)…労働局の受付印が押印されたもの ・次世代育成支援対策推進法に基づく認定通知書(写し) ・xx県父親子育て応援企業知事表彰受賞・登録通知書(写し) ・xx県子育てモデル企業認定書(写し)（３年以内の認定のもの） ・ふくい女性活躍推進企業プラス＋登録書(写し) 更新時 有効期限（計画期間）が更新する年の 3/31 までの場合は、更新後の証明書類を後日郵送またはＦＡＸにて送付すること
13	印刷業者業務調書 ≪記載例 Ｐ17≫	△	△	・様式第２号の２ ・営業種目において「印刷」を希望する場合は提出 【別表１（Ｐ10） 営業種目表の大分類４番 印刷製本】
14	定款等（理事等の名簿一覧の記載がない場合は、名簿一覧を別途作成する こと）（写し可）	△	－	協同組合・財団法人・社団法人等で申請する場合は提出
15	返信用封筒	○	○	・「資格審査通知書」送付用 ※電子申請の場合は不要 【長３封筒に所定額分（１１０円切手）を貼付し返信先宛名等を記入）

※「○」は必ず提出を必要とする書類、「△」は該当する場合のみ提出を必要とする書類、「－」は提出を必要としない書類です。

８ 申請書類提出の注意事項

（１） 申請書類は、「７ 申請書類」の表に掲載された順に並べ、クリップ等で留め１部提出

（ファイルや紐、ステープラーで綴じる必要はありません。）

（２）申請者は、提出前の申請書類の控えを作成し要保管

第２ 申請書の記入方法

１ 共通事項

① 申請年月日は、提出年月日を記入

② 数字は、すべてアラビア数字で記入

※登記簿上の数字もアラビア数字で記入 （例 三丁目→３丁目）

③ 手書きの場合は、黒色インクまたは黒色ボールペンを使用し、楷書ではっきりと記入

④ 訂正する場合は、二本線で抹消し空白に記入

⑤ 商号や代表者名等にＪＩＳ第１・第２水準以外の文字（旧字等）が含まれている場合には、コンピュー

タへの登録ができないため、字画の近いＪＩＳ規格水準文字等に修正しますので、ご了承ください。

２ 競争入札参加資格審査申請書の記入方法

（１） 申請者

① 申請者は、法人にあっては代表者、個人にあっては事業主に限る

② 法人の場合は、本社住所、商号、 代表者氏名（すべて登記簿上のもの）を記入

③ 個人の場合は、営業の本拠地、商号または名称、事業主名を記入

④ 競争入札参加者としての権限を支店・営業所等の長に委任する場合は、委任状も提出

⑤ 法人の場合は、法人番号を記入（個人事業主の場合は記入不要）

⑥ 有限会社の役職名は、役員が１名の場合は「取締役」、２名以上の場合は「代表取締役」で申請可能

（２）「１ 営業種目」

① 別表1『営業種目表』を参照のうえ、xx県との取引において、最も希望する営業種目を第１希望とし、次を第２希望、さらに第３希望を記入

② 営業種目表から、該当する大分類番号と品目名および中分類番号と品目名を記入

③ 「営業比率」は、全体を100 パーセントとしたうえで、大分類品目毎の営業割合を記入（小数点第１位まで記入可）

④ 「主要な取扱商品・業務内容」は、入札等の参考とするため、一つの大分類あたり３０文字以内で記入

⑤ 営業に関して許可・認可等を有する業種については、許可証・認可証等の写しを提出

【営業に関して必要な許可証・認可証等の例示】

大分類番号-中分類番号	許可証・認可証等	大分類番号-中分類番号	許可証・認可証等
３－３	医薬品販売業許可証	２６－２	クリーニング所開設届出
３－３	薬局開設許可証	２６－２	クリーニング所適合確認書
３－３	毒物劇物製造・輸入業登録	２６－３	自家用自動車有償貸渡許可（ﾚﾝﾀｶｰ業の場合）
３－３・５	毒物劇物販売業登録	その他	旅行業登録通知書
３－５	農薬販売届		一般労働者派遣事業許可証
９－２	特定計量器販売事業届出書		一般貨物自動車運送事業許可証
１２－１	自動車分解整備事業認証書		貨物軽自動運送事業届出書
１３－１	石油販売業開始届出書		一般旅客自動車運送事業許可証
１３－１	揮発油販売業登録通知書		一般乗用旅客自動車運送事業免許証
１３－２	液化石油ガス販売事業登録通知書		一般貸切旅客自動車運送事業免許証
１３－２	高圧ガス販売営業許可証		自家用自動車有償運送事業許可証
１３－２	高圧ガス製造許可証		福祉有償運送登録
２３－１	飼料販売業者届出		一般（特定）信書便事業者許可
