T E L .0120-37-2523 保険事業部 札幌支店法人第一支社
2 0 21 年1 月始期版
% 割引
コープさっぽろの
団体契約で1 5
所得ほしょ う 保険
団体長期障害所得補償保険
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※この商品は損害保険であり 、 共済ではあり ません。
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問い合わせ先
取扱代理店・ 引受保険会社 ●保険商品の内容全般や補償内容に関するお問い合わせは、取扱代理店または損保ジャパンまでご連絡く ださい。
◦ 取扱代理店 ◦ 引受保険会社
損害保険ジャパン株式会社
T E L .0000-00-0000 保険事業部 札幌支店法人第一支社
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（ 10 時〜18時（ 日曜・ 年末年始休み） 〒（000-0000 xxxxxxx00 x0 xx00 x0 x （ 受付時間： 平日の午前9 時から 午後5 時まで）
受付時間： 月〜土 コープ協同保険株式会社（ コープ保険センター） TEL 000-000-0000 ： FAX 000-000-0000
収支バランス
万が一、 病気やケガで働けなく なった場合、「 支出の増加」 と「 収入の減少」
治療費
は大きな負担と なり ます。 休職・ 退職
による収入の減少により 、 収支のバランスが崩れるかもし れません。
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収入
≒
支出
支出
収入
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病気やケガで中長期間働けなく なった時に、
ご自身・ ご家族の生活を守り ます。
コープさっぽろの
所得ほしょう 保険は…
１ ．3 年間にわたって所得をサポート ！
病気やケガで働けなく なった場合に、 最長3 年まで保険金をお支払いし ます。 入院だけでなく 、 医師の指示による「 自宅療養」 も補償し ます。 対象期間中に退職し た場合でも、 就業障害である期間は継続して補償します。
２ ．補償の開始が早い！
働けなく なってから（ 長期連続休暇の開始日から）、 3 0 日を経過し た時点でお支払対象となり ます。
３ ．う つ病などの精神障害による休職も カバー！（ 2 年間）
※ただし 、 精神障害のう ち、 血管性認知症、 知的障害、 アルコール依存、 薬物依存等はお支払いの対象と なり ません。
４ ．一部復職しても継続補償！
仕事に復帰し ても、 復帰前の所得から 2 0 ％を超えて減少し ている場合は、 その割合に応じて、 保険金をお支払いします。
５ ．医師の診査は不要！
ご加入にあたっては、 健康状態に関する所定の告知書の質問事項にお答えいただく だけで医師の診査は不要です。
※告知の内容によっては、 ご加入いただけない場合もあり ます。
６ ．2 4 時間、 天災もカバー！
病気やケガの発生原因が国内・ 国外、業務上・ 業務外を問わず、2 4 時間補償されます。地震、噴火またはこれらによる津波によって被ったケガによる就業障害も補償します。
７ ．介護医療保険料控除の対象です。
保険料は介護医療保険料控除の対象と なり ます。 他の介護医療保険料と 合算し て最高4 万円が所得金額から控除されます。（ 20 2 0 年8 月現在）
保険金のお支払方法等重要な事項は、「 この保険のあらまし」 以降に記載さ れていますので、 必ずご参照く ださ い。
1
コース別月払保険料
収入に合わせて２ つのコースが選べます！
（ 保険期間1 年、 対象期間3 年、 支払対象外期間3 0 日、 天災危険補償特約、 精神障害補償特約セッ ト ）
保険金額 月額1 0 万円コース 月額2 0 万円コース契約時の満年齢 男性 女性 男性 女性
2 0 ～ 2 4 歳 6 1 8 円 37 1 円 1 , 23 6 円 74 2 円
2 5 ～ 2 9 歳 6 8 2 円 48 2 円 1 , 36 4 円 96 5 円
3 0 ～ 3 4 歳 78 1 円 6 7 3 円 1 , 56 2 円 1 ,3 4 5 円
3 5 ～ 3 9 歳 95 0 円 9 5 9 円 1 , 90 0 円 1 ,9 1 8 円
4 0 ～ 4 4 歳 1 , 29 9 円 1 , 46 2 円 2 , 59 8 円 2 , 92 3 円
4 5 ～ 4 9 歳 1 , 90 2 円 2 , 13 5 円 3 , 80 3 円 4 , 27 1 円
5 0 ～ 5 4 歳 2 , 57 2 円 2 , 78 2 円 5 , 14 5 円 5 , 56 3 円
5 5 ～ 5 9 歳 3 ,72 5 円 3 , 70 5 円 7 , 45 1 円 7 , 41 0 円
6 0 ～ 6 4 歳 5 ,7 1 0 円 5 , 17 6 円 1 1 ,4 2 0 円 10 , 35 2 円
●満2 0 ～ 6 4 歳の方が新規加入の対象です。（ 継続も 6 4 歳までです）
●保険料は、 保険始期日（ ・ 中途加入日） 時点の満年齢により ます。
●年齢は、 保険期間の初日現在（ 中途加入の場合は中途加入日時点） の満年齢と します。
●ご契約更新時は、 更新後の保険始期日時点での満年齢による保険料と なり ます。 年齢区分が変更と なると、 保険料が変更になり ます。
●保険期間は１ 年です。 毎年１ 月１ 日更新です。
●保険料は男女別です。 ● 5 歳きざみで保険料が変わり ます。 ●解約返れい金はあり ません。
●団体割引1 5 ％を適用し ています。
●お 1 人様1 コースの加入となり 複数のコースへの加入はできません。
※補償開始日についてはP.5 のスケジュール一覧をご確認く ださい。
※団体長期障害所得補償保険の保険金額は、 ご加入直前1 2 か月における所得の平均月間額の範囲内で、 健康保険等の公的医療制度からの給付額も考慮のう え、 適切な金額をお決めく ださ い。 実際の所得額を超えた保険金額を選択さ れた場合は保険金額を削減してお支払いすることがありますので、 ご注意く ださい。
