Contract
｢指定訪問介護｣重要事項説明書
xxxホームヘルパー ほほえみ
令和 ６年 ６月 １日改訂
「指定訪問介護」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（xx県指定 第 1770300083 号）
当事業所はご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
１．事業者
（１）法人名 社会福祉法人 xxx
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxx00xx
（0）電話番号 ０７６１－２２―０７５６
（４）代表者氏名 理事長 xx xx
（５）法人設立年月日 昭和２７年５月９日 （創立 明治３２年２月１９日）
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定訪問介護事業所・平成１２年３月３１日指定xx県 1770300083 号
（２）事業の目的 事業所の介護福祉士または訪問介護研修の修了者が、要介護状態にある高齢者等に対し、適切な訪問介護を提供することを目的とする。
（３）事業所の名称 xxxホームヘルパーほほえみ
（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxx00xx
（0）電話番号 ０７６１－２２－１０２２
（６）事業所長（管理者）氏名 xx xxx
（７）当事業所の運営方針
①事業所の訪問介護員は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行います。
②事業所の訪問介護員は、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
（８）開設年月日 平成４年１月１日
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 xx市全域
（２）営業日及び営業時間
営業日 | 月～金（土・日はご相談に応じます。） |
受付時間 | ８時３０分～17 時 |
サービス提供時間帯 | ８時３０分～17 時（延長はご相談に応じます。） |
☆電話等により２４時間常時連絡が可能な体制になっています。
４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤 （兼務） | 非常勤 | 配置数 | 指定基準 | 職務の内容 | |
１．事業所長（管理者） | １ | １ | １名 | 総合管理業務 | ||
２．サービス提供責任者 | 3 | 3 | 3 名 | サービス管理業務 | ||
３．訪問介護員 | 4 | 4 | 8 | 8 名 | サービス提供業務 | |
(1)介護福祉士 | 6 | |||||
(2) 訪問介護養成研修１級 （ヘルパー1 級）課程修了者 | ||||||
(3)訪問介護養成研修 2 級 （ヘルパー2 級）課程修了者 | 2 | |||||
5．当時業所が提供するサービスと利用料金
（1） 利用料金が介護保険から給付される場合
（2） 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
当事業所では、ご利用者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、
※尚 提供するサービスの第三者評価は実施していません。
（1）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常 9 割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要と利用料金>
☆ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。
① 身体介護
○入浴介助
○排xxxx
○食事介助
○体位変換
○xxxx
○起床及び終身介助
○xxxx
○自立生活支援・重度
② 生活援助
○調理
○洗濯
○掃除
○買い物・薬の受け取り
○衣類の整理・被服の補修
③ 通院等乗降介助
＜サービス利用料金＞（契約書第 8 条参照）（三者契約書第 9 条参照）
それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前８時から午後６時）での料金は次の通りです。
サービスに要する時間 | 20 分以上 30 分未満 | 30 分以上 1 時間未満 | 1 時間以上 1 時間半未満 | １時間半以上 （30 分益す毎に） | |
身体介護 | １．利用料金 | 2,930 円 | 4,640 円 | 6,800 円 | 980 円 |
２．うち、介護保険から 給付される金額 | 2,637 円 | 4,176 円 | 6,120 円 | 882 円 | |
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２） | 293 円 | 464 円 | 680 円 | 98 円 |
サービスに要する時間 | 20 分以上 45 分未満 | 45 分以上 | |
生活援助 | １．利用料金 | 2,150 円 | 2,640 円 |
２．うち、介護保険から 給付される金額 | 1,935 円 | 2,376 円 | |
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２） | 215 円 | 264 円 |
サービスに要する時間 | 身体 20 分以上 30 分未満 生活 20 分以上 45 分未満 | 身体 20 分以上 30 分未満 生活 45 分以上 70 分未満 | 身体 30 分以上 60 分未満 生活 20 分以上 45 分未満 | |
身体生活 | １．利用料金 | 3,710 円 | 4,490 円 | 5,420 円 |
２．うち、介護保険から 給付される金額 | 3,339 円 | 4,041 円 | 4,878 円 | |
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２） | 371 円 | 449 円 | 542 円 |
※「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆通院等乗降介助は片道につき、116 円いただきます。
☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間（午後６時から午後１０時まで）：２５％
・早朝（午前６時から８時まで）：２５％
・深夜（午後１０時から午前６時まで）：５０％
☆２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合＊は、ご契約者の同意の上で、通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。
＊２人の訪問介護員でサービスを行う場合（例）
・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合
☆新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合、初回加算として 200 円いただきます。
☆利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者がケアマネージャーと連携を図り、ケアマネージャーが必要と認めたときに、サービス提供責任者又はその他の訪問介護員等が居宅サービス計画にない訪問 (身体介護) を行った場合、緊急時訪 問加算として 100 円別途いただきます。
☆訪問介護処遇改善加算として、所定単位数の 24.5%が加算となります。
☆利用者の在宅における観点から、訪問リハビリテーション実施時にサービス提供責任者とリハビリテーション専門職が、同時に利用者宅を訪問し、両者の共同による生活機能向上のためのリハビリテーション計画を作成しサービスの提供を行った場合、生活機能向上加算として 100 円いただきます。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条、第 8 条参照）（三者契約書
第 5 条、第 9 条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
①介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。
・夜間（午後６時から午後１０時まで）：２５％
・早朝（午前６時から８時まで）：２５％
・深夜（午後１０時から午前６時まで）：５０％
☆利用料の減免対象者は減額します。
②その他のサービス
○行政手続きの代行
利用料金：実費
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。
（３）交通費（契約書第 8 条参照）（三者契約書第 9 条参照）
通常の事業の実施地域を越えて行う訪問介護に要する交通費は、徴収しません。
（４）利用料金のお支払い方法（契約書第 8 条参照）（三者契約書第 9 条参照）
前記（１）（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算しご請求しますので、翌月２２日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
ア．下記指定口座への振り込み
北国銀行 xx中央支店 普通預金 535137
イ．金融機関口座からの自動引き落とし
ご利用できる金融機関：銀行、信用金庫、郵便局、農協などウ．窓口での現金支払い
（５）利用の中止、変更、追加（契約書第 9 条参照）（三者契約書第 10 条参照）
○利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
○
利用予定日の前日までに申し出があった場合 | 無料 |
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合 | 当日の利用料金の１０％ （自己負担相当額） |