２３－１	肥料販売業務開始届出書		測量業者登録
２４－１	警備業認定書（営業所設置届出書、県内のみ）		建築士事務所登録
２４－１	警備員指導教育責任者		不動産鑑定業者登録
２４－１	機械警備業務開始届出書		土地家屋調査士名簿登録
２４－１	機械警備業務管理者		司法書士名簿登録
２４－２	浄化槽清掃業許可証		倉庫業登録
２４－２	電気xx技術者免状、業務届出書		食品営業許可
２４－２	昇降機検査資格者登載証または建築士免状		電気事業許可
２４－２・６	消防設備点検資格者免状または消防整備士免状		保険業免許または損害保険代理店登録
２４－６	衛生検査所登録		債権管理回収業許可
２４－６	建築物飲料水水質検査業登録		高度管理医療機器等販売業許可証（賃貸）

２５－１・２	各種廃棄物収集運搬業許可証	共通	古物商許可証（中古車販売等）
２５－１・２	各種廃棄物中間処理業許可証		建設業と関連する営業種目については、建 設業許可書の写しも可
２５－１・２	各種廃棄物処分業許可証

※例示以外においても営業に関して許可・認可等が必要となる業種については、許可証・認可証等の写しを提出（例示記載分は必須）

※許可書等の提出が無い場合、申請書「１営業種目」の主要な取扱商品業務内容に記載できない場合があります。

（３）「２ 審査事項」

【売上高】

① 売上高は、財務諸表の決算額（売上高）と合致させること（千円未満切捨て）

【営業年数】

① 創業から申請書提出日の属する年の前年までの期間を記入（休業等の期間を除く）

② 個人または法人が、合併により従来と全く異なった営業をする場合は、その変更により発足した年月日を創業年月欄に記入

【従業員数】

① 申請書提出日の属する年の前年12月31日における、従業員数【本社（本店）および各支店等全ての人数】を記入（経営者も含む。ただしアルバイト、派遣社員等は含まない）

【代理店・特約店契約の状況、取扱商品のメーカー名】

① 代理店あるいは特約店契約を行っている場合の契約先を記入取扱商品のメーカー名も記入

② 代理店等証明書は、最新の証明書等の写しを提出

③ 代理店等契約を更新した場合は、更新したことがわかる証明書等を提出

＊入札公告時の資格審査の際に、証明書等の提出を求められる場合があります

（４）「３ 資産の状況」

① 財務諸表の貸借対照表に記載されている、流動資産額・流動負債額・純資産の合計を記入

（千円未満切捨て） ※発注基準額の欄は記入不要

（５）「４ 口座情報」

① xx県との取引に使用する口座のみを記入

② 口座名義人は通帳に記入されているとおりカタカナで記入

（６）「５ 法人区分および業種」

① 業種は、「日本標準産業分類」に基づき主として営む事業を選択

（７）「６ xx県暴力団排除条例に規定する暴力団員または暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者との関係の有無」

① 該当する番号に ☑ を入れる

（８）「７ 認証等の取得状況」

① 該当する番号すべてに ☑ を入れる （認証等を取得している場合、写しを提出）

３ その他の申請書類の注意事項

（１）「役員等名簿（様式第２号）」

① 履歴事項全部証明書に記載されている現在の役員および競争入札参加者としての権限を支店・営業所等の長に委任する場合は、受任者も記入してください。

４ 記載事項等の補正

① 申請書の内容に不明な点がある場合、申請書類に記載誤りや必要書類の不足等の不備がある場合には、補正についての連絡（通知）をします。

郵送または持参の場合は、申請書に関する連絡先に記載された方に確認をしますので、問合せに対応できるよう申請書類の控えを作成し、保管してください。

電子申請の場合は、電子申請サービスシステムにて補正依頼を通知しますので、補正内容を確認の上、修正申請行ってください。

② 補正についての連絡を受けた後、補正がされない場合は、申請書類を受理しないことがありますので、ご注意ください。

第３ 電子調達

xx県は、物品や委託・役務の調達手続きに係る電子調達システムの運用をしています。

電子調達システムでは、調達案件情報の閲覧、入札（見積）の提出・開札、入札等結果の閲覧など 一連の調達手続を、発注機関に出向くことなくインターネットを介して行うことができます。