※勤務先の健康保険の対象と ならないパート 、 アルバイト の方はご加入できません。
※就労実態がなく なった場合は、 この保険をご継続いただく ことはできませんので、 ご注意く ださい。
補償内容
病気やケガで働けなく なり 、 減少した所得をサポート します！
最長3 年間
※精神障害は２ 年間
所得ほし ょ う 保険で補償
支払対象外期間 団体長期障害所得補償保険
＜3 0 日＞ 復職後の回復収入
就業障害の発生 支払開始 職場復帰 対象期間満了
（ 長期連続休職の開始日）
保険金お支払例
■ 個人事業主A さ んは、 交通事故にあい、 重度 ■ 会社員B さ んは、 脳内出血により 入院・ 手術xx後遺障害が残り 、 その後まっ たく 仕事に復 たが、 後遺症が残っ た。 リ ハビリ を行い、 1 年帰できなく なった。 後に仕事復帰をし た。
【 月額1 0 万円コースに加入】 【 月額2 0 万円コースに加入】
1 0 万円× 3 6 か月（ 3 年間） = 36 0 万円 2 0 万円× 1 2 か月（ 1 年間） = 24 0 万円
※対象期間3 1 日目から 3 年間 ※対象期間3 1 日目から 1 年間
( 毎月の所得が0 円の場合) ( 毎月の所得が0 円の場合)
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告知の大切さ についてのご説明
■告知書はお客さ ま（ 保険の対象と なる方） ご自身があり のままをご記入く ださ い。
※口頭でお話し 、 または資料提示さ れただけでは告知し ていただいたことにはなり ません。
■告知の内容が正し く ないと 、 ご契約の全部または一部が解除になり 保険金をお受け取り いただけない場合があり ます。
※「 ご加入に際し て、 特にご注意いただきたいこ と （ 注意喚起情報のご説明）」 を必ずお読みく ださい。
ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、 ご加入者にとって不利益になる事項等、 特にご注意いただきたい事項を記載し ています。 ご加入になる前に必ずお読みいただきますよう お願いします。
【 加入者ご本人以外の被保険者（ 保険の対象となる方。 以下同様と します。） にも、 このパンフレッ ト に記載した内容をお伝えく ださい。 また、 ご加入の際は、ご家族の方にも ご契約内容をお知ら せく ださい。】
この保険のあらまし （ 契約概要のご説明）
■商品の仕組み： この商品は団体長期障害所得補償保険普通保険約款に各種 前年と同等条件のコース
特約をセッ ト し たものです。 既 で継続加入を行う 場合 書類のご提出は不要です。
■保険契約者： 生活協同組合コ ープさ っぽろ 加 前年と条件を変更する旨を記載した「 加入依
■保険期間： 202 1 年1 月1 日午後4 時から 1 年間と なり ます。 保険期間の中 入
途での加入の場合はこ のかぎり ではあり ません。 者 ご加入コースを変更する 頼書」 および「 告知書」 ※をご提出いただき
■引受条件（ 保険金額等）、 保険料、 保険料払込方法等： 引受条件（ 保険金額、 の など前年と条件を変更し ます。
対象期間、 支払対象外期間等）、 保険料、 保険料の払込方法、 ご加入いただ 皆 て継続加入を行う 場合 ※告知書は、 保険金額の増額等、 補償を拡大ける加入者・ 被保険者の範囲等については、 本パンフレッ ト に記載し てお さ して継続さ れる場合のみご提出が必要です。り ますので、 ご確認く ださ い。 ま 継続加入を行わない場合 継続加入を行わない旨を記載した「 加入依頼
●加入者： コープさっぽろの組合員本人 書」 をご提出いただきます。
●被保険者： ①コープさ っぽろの組合員本人 ②左記①の配偶者・ お子さ ま・
ご両親・ 兄弟姉妹（ 同居・ 血族か姻族かは問わない） ③上記①の、 同居 ●中途加入： 保険期間の中途でのご加入は、 毎月、 受付をし ています。 そ
のご親族（ 新規の場合は満2 0 歳〜6 4 歳、 継続加入の場合も満6 4 歳以 の場合の保険期間は、 毎月2 5 日までの受付分は受付日の翌々月1 日から
下の方） が対象と なり ます。 202 2 年1 月1 日午後4 時までと なり ます。 保険料につきまし ては、 中途
●お支払方法： P.5 加入の方法に記載し ており ますので、 ご確認く ださ い。 加入の保険期間開始日の当月2 7 日から 登録さ れた口座より 引き落と し と
●お手続方法： 右表のと おり 必要書類にご記入のう え、 ご加入窓口の生協 なり ます。
までご送付く ださい。 ●中途脱退： この保険から脱退（ 解約） さ れる場合は、 ご加入の窓口まで
ご連絡く ださい。
ご加入対象者 お手続方法 ●団体割引は、 上記保険契約者の団体契約の前年のご加入人数により 決定
添付の「 加入依頼書」 および「 告知書」 に必 し ています。 次年度以降、 割引率が変更と なること があり ますので、 あ
新規加入者の皆さま 要事項をご記入のうえ、 ご提出いただきます。 らかじ めご了承く ださい。 また、 団体のご加入人数が1 0 名を下回った場
合は、 この団体契約は成立し ませんので、 ご了承く ださ い。
■満期返れい金･ 契約者配当金： この保険には、 満期返れい金･ 契約者配当金はあり ません。
補償の内容【 保険金をお支払いする場合と お支払いできない主な場合】
保険金をお支払いする場合 象期間を適用し ます。
被保険者が、 日本国内または国外において、 保険期間中に身体障害（ 病気ま （ 注）支払対象外期間および対象期間については、 協定書に特別の規定たはケガ） を被り 、 その直接の結果と して就業障害になっ た場合 がある場合は、 協定書の規定に従う こと と します。