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員の交替（契約書第 6 条参照）（三者契約書第７条参照）
①ご契約者からの交替の申し出
選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
②事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第 7 条参照）（三者契約書第 8 条参照）
①定められた業務以外の禁止
契約者は「５．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更（契約書第 10 条参照）（三者契約書第 11 条参照）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問介護員の禁止行為（契約書第 14 条参照）（三者契約書第 15 条参照）
訪問介護員は、ご契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①医療行為
②ご契約者もしくはその家族等からの高価な物品等の授受
③ご契約者の家族等に対する訪問介護サービスの提供
④飲酒及びご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙
⑤ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
⑥その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為
（６）虐待防止に関して
事業所は、利用者の人権擁護・虐待の防止のため次の措置を講ずるものとする。
① 虐待を防止するための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について職員にxxxxを図る
② 虐待防止のための指針の整備
③ 虐待を防止するための定期的な研修の実施
④ サービスの提供中に当該事業所の職員又は養護者（利用者の家族等利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報するものとする。
（７）サービス利用にあたっての禁止事項（利用者・従業者）
① 暴言・暴力、誹謗中傷などの迷惑行為
② パワーハラスメント、セクシャルハラスメントの行為
７.事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに事務局において対応するとともに、居宅介護支援事業所及び保健者に報告することとします。事故の状況や事故に際して採った処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。
８.災害時等によるサービスの変更・中止について
事業所は、天候不順（降車・台風等）、または災害、感染者等によりサービスの実施・継続が困難な場合は訪問を中止、または変更させていただくことがあります。
その場合は、利用者及びその家族に対して関係機関へ連携を図るなど措置を講じます。
９.守秘義務に関する対策
職員は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持いたします。
また、退職後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を、職員との雇用契約の内容に明記いたします。
１０．苦情の受付について（契約書第 23 条参照）（三者契約書第 24 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口 ［苦情解決責任者］ 居宅部長 xx xx
［苦情解決担当者］ 管理者 xx xxx
○担当部署 xxxホームヘルパーほほえみ
電話番号（0761）00-0000 XXX（0761）23-2055
○受付時間 毎週月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）
８：３０～１７：１５
（２）行政機関その他苦情受付機関
xx市役所 長寿介護課 | 所在地 xxxxxxx00 電話番号 (0761)24-8148 ＦＡＸ (0761)23-3243 受付時間 9:00～17:00(土・日、祝日、年末年始を除く) |
国民健康保険団体連合会 | 所在地 xxxxx00－0 電話番号 (000)000-0000 ＦＡＸ (076)231-1601 受付時間 9:00～17:00(土・日、祝日、年末年始を除く) |
xx県社会福祉協議会 | 所在地 xxxxxx0－0－00 電話番号 (000)000-0000 ＦＡＸ (076)222-8900 受付時間 9:00～17:00(土・日、祝日、年末年始を除く) |
※苦情処理第三者委員会
能邨 xx 電話 0000-00-0000
xx x 電話 0000-00-0000
xx中立な立場で、苦情を受け付け相談にのっていただける委員です
令和 年 月 日
指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。xxxホームヘルパーほほえみ
説明者職名 サービス提供責任者 氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
氏 名 印
＜重要事項説明書付属文書＞
１．契約締結からサービス提供までの流れ
①訪問介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
②訪問介護計画は、居宅サービス計画（ ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、訪問介護計画を変更します。
③訪問介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「訪問介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第 3 条参照）
（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合
○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）
○作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
②要介護認定を受けていない場合
○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）
要支援、要介護と認定された場合
自立と認定された場合
○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきま す。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
○作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
２．サービス提供における事業者の義務（契約書第 12 条、第 13 条参照）（三者
契約書第 13 条、第 14 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、ご契約者又はその家族等から聴取、確認します。
③サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めます。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤サービス実施時に、ご契約者に病状の急変等が生じた場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
⑦前項にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、利用者又は契約者等の個人情報を用いることができるものとします。
３．損害賠償について（契約書第 15 条、第 16 条参照）（三者契約書 16 条、第
17 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
事業所は、利用者に対する指定訪問介護サービスの提供により事故が発生した場合には速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。
① 指定訪問介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は損害賠償を速やかに行います。
② 前項の事故及び事故に際して採った処置を記録します。
４．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に 同じ条件で更新され、以後も同様となります。
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
⑤当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 18 条参照）（三者契約書第 19 条参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 19 条、第 20 条参照）（三者契約
書第 20 条、第 21 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
② ご契約者が入院された場合
③ ご契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービスを実施しない場合
⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 21 条参照）（三者契約書第 22 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 18 条参照）（三者契約書第 19 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。