電子調達に未参加の方は、競争入札参加資格審査申請に併せて、利用者登録をお願いします。

① 電子調達の対象となる案件

・ 一般競争入札

・ 指名競争入札

・ 随意契約（予定価格１０万円以上）

② 電子調達に参加するために必要なもの

・ インターネットに接続されているパソコン など

③ その他

登録番号交付申込、利用者登録など事前に必要な手続きがあります。

詳細については、xx県ホームページ（xxxxx://xxx.xxxx.xxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxx/xxxxxx.xxxx）内

＞ 必ずお読みください ＞ 電子入札のための事前準備 ＞ 「ステップ４ 利用者登録」または

「ステップ４ ＩＤパスワードの申請・利用者登録」をご覧ください。提出方法は「３ 申請方法と提出場所」と同様です。

xx県電子申請サービス xxxxx://xxxxxxx.x-xxxxx.xx.xx/XxxXxxxxXxx/XxxxxXxXxxxxx

または、xx県ホームページ ＞ 「目的別に探す」＞ 「電子申請」

第４ 競争入札参加資格審査申請書記載事項の変更

（１） 競争入札参加資格審査申請書および添付書類を提出した後に、次の事項に変更等が生じた場合は、記載事項変更届を作成し、変更内容を証明する書類を添付のうえ、遅滞なく届け出ること

① 商号、名称または支店等の名称

② 本店または支店等の住所

③ 法人にあっては代表者、個人にあってはその者の氏名

④ 競争入札参加者としての権限の委任を受けた者

⑤ 営業種目を追加、休止または廃止

⑥ その他営業に関して重要な事項等

（２） 合併・分社等により、事業者の組織に変更があった場合や個人事業から法人化した場合は、別途手続きが必要になりますので、会計局会計課までお問合せください。

（３） 提出方法は「３ 申請方法と提出場所」と同様です。

xx県電子申請サービス xxxxx://xxxxxxx.x-xxxxx.xx.xx/XxxXxxxxXxx/XxxxxXxXxxxxx

または、xx県ホームページ ＞ 「目的別に探す」＞ 「電子申請」

※ただし、上記（２）の場合は、電子申請はできません。

様式第４号（第６条関係）

競争入札参加資格審査申請書記 載 事 項 変 更 届

申請日 年 月 日

xx県知事 様

届出者 住 所

不明の場合は、記入不要

商号または名称

代 表 者 職 名代 表 者 氏 名

年 月 日付けで提出しました競争入札参加資格審査申請書および添付書類の記載事項について、下記のとおり変更しましたので、関係書類を添えて届け出ます。

※該当する変更事項すべてに○を付してください。

変更事項		変更時期	変更前			変更後
○	商号または名称	R4 年４月	（株）xx			（株）xx
○	代表者氏名	R4 年４月	xx xx			xx xx
	代表者役職名	年 月	代表取締役			代表取締役社長
	所在地または住所	年 月
○	電話番号	R4 年４月	０７７６－２０－○○○○			０７７０－３０－△△△△
○	ＦＡＸ番号	R4 年４月	０７７６－２０－□□□□			０７７０－３０－××××
	メールアドレス	年 月
	役員	年 月
	口座情報	年 月
	資本金	年 月
	許可・登録等	年 月		変更する事項すべてに ○を付すこと。
	営業種目	年 月
	代理店・特約店等	年 月
	認証等の取得情報	年 月
	受任者商号または名称	年 月
	受任者氏名	年 月
	受任者役職名	年 月
	受任者所在地または住所	年 月
	受任者電話番号	年 月
	受任者ＦＡＸ番号	年 月
	受任者メールアドレス	年 月
	受任者新設	年 月
	その他	年 月