お支払いする保険金の主な内容 （ 注9 ） 精神障害補償特約をセッ ト し た場合、 精神障害補償特約による保険金被保険者が被る損失に対し て、 支払対象外期間を超える就業障害である期間1 か のお支払いは、 主契約の対象期間にかかわらず、 支払対象外期間終了月につき次の計算式によって算出し た額をお支払いします。 日の翌日から 起算し て 2 年を限度と し ます。
お支払いする保険金の額（ 月額） = 保険金額×所得喪失率（ ※1 ） 保険金をお支払いできない主な場合
（ ※ 1 ） 所得喪失率= （ 就業障害発生前の所得額− 回復所得額） ÷就業障害発 次の事由に起因する身体障害（ 病気またはケガ） による就業障害に対し ては、生前の所得額 保険金をお支払いし ません。
（ 注1 ） 就業障害である期間1 か月について最高保険金支払月額（ 2 0 万円） を ①故意または重大な過失
限度と し ます。 ②自殺行為、 犯罪行為または闘争行為
（ 注2 ） 保険金額（ 支払基礎所得額） が平均月間所得額を超える場合は、 平均 ③麻薬、 大麻、 あへん、 覚せい剤、 シンナー等の使用（ 治療を目的と し て医月間所得額を保険金の算出の基礎と し てお支払いする保険金の額を算 師が用いた場合を除きます。）
出し ます。 ④戦争、 外国の武力行使、 暴動（ テロ行為（ ※1 ） を除きます。）、 核燃料物質等
（ 注3 ） 保険金をお支払いする期間が1 か月に満たない場合または保険金をお によるもの
支払いする期間に 1 か月未満の端日数がある場合は、 該当する月の日 ⑤頸（ けい） 部症候群（ いわゆる「 むちう ち症」）、 腰痛等で医学的他覚所見（ ※2 ）
数で日割計算し ます。 のないもの
（ 注4 ） 補償の対象と なる期間は、 次の計算式によっ て算出し ます。 ⑥自動車または原動機付自転車の無資格運転、 酒気を帯びた状態での運転
保険金をお支払いする期間（ ※） = 就業障害である期間− 支払対象外期間 ⑦精神病性障害、 血管性認知症、 知的障害、 人格障害、 アルコール依存および
（ ※）協定書に記載さ れた業務に全く 従事できない期間が支払対象外期 薬物依存等の精神障害を被り 、 これを原因と して生じた就業障害間を超えた時から 対象期間（ 3 年） が始まり 、 その対象期間内にお ⑧妊娠、 出産、 早産または流産
ける就業障害である期間（ 日数） をいいます。 ⑨発熱等の他覚的症状のない感染 など
（ 注5 ） 対象期間（ 3 年） を経過し た後の期間の就業障害に対し ては、 保険金を （ 注）精神障害補償特約がセッ ト さ れた場合、 気分障害（ 躁病、 う つ病等）、 統お支払いできません。 合失調症、 神経衰弱等一部の精神障害を被り 、 これを原因と し て生じ た
（ 注6 ） 原因または時が異なって被った身体障害により 就業障害である期間が重 就業障害はお支払いの対象と なり ます（ 血管性認知症、知的障害、アルコ ー複する場合は、 重複する期間に対し て重ねて保険金をお支払いし ません。 ル依存、 薬物依存等はお支払いの対象と はなり ません。）。 また、 お支払
（ 注7 ） 初年度加入の締結の後に保険金のお支払条件の変更があっ た場合は、 いは、 対象期間にかかわらず、 支払対象外期間終了日の翌日から起算し次の①または②の保険金の額のう ち、 いずれか低い金額をお支払いし て 2 年を限度と します。
ます。 ただし、 身体障害を被った時から起算し て1 年を経過し た後に （ ※ 1 ）「 テロ行為」 と は、 政治的・ 社会的もし く は宗教・ 思想的な主義・ 主張就業障害と なった場合を除きます。 を有する団体・ 個人またはこれと 連帯するものがその主義・ 主張に関
①被保険者が身体障害を被った時のお支払条件により 算出さ れた保険 し て行う 暴力的行為をいいます。
金の額 （ ※ 2 ）「 医学的他覚所見」 と は、 理学的検査、 神経学的検査、 臨床検査、 画像
②被保険者が就業障害になった時のお支払条件により 算出さ れた保険 検査等により 認められる異常所見をいいます。
金の額 （ 注） 団体長期障害所得補償保険を複数ご契約（ ※） された場合は、 補償が重複
（ 注8 ） 支払対象外期間を超える就業障害が終了し た後、 その就業障害の原因 することがあり ます。 補償が重複すると 、 対象と なる事故については、
と なっ た身体障害によっ て 6 か月以内に就業障害が再発し た場合は、 どちらのご契約から でも補償されますが、 いずれか一方のご契約から は後の就業障害は前の就業障害と 同一の就業障害と みなし ます。 ただし 、 保険金が支払われない場合があり ます。 ご加入にあたっ ては、 補償内容就業障害が終了し た日からその日を含めて 6 か月を経過し た日の翌日 の差異や保険金額をご確認いただき、 補償の要否をご判断く ださい。
以降に被保険者が再び就業障害と なった場合は、 後の就業障害は前の （ ※） 他社のご契約を含みます。
就業障害と 異なった就業障害とみなし、 新たに支払対象外期間および対
その他ご注意いただく こと
< ご継続の場合も 必ずご確認く ださ い。 > 被保険者が就業障害の状態になっ た場合は、 ご契約者または被保険者と 、
●保険金額の設定について 被保険者の業務復帰援助のために協議するこ と があり ます。 損保ジャパン保険金額は、 ご加入直前1 2 か月における所得の平均月間額の範囲内で、 健 は、 その協議の結果と し て被保険者の業務復帰のために有益な費用をお支康保険等の公的医療保険制度からの給付額等も考慮のう え、 適切な金額を 払いし ます。
お決めく ださ い。 また、 他の保険契約等 にご加入の場合は、 ご加入いた 被保険者が加入し ている ご加入直前1 2 か月における所得の
（ ※）
だける金額を制限するこ と があり ますので、 ご加入時にお申し 出く ださ い。 公的医療保険制度 平均月間額に対する保険金額割合
（ ※）「 他の保険契約等」 と は、 団体長期障害所得補償保険、 所得補償保険、
積立所得補償保険等、 この保険契約の全部または一部に対し て支払責 国民健康保険（ 例： 個人事業主） 85 % 以下任が同じ である他の保険契約または共済契約をいいます。 健康保険（ 例： 給与所得者） 40 % 以下