（注）変更事項の内容に対する証明書類（履歴事項全部証明書、役員等名簿等）を添付すること。

※連絡先は必ず記入してください。

この申請書に	担 当 所 属	総務課
関する連絡先	氏名／電話番号	xx xx	0770-80-○○○○

別 表 １

営 業 種 目 x

x 分			類	中 分			類	取 扱 商 品 （業	務）	例
番 号	品	目	名	番 号	品	目	名
１	文 具 ・ 印 章事 務 用 品 機 器			①	文				具	文房具類
				②	用				紙	洋和紙、感光紙、加工紙、再生紙	等
				③	事	務		機	器	電卓、複写機、輪転機、OHP、タイプライター、シュレッダー 等
				④	Ｏ	Ａ		機	器	各種コンピュータ、周辺機器・用品、ワープロ、ファクシミリ 等
				⑤	事務用調度品			事務用机、椅子、ロッカー、事務用家具 等
				⑥	印				章	木印、ゴム印、日付印 等
２	図 書 ・ 地 図			①	書				籍	図書、雑誌、刊行物 等
				②	地				図	住宅明細図、各種地図、地形図 等
３	医 療 薬 品 類			①	医	療		機	器	各種一般医療機器 等
				②	理	化	学	機	材	各種実験・分析機器 等
				③	医		療		品	人体用・動物用医薬品、ワクチン、血清 等
				④	化学工業薬品			水処理用薬剤、試薬 等
				⑤	農	業		薬	品	除草剤、農薬 等
				⑥	衛	生		材	料	脱脂綿、ガーゼ、包帯、紙オムツ、マスク、医療用アルコール、次亜塩素酸 等
４	印 刷 製 本			①	軽		印		刷	軽オフセット印刷、謄写印刷等〔単色もの（頁物、ちらし）、事務用印刷物（少部数）〕
				②	一	般		印	刷	オフセット印刷、活版印刷等〔多色もの（頁物、ポスター、カタログ、パンフレット、ちらし、カレンダー）事務用印刷物（多部数）〕
				③	特	殊		印	刷	フォーム印刷、カーボン印刷、地図調製、グラビア印刷等〔連続伝票用紙、連続封筒、シール、ラベル、カーボン地図、グラビア〕
５	写 x x 学青 写 真 類			①	写	真		機	器	写真機、撮影機、現像装置、焼付装置、映画・ビデオソフト 等
				②	x	x		機	器	顕微鏡、映写機 等
				③	各	種		写	真	青写真焼付、マイクロフィルム製作、航空写真 等
６	電気通信機器類			①	家	庭		電	気	一般家庭電気製品(テレビ･ラジオ等の音響製品､各種照明器具)等
				②	電気通信機器			通信機器、放送機器、音響機器、視聴覚機器 等(主に業務用機器)
				③	電	気		材	料	各種電気材料、電気製品部品 等
７	機 械 器 具 類			①	産業機械器具			建設・農林・水産・工鉱業用機械器具
				②	厨	房	器	具	類	調理台、調理器、流し台、その他厨房器具 等
				③	諸		機		器	冷・暖房機器 等
８	教育用機器教材			①	教	材		用	具	学習教材器具(教材、各種実験器具、視聴覚教育器具、体育器具等）
				②	標本・美術品			模型、標本、見本、書画、美術品、骨董 等
９	測量( 計量) 器類			①	試験研究機器			各種鑑定･分析･試験機器(試験器、検定器、検査器、分析装置)等
				②	計測・表示機器			気象用機器、環境測定機器、音響測定機器 等
10	警 察 ・ 消 防機 器 類			①	警	察		器	具	足跡採取器、警棒、アルコール感知器 等
				②	消	防		器	具	消火器、消防ポンプ・ホース 等
11	工 事 用 材 料 類			①	アスファルト			アスファルト、コンクリート、タール、乳剤 等
				②	コンクリート製品			ヒューム管、パイル、ブロック 等
				③	骨				材	砕石、砂利、玉石、栗石 等
				④	鉄鋼・非鉄製品			鋼材、鋼管、パイプ、ビニール管、電線 等
				⑤	建		材		類	木材、瓦、塗料、生セメント、ガラス 等
				⑥	道	路	用	資	材	カーブミラー、保安灯、凍結防止剤、ガードレール 等
				⑦	仮	設		資	材	組立物置、組立ハウス、仮設トイレ、仮設用材料 等