●被保険者が就業障害になった場合、 被保険者には、 所得の喪失の発生およ
び拡大を防止するため業務復帰に努めていただきます。 損保ジャ パンは、 共済組合（ 例： 公務員） 40 % 以下
用語のご説明
【 身体障害】 傷害（ 傷害の原因と なった事故を含みます。） および疾病をあわ までの過程が直接的で時間的間隔のないこと を意味します。
せて身体障害と いいます。 ・「 偶然」 と は、「 原因の発生が偶然である」「 結果の発生が偶然である」「 原
【 傷害（ ケガ） 】 急激かつ偶然な外来の事故によっ て被った身体の傷害をいい、 因・ 結果と も偶然である」 のいずれかに該当する予知さ れない出来事をこの傷害には、 身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸 いいます。
入、 吸収し た場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。 ただし 、 細菌性食 ・「 外来」 と は、 ケガの原因が被保険者の身体の外から の作用によるこ と を中毒、 ウイルス性食中毒は含みません。 いいます。
・「 急激」 と は、 突発的に発生すること であり 、 ケガの原因と し ての事故が 3 （ 注）靴ずれ、 車酔い、 熱中症、 し もやけ等は、「 急激かつ偶然な外来の事故」ゆるやかに発生するのではなく 、 原因と なった事故から 結果と してのケガ に該当し ません。
【 疾病（ 病気） 】 傷害以外の身体の障害をいいます。 属する公的医療保険制度に応じ て、 平均月間所得額に対する一定割合内で
【 身体障害を被っ た時】 次の①または②のいずれかの時をいいます。 設定し ていただきます。
①傷害については、 傷害の原因と なった事故発生の時。 【 平均月間所得額】 就業障害が開始し た日の属する月の直前1 2 か月間の所得
②疾病については、 医師の診断による発病の時。 ただし 、 先天性異常につ の平均月間額をいいます。 ただし 、 就業障害が開始し た日の属する月の直いては、 医師の診断により 初めて発見さ れた時。 前1 2 か月において産前・ 産後休業、 育児休業または介護休業のいずれかの
【 就業障害】 休業等を取得し ている期間があるこ と により その期間の被保険者の所得の
（ 支払対象外期間中の就業障害の定義） 平均月間額が減少し ている場合は、 所定の被保険者の所得がある期間にお身体障害により 、 被保険者の経験、 能力に応じたいかなる業務にも全く 従事 ける平均月間額と し ます。
できないこと。 【 回復所得額】 支払対象外期間開始以降に業務に復帰し て得た所得の額をい
（ 対象期間中の就業障害の定義） います。
身体障害により 、 被保険者が身体障害発生直前に従事し ていた業務に全 【 支払対象外期間】 就業障害が開始し た日から起算し て、 継続し て就業障害く 従事できないか、 または一部従事するこ と ができず、 かつ所得喪失率 である協定書記載の期間（ 日数） をいい、 こ の期間に対し ては、 保険金をが20 % を超えているこ と 。 なお、 被保険者が死亡し た後は、 いかなる場 お支払いし ません。 ただし、 支払対象外期間中に一時的に復職し（ 通算3合であっても就業障害とはいいません。 日以内）、 その原因と なった身体障害により 再び就業障害と なった場合には、
【 所得】 業務に従事するこ と によって得られる給与所得、 事業所得または雑 復職期間は就業障害が継続し ていたものと みなし、 復職日数を加算し た日所得に係る総収入金額から、 就業障害と なること により 支出を免れる金額 数を支払対象外期間と し て適用し ます。
を控除し たものをいいます。 ただし 、 就業障害の発生にかかわらず得られ 【 対象期間】 支払対象外期間終了日の翌日から起算する協定書記載の期間をる収入は除かれます。 いい、 損保ジャパンが保険金を支払う 期間は、 こ の期間をも って限度と し
【 支払基礎所得額】 保険金の算出の基礎と なる所得の額をいい、 被保険者の ます。
ご加入に際し て、 特にご注意いただきたいこと（ 注意喚起情報のご説明）
1 ． クーリングオフ ●ご加入初年度の保険期間の開始時（ ※1） より 前に発病（ ※2）し た疾病・ 発生し たこ の保険は団体契約であり 、 クーリ ングオフの対象と はなり ません。 事故による傷害を原因とする就業障害（ 保険金の支払事由） に対しては、 正
2 ． ご加入時における注意事項（ 告知義務等） し く 告知し てご加入さ れた場合であっても、 保険金をお支払いできません。
●ご加入の際は、 加入依頼書・ 告知書の記載内容に間違いがないか十分にご ただし、 ご加入初年度の保険期間の開始時（ ※1 ） からその日を含めて 1 年を経確認く ださい。 過した後に就業障害（ 保険金の支払事由） が生じた場合は、その就業障害（ 保
●加入依頼書・ 告知書にご記入いただく 内容は、 損保ジャパンがxxな引受 険金の支払事由） に対しては保険金をお支払いし ます。
判断を行う う えで重要な事項と なり ます。 （ ※ 1 ） 継続時に新たに補償を拡大する特約を追加さ れた場合は、 追加さ れ
●ご契約者または被保険者には、 告知事項（ ※） について、 事実を正確にご回答 た特約についてはそのセッ ト し た日をいいます。
いただく 義務（ 告知義務） があり ます。 （ ※ 2 ） 医師の診断による発病の時をいいます。 ただし 、 その疾病の原因と
（ ※）「 告知事項」 と は、 危険に関する重要な事項のう ち、 加入依頼書・ し て医学上重要な関係がある疾病が存在する場合は、 その医学xx告知書の記載事項と すること によって損保ジャパンが告知を求めた 要な関係がある疾病の発病の時をいいます。 また、 先天性異常につものをいい、 他の保険契約等に関する事項を含みます。 いては、 医師の診断により 初めて発見さ れた時をいいます。