大 分 類		中 分 類		取 扱 商 品 （業 務） 例
番 号	品 目 名	番 号	品 目 名
12	車 両 ・ 船 舶 類	①	車 両	自動車の製造・販売・修理・整備 等
		②	船 舶	飛行機、ヘリコプター、ボート、ヨット等の製造・販売・修理・整備
		③	車 両 部 品 類	車両・船舶類用品・部品の製造・販売、自転車の販売
13	油 脂 ・ 燃 料 類	①	石 油 製 品	ガソリン、軽油、灯油、潤滑油 等
		②	ガ ス 類 そ の 他	酸素、コークス、木炭、高圧ガス、ＬＰガス 等
		③	油 脂 類	ペイント、シンナー 等
14	繊 維 ・ 被 服 類	①	被 服	事務服、作業服、白衣、軍手、帽子 等
		②	寝 具	布団、毛布、敷布、ガーゼ、寝巻 等
		③	縫 製	刺繍、タオル、手拭 等
		④	そ の 他	幕、テント、シート、雨具、各種x x
15	食 品 ・ 漆 器百 貨 店	①	食 品	茶、コーヒー、食塩、砂糖 等
		②	漆 器	各種陶磁器・漆器
		③	百 貨	百貨店
		④	記 章 ・ 記 念 品	トロフィー、バッチ、ワッペン、記念品 等
16	時計・貴金属類	①	時 計 ・ 貴 金 属	時計、金、銀、宝石、眼鏡 等
17	日 用 品 ・ 荒物 類	①	日 用 雑 貨	家庭金物、荒物、ガラス製品 等
18	ゴ ム ・ 皮 革 類	①	ゴム・皮革製品	各種鞄、革靴、作業靴、ゴム手袋、ゴム長靴、病院用シューズ 等
		②	工業用ゴム製品	ゴム・ビニール製品(ホース、シート、マット等)、パッキン類 等
19	家 具 ・ 装 飾	①	家 具 類	タンス、ベッド、食器棚、鏡台 等
		②	室 内 装 飾	じゅうたん、カーテン、ブラインド、畳 等
20	x x ・ 宣 伝 類	①	広告・イベント・業務	広告の企画・デザイン、催事の企画・運営、選挙用品、新聞折込 等
		②	映画・ビデオ制作	映画製作、ビデオ製作、スライド製作 等
21	看 板 ・ 標 識	①	看 板	看板、掲示板、標示板 等
		②	標 識	道路標識 等
22	楽器・運動具類	①	楽 器	洋楽器、和楽器、レコード、ＣＤ 等
		②	運 動 具	運動器具、各種スポーツ用品、レジャー用品 等
23	肥 料 ・ 飼 料 類	①	肥 飼 料	肥料、用土、飼料、雑穀 等
		②	造 x x 材	種苗、各種造園用品 等
24	保 守 x x ・警 備 保 障 ・検 査 類	①	建 物 等 警 備	警備保障(機械、その他)、電話交換業務 等
		②	保 守 x x	各種電気・機械設備(駐車設備、冷暖房、エレベーター、ボイラー等)、浄化槽保守点検
		③	清 掃	建物清掃、管渠清掃、浄化槽清掃、水槽清掃
		④	害 虫 駆 除	害虫、有害鳥獣の駆除 等
		⑤	造 園 x x	庭園維持管理(除草・樹木・芝生 等)
		⑥	検 査 ・ 分 析	空気環境測定、水質検査、消防設備検査、臨床検査 等
25	廃 品 回 収	①	資 源 回 収	紙・鉄・非鉄金属の回収（一般）等
		②	産業廃棄物処理	産業廃棄物の収集(運搬を含む) 等
26	そ の 他	①	電 算 業 務	電算入力、ソフト開発、情報処理、受託計算、オペレーター派遣 等
		②	ク リ ー ニ ン グ	寝具、衣服 等
		③	リ ー ス	ＯＡ機器、xx、車両、医療機器、仮設資材等のリース・レンタル
		④	医 療 事 務	医療事務の受託、病院事務
		⑤	そ の 他	埋蔵文化財発掘調査業務、コンサルティング業務、旅行業務、 登記関連業務など、いずれにも含まれない品目、業務

※申請する営業種目に必要な許可、認可、届出、登録等の書類の写しを提出すること。

※受付印

記載例

様式第１号（第１条関係）

※受付番号

☑x x □更 新

競争入札参加資格審査申請書(物品購入・役務の提供等)

次のとおり競争入札に参加したいので、別紙の書類を添えて、参加資格の審査を申請します。

なお、この申請書の記載事項および添付書類については事実と相違ないことを誓約するとともに、xx県競争入札参加資格者として登録の上は、競争入札への参加および契約事項の履行について、関係諸規定および指示事項を遵守し、万一違反の行為があつた場合は、資格の取消し等の処分を受けても何ら異議のないことを誓約します。

会社専用の郵便番号は記入しない

申請日 年 月 日

xx県知事様申 請 者

住 所 〒910-0005 xx市大手３丁目○－△商号または名称（フリガナ）フクイ

個人事業主は記入不要

商号または名称 ふくい（株）

法 人 番 号 1234567890000

代表者役職名 代表取締役

代 表 者 氏 名 福井 花子

電 話 番 号 0776-20-○○○○

F A X 番 号 0776-20-××××

メールアドレス fukui@aaaa.com

競争入札参加者としての権限の委任を受ける支店長、営業所長等（委任する場合のみ記入）

※支店等に委任をしない場合は記入不要

※委任をする場合は、１８，１９ページを参照して記入してください。

委 任 先 住 所 〒委任先支店等の名称（フリガナ）委任先支店等の名称

連絡先は、必ず記入してください。

「商号または名称」、「部署」を記入

支店等代表者の役職名支店等代表者の氏名委 任 先 電 話 番 号委 任 先 F A X 番 号委任先メールアドレス

債権債務者番号（更新者のみ）

* 連絡先は、必ず記入してください。

この申請書に関する連絡先	担当所属
	氏 名		電話番号

１ 営 業 種 目

大 分 類

中 分 類

営業比率 （大分類の比率) ％

主要な取扱商品業 務 内 容 （３０文字以内）

番号／品目名

番号／品目名

第 １希望

25 廃品回収

①産業廃棄物処理

25.5

一

般

お

よ

び

産

業

廃

棄

物

の

収

集

・

運

搬

（

処

分

は

不

可

）

小数点以下第一位まで記入可

大分類毎に３０文字以内

大分類の第１希望から第３希望の重複不可

第 ２希望

①建物等警備 ②保守管理 ③清掃

20

建

物

警

備

・

機

械

24 保守管理・ 警備保障・検査類

警

備

、

電

気

設

備

、

浄

化

槽

保

守

お

よ

び

清

掃

希望する大分類ごとに３０文字以内 （記入内容を名簿の検索条件として使用することがある。）

大分類毎に３０文字以内

第 ３希望

26 その他

① 電算業務 ② リース ③ その他

12.5

電

算

入

力

、

コ

ピ

―

機

の

リ

―

ス

、

一

般

労

働

者

派

遣

事

業

大分類毎に３０文字以内

そ の 他

7.0

製造・販売等以外（工事関係）

35.0

100 ％

注１ 営業種目表から取引を希望する物品に該当するものを選び、「大分類」および「中分類」欄に該当番号および品目を記入すること。

２ 希望順位は、取引の優先順位を表すものであり、記入に当たっては、十分留意すること。

３ 営業比率は、直近年度の売上高をもとに大分類ごとに算出し、その他・工事関係も含めて合計が

100％になるように記入すること。

２ 審 査 事 項

２０人

○○○、△△△

１００文字以内

自社のメーカー名は記入不要

１００文字以内

□□□、◇◇◇

取扱商品のメーカー名

（100 文字以内）

（株）、（有）等は省略して記入

最新の代理店証明書等の写しを提出

代 理 店

・

特 約 店

（100 文字以内）

２０人

福井県内従業員数

申請日の属する年の前年の 12 月 31 日における従業員数【本社（本店）および各支店等全ての人数】ならびに、前年までの営業年数

総従業員数

２９年

営業年数

平成５年 ４月

創業年月

３１０，７７０（千円）

直前年度売上高

（千円未満切捨）

資産の状況		千円未満切捨の額を記入
区 分	金 額	区 分	金 額
流動 資産 額	２，５００（千円）	流動 負債 額	１，２００（千円）
純資産の合計	９８０（千円）	※発注基準額	（百万円）

３

※発注基準額の欄は記入しないこと。

４ 口 座 情 報

NO	金融機関名		支店名	預金種別	口座番号	口座名義人 （通帳に記入されているカタカナ 表記のとおり記入）
１	〇○銀行		福井支店	普通	1234567	フクイ（カ
２	○○銀行		小浜支店	当座	7654321	フクイ（カ オバマシテン
３
４
		福井県との取引きに使用する口座のみを記入。 口座名義人は通帳の表紙裏面等に記入されているとおりにカタカナで記入。
５
６
７