< 告知事項> こ の保険における告知事項は、 次のと おり です。 3 ． ご加入後における留意事項（ 通知義務等）
★被保険者の過去の傷病歴、 現在の健康状態 ●被保険者がご加入時に就いていたお仕事をやめられた場合は、 ご契約者ま告知される方（ 被保険者）がご認識し ている疾病・ 症状名が「 疾病・ 症状一覧表」 たは被保険者には、 遅滞なく 取扱代理店または損保ジャパンまでご通知いにある疾病・ 症状名と 一致し なく ても、 医学的にその疾病・ 症状名と 同一と ただく 義務（ 通知義務） があり ます。
判断される場合には告知が必要です。 傷病歴があり 、「 疾病・ 症状一覧表」 に ●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更さ れた場合は、 ご契約者また該当するか不明な場合は、 主治医（ 担当医）に確認のう え、 ご回答く ださい。 は被保険者は、 遅滞なく 取扱代理店または損保ジャパンまでご通知く ださ質問事項⑶について い。
（ 注1 ）「 医師の診察、検査、治療または投薬」 には、入院（ ※1 ）・ 手術（ ※2 ）・ ●直前12 か月における被保険者の所得の平均月間額が著し く 減少し た場合は、投薬をすすめられるこ と 、 日常の生活指導・ 勤務上の制限・ アド バ 取扱代理店または損保ジャパンまでご通知く ださ い。 保険金額の設定の見イス等を受けること を含みます。 また、 がん（ ※ 3 ） と 診断さ れるこ 直し についてご相談く ださ い。
と を含みます。 ●団体から 脱退さ れる場合は、 必ずご加入の窓口にお申し 出く ださ い。
（ ※ 1 ） 検査入院、 日帰り 入院や教育入院を含みます。 < 被保険者による解除請求（ 被保険者離脱制度） について>
（ ※ 2 ）「 内視鏡手術」、「 レーザー手術」、「 悪性新生物温熱療法」、「 衝撃波 ・ 被保険者は、 この保険契約（ その被保険者に係る部分にかぎり ます。） をによる体内結石破砕術」、「 ファ イバースコ ープまたは血管・ バス 解除することを求めること ができます。 お手続方法等につきまし ては、 取ケッ ト カテーテルによる脳・ 喉頭・ 胸・ 腹部臓器等手術」、「 新生 扱代理店または損保ジャ パンまでお問い合わせく ださい。
物根治放射線照射」 等を含みます。 ●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、 ご継続をお断り する
（ ※ 3 ） 悪性新生物をいい、「 上皮xx生物」、「 肉腫」、「 白血病」、「 悪性リ こ と や、 ご継続の際に補償内容を変更さ せていただく こ と があり ます。 あンパ腫」 等の悪性し ゅよう を含みます。 らかじめご了承く ださ い。
（ 注2 ） 健康診断・ がん検診・ 人間ド ッ ク（ 以下「 健康診断等」 といいます。） ●次の場合、 お支払いする保険金が減額さ れること があり ます。を受けていた場合 ・ 他の身体障害（ 病気またはケガ） の影響等があっ た場合
①「 健康診断等」 で異常（ 要経過観察・ 要再検査・ 要精密検査・ 要 ・ 他の保険契約等がある場合 など治療を含みます。） を指摘さ れている場合は、 医師の診察を受けた < 重大事由による解除等>
のち、 具体的な疾病・ 症状を告知し てく ださ い。 保険金を支払わせる目的で身体障害を生じ さ せた場合や保険契約者、 被保険
②再検査・ 精密検査の結果異常がなかっ た場合については、「 いいえ」 者または保険金受取人が暴力団関係者、 その他の反社会的勢力に該当するととご回答く ださ い。 認められた場合などは、 ご契約を解除するこ と や、 保険金をお支払いできな
（ 注3 ） 次の事項には、 特にご注意く ださ い。 高血圧症と 診断さ れている以 いこと があり ます。
外に、 血圧降下剤を服用し ている場合についても、「 高血圧症」 に該 ●上記に記載の被保険者（ 保険の対象と なる方） の要件を満たさ なく なった当し ます。 ポリ ープや子宮筋腫などを指摘さ れた後、 すぐに治療の 場合は、 この保険をご継続いただく こと はできません。 取扱代理店までご必要がないため2 年以内に治療や通院がないと いう 状態でも経過観 連絡く ださ い。
察に該当し 、 告知の対象になり ます。 白内障の予防目的で目薬を点 4 ． 責任開始期
眼するこ と も「 医師の診察、 検査、 治療または投薬」 に該当し 、 告 保険責任は保険期間初日の午後4 時に始まり ます。 ＊中途加入の場合は、知の対象と なり ます。 毎月2 5 日までの受付分は受付日の翌々月1 日に保険責任が始まり ます。
★他の保険契約等（ ※） の加入状況 5 ． 事故がおきた場合の取扱い
（ ※）「 他の保険契約等」 と は、 団体長期障害所得補償保険、 所得補償保険、 ●就業障害が発生し た場合は、 ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店まで
積立所得補償保険等、 この保険契約の全部または一部に対し て支払責任が ご通知く ださ い。 就業障害期間が開始し た日から その日を含めて 3 0 日以内同じである他の保険契約または共済契約をいいます。 にご通知がない場合は、 保険金の全額または一部をお支払いできないこ と
・ 口頭でお話し、 または資料提示さ れただけでは、 告知し ていただいたこ があり ます。
と にはなり ません。 ●保険金のご請求にあたっては、 以下に掲げる書類のう ち、 損保ジャパンが
・ 告知事項について、 事実を記入さ れなかった場合または事実と 異なるこ 求めるものを提出し てく ださ い。
と を記入さ れた場合は、 ご契約を解除すること や、 保険金をお支払いで
きないこと があり ます。 必要と なる書類 必要書類の例
・ 損保ジャ パンまたは取扱代理店は告知受領権を有し ています。 ① 保険金請求書および保険金請求 保険金請求書、 印鑑証明書、 戸籍謄本、
●ご加入初年度の保険期間の開始時（ ※） からその日を含めて 1 年以内に過去の 権者が確認できる書類 委任状、 代理請求申請書、 住民票 など