５ 法人区分および業種（それぞれ該当する番号を１つ選び、☑してください。）

法人区分	☑ □ □ □	法人企業 個人企業組合 その他
業種	□	製造業
	□	建設業
	□	運輸業
	□	卸売業
	□	サービス業
	□	小売業

業種は、主として営む事業を１つのみ選択して☑すること。

□ ゴム製品製造業

□ ソフトウェア業または情報処理サービス業

□ 旅館業

☑ その他

６ 福井県暴力団排除条例に規定する暴力団員または暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者との関係の有無（該当する番号に☑してください。）

□ 有

☑ 無

７ 認証等の取得状況（該当する番号全てに☑してください。）

有効期限がある証明書は、有効期間を確認すること

☑ ＩＳＯ１４００１認証

☑ エコアクション２１認証

□ 障害者雇用調整金・報奨金受給

□ 次世代育成支援対策推進法第１２条に基づく一般事業主行動計画策定

☑ 次世代育成支援対策推進法第１３条に基づく認定

□ 福井県父親子育て応援企業知事表彰受賞・福井県父親子育て応援企業登録

□ 福井県子育てモデル企業認定

□ ふくい女性活躍推進企業プラス＋登録

様式第２号（第２条関係）

役 員 等 名 簿

私は、福井県が実施する競争入札参加者資格申請（物品等）を行うに当たり、物品の製造または購入契約に係る競争入札参加者の資格等（昭和４２年福井県告示第２７号）に基づく資格審査のため、本名簿に記載した事項を福井県警察本部に照会することについて同意します。

年 月 日

住 所 福井市大手３丁目○―△商号または名称 ふくい（株）

代表者職・氏名 代表取締役 福井 花子

年 月 日 現在の役員等

氏名 （カナ）		氏名 （漢字）	生年月日				役職	住所
			年号	年	月	日
フクイ ハナコ		福井 花子	S	41	1	9	代表取締役	福井市○○町３丁目□―△
オオノ タロウ		大野 太郎	S	42	3	2	取締役	坂井市○○町２丁目□―△
サカイ ジロウ		坂井 二郎	H	5	4	17	取締役	福井市○○町１丁目□―△
エチゼン サブロウ		越前 三郎	S	52	11	20	小浜支店長	敦賀市○○町１丁目□―△
			履歴事項全部証明書に記載されている現在の役員全員および受任者を記入
	【例外】履歴事項全部証明書に記載されていないが、協同組合・財団法人・社団法人等で役員として定款等で定める役員は記載すること

注意

１ 法人の場合は、次の方について記入してください。

・履歴事項証明書に記載されている現在の役員（役員とは、代表取締役、取締役(社外取締役、非常勤取締役を含む。)、代表執行役、執行役、代表理事、理事等をいいます。監査役、監事は役員に含みません。）

・代表者から競争入札参加者としての権限の委任を受けた者

２ 個人の場合は、次の方について記入してください。

・代表者

・代表者から競争入札参加者としての権限の委任を受けた者

３ 「住所」欄には住民票記載の住所を記入してください。

４ 年号は次のように記入してください。

年号…明治：Ｍ 大正：Ｔ 昭和：Ｓ 平成：Ｈ 令和：Ｒ

５ 記入しきれない場合は、複数枚提出してください。

６ この役員等名簿は、役員等が暴力団員等であるか否かを確認するためのみに使用し、その他の目的には一切使用しません。

様式第２号の２（第２条関係）

１ 一般印刷

印 刷 業 者 業 務 調 書

受注可能の場合は「○」を記入してください。

仕上サイズ	A1	A2	A3	A4	A5	B1	B2	B3	B4	B5
単色端物	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
単色冊子				○	○				○	○
複色端物		○	○	○	○		○	○	○	○
複色冊子				○	○				○	○