傷病歴、 現在の健康状態等について損保ジャパンに告知し ていただいた内 ② 事故日時・ 事故原因および事故
容が不正確であるこ と が判明し た場合は、「 告知義務違反」 と し てご契約が 状況等が確認できる書類 就業障害状況報告書、 事故証明書 など
解除になるこ と があり ます。 また、 ご加入初年度の保険期間の開始時（ ※） か
らその日を含めて 1 年を経過し ていても、 ご加入初年度の保険期間の開始 診断書、 入院通院申告書、 診察券（ 写）、
（ ※） 運転免許証（ 写）、 所得を証明する書類、
時 からその日を含めて 1 年以内に「 保険金の支払事由」 が発生し ていた ③ 身体障害の内容、 就業障害の状 公的給付控除対象と なる額を証明する
場合は、 ご契約が解除になるこ と があり ます。（ ※） 保険金額の増額等補償 況および程度が確認できる書類 書類、休業損害証明書、死亡診断書（ 写）、
を拡大し た場合はその補償を拡大し た時をいいます。
・「 告知義務違反」 により ご契約が解除になった場合、「 保険金の支払事由」 死体検案書（ 写） など
が発生し ていると きであっても、 保険金をお支払いできません。 ただし 、 ④ 公の機関や関係先等への調査の
「 保険金の支払事由」と「 解除原因と なった事実」に因果関係がない場合は、 ために必要な書類 同意書 など
保険金をお支払いし ます。
＊次の場合にも、 保険金をお支払いできないこ と があり ます。 この場合、 ご ⑤ 損保ジャパンが支払う べき保険 他の保険契約等の保険金支払内容を記加入初年度の保険期間の開始時からの経過年数は問いません。 金の額を算出するための書類 載し た支払内訳書 など
・ ご契約者が保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に （ 注1 ） 就業障害期間が1 か月以上継続する場合は、 お申し 出によって、 1 か
取得さ せる目的をもっ て契約し た場合 月以上の月単位により 保険金の内払を行います。 その場合、 上記の
・ ご契約者、 被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫に 書類のほか、 就業障害が継続し ているこ と を証明する書類を提出しよって損保ジャパンが契約し た場合 など てく ださ い。
●ご契約のお引受けについて、 告知し ていただいた内容により、 下記①また （ 注2 ） 身体障害の内容ならびに就業障害の状況および程度等に応じ 、 上記は②のいずれかの取扱いと なり ます。 以外の書類もし く は証拠の提出または調査等にご協力いただく こと
①ご加入いただけます。 があり ます。
②今回はご加入いただけません。 （ 注3 ） 被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、 ご親族のう ち
●ご加入後や保険金のご請求の際に、 告知内容について確認するこ と があり 損保ジャパン所定の条件を満たす方が、 代理人と し て保険金を請求ます。 できることがあり ます。
●継続加入の場合において、 保険金額の増額等補償を拡大すると きも、 過去 ●上記の書類をご提出いただく 等、 所定の手続きが完了し た日からその日をの傷病歴、 現在の健康状態等について告知し ていただく 必要があり ます。 含めて 3 0 日以内に、 損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事なお、 事実を告知さ れなかったと き、 または事実と 異なるこ と を告知さ れ 項の確認を終え、 保険金をお支払いし ます。 ただし、 特別な照会または調
たと きは、 補償を拡大し た部分について、 解除すること や、 保険金をお支 4 査等が不可欠な場合は、 損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認払いできないこと があり ます。 を終えるべき時期を通知し、 お支払いまでの期間を延長するこ と があり ま
す。 詳し い内容につきまし ては、 損保ジャパンまでお問い合わせく ださ い。 利用し、 その他業務上必要と する範囲で、 業務委託先、 再保険会社、 等（ 外国
●病気やケガをさ れた場合等は、 この保険以外の保険でお支払いの対象と な にある事業者を含みます。）に提供等を行う 場合があります。 また、 契約の安定る可能性があり ます。 また、 ご家族の方が加入し ている保険がお支払対象 的な運用を図るために、 加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者と なる場合もあり ます。 損保ジャパン・ 他社を問わず、 ご加入の保険証券 に対して提供すること があります。 なお、 保健医療等のセンシティ ブ情報（ 要等をご確認く ださ い。 配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、 法令等に従い、 業務の適切な運営
●保険金をお支払いする就業障害が発生し た場合、 お支払いの内容等により 、 の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 個人情報の取扱いに関する継続加入をお断り すること や、 継続加入の条件を制限するこ と があり ます。 詳細（ 国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェ ブ
6 ． 保険金をお支払いできない主な場合 サイト（ http s://w w w .som p o -j ap xx.xx .jp /）をご覧く ださるか、 取扱代理店本パンフレッ ト の補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合と お支払い または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