２ 特殊印刷

・ 伝票製本

・ 名刺 ・

・ 封筒

受注可能な場合は該当する項目を○で囲ってください。

・ 賞状 ・ OCR 用紙

・ 図録 ・ 地図調製 ・ シール

紙以外への印刷（クリアファイル、マグネットシート、のぼり旗、ビニール袋 ）

３ 印刷機種

（１） 版下製作関係

機械設備名称	メーカー名	型番	台数
パソコン	○○システム	AA-111	２台
プリンター	○○電機	BB-222	１台

（２） 製版・刷版関係

機械設備名称	メーカー名	型番	版の種類	台数
CTP	△△製作所	CC-333	CTP 版	２台
ダイレクト製版機	△△産業	DD-444	シルバーマスター	１台

（３） 印刷関係（印刷機および輪転機等）

機械設備名称	メーカー名	型番	色数	台数
オフセット印刷機	□□産業	EE-555	８	２台
オンデマンド印刷機	□□製作所	FF-666	８	１台
輪転機	□□機械	GG-777	４	１台

（４） 製本・加工関係

機械設備名称	メーカー名	型番	可能な加工	台数
メルシーラー	××電機	HH-888	圧着ハガキ	１台
綴機	××産業	JJ-999	無線綴じ、中綴じ	１台
ラミネート加工機	××産業	KK-000	ラミネート加工	１台
製本機	××機械	LL-111	上製本、並製本	１台

４ 従業員構成

部 門	管理・経理	営 業	企画編集 デザイン	組版・版下	製 版	印 刷	製 本	その他
人数（人）	２	２	１	１	１	３	３	０

注１ ２および３について、欄が不足する場合には、別紙に記載しても差し支えありません。

２ ４について、企画編集デザイン部門には、印刷物製作に関する取材、写真撮影、原稿作成、デザイン等の業務に従事する従業員数を記入してください。

委任状を提出する場合の記載例（次ページ続く）

※支店、営業所等の長に権限を委任する場合

※受 付 印

様式第１号（第１条関係）

※受付番号

☑新 規 □更 新〕

競争入札参加資格審査申請書(物品購入・役務の提供等)

次のとおり競争入札に参加したいので、別紙の書類を添えて、参加資格の審査を申請します。

なお、この申請書の記載事項および添付書類については事実と相違ないことを誓約するとともに、福井県競争入札参加資格者として登録の上は、競争入札への参加および契約事項の履行について、関係諸規定および指示事項を遵守し、万一違反の行為があつた場合は、資格の取消し等の処分を受けても何ら異議のないことを誓約します。

会社専用の郵便番号は記入しない

申請日 年 月 日

福井県知事様申 請 者

住 所 〒910-0005 福井市大手３丁目○－△商号または名称（フリガナ）フクイ

個人事業主は記入不要

商号または名称 ふくい（株）

法 人 番 号 1234567890000

代表者役職名 代表取締役

代 表 者 氏 名 福井 花子

電 話 番 号 0776-20-○○○○

F A X 番 号 0776-20-××××

メールアドレス fukui@aaaa.com

競争入札参加者としての権限の委任を受ける支店長、営業所長等（委任する場合のみ記入）

委 任 先 住 所 〒917-1234 小浜市○○町△－×委任先支店等の名称（フリガナ）フクイ オバナシテン

委任先支店等の名称 ふくい（株）小浜支店

支店等代表者の役職名 支店長

支店等代表者の氏名 越前 三郎

委 任 先 電 話 番 号 0770-22-○○○○

委 任 先 F A X 番 号 0770-22-××××

委任先メールアドレス fukui.obama@aaa.com

「商号または名称」、「部署」を記入

債権債務者番号（更新者のみ）

* 連絡先は、必ず記入してください。

この申請書に関する連絡先	担当所属
	氏 名		電話番号

委 任 状

年 月 日

福井県知事 様

住 所 福井市大手３丁目○－△

商号または名称 ふくい（ 株 ）

代表者職・氏名 代表取締役 福井 花子

当該資格申請にかかる入札参加資格の有効期間において、福井県との取引に関する下記事項の権限を委任します。

記

１ 入札書および見積書提出の件

２ 契約締結の件

３ 入札保証金および契約保証金の納付ならびに還付受領の件

４ 契約履行に関する件

５ 契約代金請求および受領の件

６ 復代理人選任および解任の件

７ 前各項目のほか契約に関する一切の件

受 任 者 住 所 小浜市○○町△－×

支店 等の名称 ふくい（株）小浜支店

役 職 名 支 店 長

氏 名 越 前 三 郎

電 話 番 号 ０７７０－２２－××××