できない主な場合】 をご確認く ださ い。 申込人（ 加入者） および被保険者は、こ れらの個人情報の取扱いに同意のう え、
7 ． 中途解約と 中途脱退時の返れい金等 ご加入く ださ い。
こ の保険から 脱退（ 解約） さ れる場合は、 ご加入の窓口にご連絡く ださ い。 ●告知書の個人情報の取扱いに関する事項
脱退（ 解約） に際しては、既経過期間（ 保険期間の初日から すでに過ぎた期間） 損保ジャパンは、 こ の告知書に記載さ れた個人情報を、 保険引受・ 支払いに相当する月割保険料をご精算いただき ます。 なお、 脱退（ 解約） に際し て、 の判断、 本契約の履行、 等を行う こ と （ 以下、 ｢ 当社業務｣ と 言います。）返れい金のお支払いはあり ません。 ご加入後、 被保険者が死亡さ れた場合、 に利用し ます。 また、 下記①および②、 当社業務上必要と する範囲で、 取または保険金をお支払いする就業障害の原因と なった身体障害以外の原因に 得・ 利用・ 提供を行います。
よって、 所得を得るこ と ができるいかなる業務にも従事し なく なった、 もし ①損保ジャパンが、 当社業務のために、 業務委託先（ 保険代理店を含みま
く は従事できなく なった場合は、 その事実が発生し た時にその被保険者に係 す。）、 保険仲立人、 医療機関、 保険金の請求・ 支払いに関する関係先、る部分についてご契約は効力を失います。 等に提供を行い、 またはこ れら の者から 提供を受けるこ と があり ます。
8 ． 保険会社破綻時の取扱い なお、 これらの者には外国にある事業者等を含みます。
引受保険会社が経営破綻し た場合または引受保険会社の業務もし く は財産 ②損保ジャパンが、 再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、 国内
の状況に照らし て事業の継続が困難と なり 、 法令に定める手続きに基づきご契 外の再保険会社等に提供を行う こ と（ 再保険会社等から他の再保険会社約条件の変更が行われた場合は、 ご契約時にお約束し た保険金・ 解約返れい金 等への提供を含みます。） があり ます。
等のお支払いが一定期間凍結さ れたり 、 金額が削減さ れること があり ます。 こ なお、 保健医療等のセンシティ ブ情報（ 人種、 信条、 社会的身分、 病歴、
の保険は損害保険契約者保護機構の補償対象と なり ますので、 引受保険会社 犯罪の経歴、 犯罪被害事実等の要配慮個人情報を含みます。） の利用目的は、
が経営破綻し た場合は、 保険金・ 解約返れい金等の9 割までが補償さ れます。 法令等に従い、 業務の適切な運営の確保その他必要と 認められる範囲に限
定し ます。
9 ． 個人情報の取扱いについて 損保ジャパンの個人情報の取扱いに関する詳細（ 国外在住者の個人情報を
○保険契約者（ 団体） は、 本契約に関する個人情報を、 損保ジャパンに提供 含みます。） については損保ジャ パン公式ウェ ブサイ ト （ h ttp s://w w w .します。 so m p o -j ap xx.xx .j p /） をご覧く ださ るか、 募集文書掲載の取扱代理店また
○損保ジャパンは、 本契約に関する個人情報を、 本契約の履行、 損害保険等損
保ジャパンの取り扱う 商品・ 各種サービスの案内・ 提供、 等を行う ために取得・ は損保ジャ パン営業店までお問い合わせ願います。
加入の方法
加入依頼書の提出 保険も脱退（ 解約） の手続きをさ せていただきます。
●告知し ていただいた内容のご確認のため、 本書面をコ ピーのう え、 保管し ご加入内容確認事項
てく ださ い。 本確認事項は、 万一の事故の際にお客さ まに安心し て保険をご利用いただく
●告知し ていただいた内容をご確認さ れる場合は、 損保ジャパンまでご連絡 ために、 ご加入いただく 保険商品がお客さ まのご意向に沿っているこ と、 ごく ださ い。 加入いただく う えで特に重要な事項を正し く ご記入いただいているこ と 等を 毎月の締切x xのスケジュ ール一覧をご確認く ださ い。 お客さ まご自身に確認し ていただく ためのものです。 お手数ですが、 以下の保険の開始x xのスケジュ ール一覧をご確認く ださ い。 事項について、 再度ご確認く ださ い。 なお、 ご確認にあたり ご不明な点がご
保険料の引き落と し ざいまし たら、 パンフレッ ト に記載の問い合わせ先までご連絡く ださ い。
下のスケジュール一覧をご確認く ださ い。 登録さ れた口座より 引き落と し と 1 . 保険商品の次の補償内容等が、 お客さ まのご意向に沿っているかをご確認なり ます。 引き落と し 以外の方法での集金はできませんのでご注意く ださ い。 く ださ い。
加入者カード の送付 □補償の内容（ 保険金の種類）、 セッ ト さ れる特約 □保険金額
加入者カード は大切に保管し てく ださ い。 また、 初回保険料引き落と し 後3 □保険期間 □保険料、 保険料払込方法 □満期返れい金・ 契約者配か月を経過し ても加入者カード が届かない場合は、 損保ジャパンまでご照会 当金がないこ と
く ださ い。 2 . ご加入いただく 内容に誤り がないかをご確認く ださ い。
契約継続時の取扱い 以下の項目は、 保険料を正し く 算出し たり 、 保険金を適切にお支払いし た既加入者については、 前年と 同等条件で継続加入を行う 場合は加入依頼書の り する際に必要な項目です。 内容をよく ご確認く ださい（ 告知事項について、提出は不要です。 継続加入を行わない場合、 または前年と 条件を変更し て加 正し く 告知さ れているかをご確認く ださい。）。
入を行う 場合は、 その内容を記載し た書類の提出が必要と なり ます。 □被保険者の「 生年月日」（ または「 満年齢」）、「 性別」 は正し いですか。
□パンフレッ ト に記載の「 他の保険契約等」 について、 正し く 告知さ れて
スケジュール一覧 いるかをご確認いただきまし たか。
□以下の【 補償重複についての注意事項】 をご確認いただきまし たか。
① 加入依頼書 ② 保険開始日 ③ 第1 回 ④ 契約更改日 【 補償重複についての注意事項】 補償内容が同様のご契約が他にある場合
提出締切日 保険料引き落とし日 は、 補償が重複すること があり ます。 補償が重複すると 、 対象と なる
毎月2 5 日 ①の翌々月1 日 ②の当月2 7 日 翌年1 月1 日 事故については、 どちらのご契約からでも補償さ れますが、 いずれか
一方のご契約からは保険金が支払われない場合があり ます。 ご加入に
[ 保険料の自動引き落と し ができなかった場合] あたっては、 補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、 補償・ 特
●初回保険料が引き落と し できなかった場合は、 その翌月2 回分の引き落と 約の要否をご判断く ださ い。
x x請求をし ます。 初回保険料が2 回連続し て引き落と し できなかった場 □団体長期障害所得補償保険における保険金額（ 支払基礎所得額） は、 ご合は、 申込みは無効と なり ます。 加入直前1 2 か月における所得の平均月間額の範囲内と なっている等、「 こ
●第2 回目以降の保険料引き落と し ができなかった場合は、 翌月2 回分の引き の保険のあらまし 」 に記載さ れた設定方法のと おり 正し く 設定さ れてい落と x x請求をし ます。 保険料が2 か月連続し て引き落と し できなかった ますか。
場合は、 最終保険料引落月の翌月1 日に保険契約は失効と なり ます。 3 . お客さ まにと って重要な事項（ 契約概要・ 注意喚起情報の記載事項） をご [ 契約の変更や解約をし たい場合] 確認いただきまし たか。
加入窓口までご連絡く ださ い。 □特に「 注意喚起情報」 には、「 保険金をお支払いできない主な場合」 等お
[ 生協を脱退する場合] 客さ まにと って不利益と なる情報や、「 告知義務・ 通知義務」 が記載さ れこの所得ほし ょ う 保険は生協組合員を対象と し た制度のため、 所得ほし ょ う ていますので必ずご確認く ださ い。
キリ ト リ
所得ほしょ う 保険加入依頼書 この「 受付控え」 は、 加入者カード をお届けするまで大切に保管し てく ださい。
組合員（ 加入者） 氏名 被 保 険 者 氏 名 加 入 コ ー ス（ xx） 加 入 x x 書 受 付 日 受付担当者名
受付
控え 1 0 2 0
様 様 年 月 日
xx x x
x ープの所得ほし ょ う 保険 加入加入依依頼頼書書のの郵郵送送方方法法 「 コープの所得ほしょ う 保険」 のお申し込みは郵送でお願いします。
①宛名部分を点線に沿っ て切り 取り 、 お手持ちの封筒の上半分にし っかり と 、
キリ ト リ のり 付けしてく ださい。
②その封筒の中に「 コープの所得ほし ょ う 保険」 加入依頼書を折って入れて
0 6 3 8 7 8 9 く ださい。
③封筒の裏にお手数ですが、 お名前と ご住所をご記入く ださい。
料金受取人払郵便
切手不要
○○支札幌西店局 札幌市西区発寒1 1 条5 丁目
の ○
承承 認認 1 0 -1 り ○ 加入依頼書 そ
づ 行 （ 封筒に入るよう の 84
230 キ け 折り たたむ）
ま
ま投
リ 函
生活協同組合コープさっぽろ ト 氏住名所
差差出有効x x 効期期間間 リ 1 2 3 4
保険事業部 行 表面 表面 裏面
2 0平成2 2 年年9 月月3 0日日
ままでで（（ 切切手不要手不要）） ※加入依頼書が届きまし たら確認書をお送り し ており ます。 ご提出後1 0 日所得ほしょう保険加入依頼書在中 経過しても 確認書が届かない場合はお手数でも 下記までお問い合わせ願い
ます。
保険事業部 0120 -3 7 -2 5 2 3（ 月～土/1 0： 0 0 ～1 8： 0 0 日曜、年末・ 年始休み）
5
お申込みは『加入依頼書・告知書』をご提出ください
証券番号 9 1 2 0 1 8 M 1 5 6 〈 帳票544 0 2 〉
「 コープさ っぽろの団体長期障害所得補償保険」 加入依頼書・ 告知書
団体長期障害所得補償保険（ G L T D ） 精神障害補償特約セッ ト 202 1 年1 0 月2 5 日までの申込に使用可
生活協同組合コ ープさっぽろ 御中 保険期間 2 02 1 年 月 1 日から 202 2 年 1 月 1 日組合員（ 加入者） は別頁に記載の重要事項を確認し 、 コープさ っぽろが契約する
団体長期障害所得補償保険（ G LTD ） 精神障害補償特約セッ ト への加入を依頼し 組合員区分 1 組合員 ※ご加入後、 生協への登録口座が必要と なり ます。ます。 また特段の申し 出をしないかぎり 、 毎年の自動継続による加入を依頼し ま 別途保険事業部より ご案内させていただきます。
す。 組合員（ 加入者） および被保険者は、 募集文書または損保ジャ パン公式ウェ 訂正をする場合は訂正箇所を二重線で抹消し 、 抹消線に重ねて告知者の訂正署名ブサイト （ http s://w w w .so m p o -j ap a x.xx .j p /） に掲載の個人情報の取扱いに または訂正印が必要です。 修正液や重ね書きでの訂正はできません。
同意し ます。
損害保険ジャ パン株式会社 宛
申込日･告知日 年 月 日 組合員 5 2 1 加入コース（ 万円） 月払保険料 即時追加保険料
（ 自署） コード 8 0 0 1 0 2 0 0 A 0 円 0 A 1 円
5 5 0 〒 - （ 電話） 5 0 4 （ ）
6 0 0 フリ ガナ
5 0 1 フリ ガナ ホッカイド ウ 職業・ 職種名
組 住 V J 9
事務職 営業職 販売職
合 所 北海道 氏
員 被 上記以外の仕事（ 具体的に記入）
（ 保 名 （ ）
加 5 0 7 フリ ガナ 険 対象期間 3 年
入 自署 者 支払対象外期間 3 0 日
者 氏 1 男 3 昭 4 x x
告知義務などの内容を確認し、 6 0 2 6 0 3
兼 個人情報の取扱いに同意のう え、 性別 生年月日 満年齢
加入を依頼します。
告 名 2 女 月 日 歳
◆代理告知 あり V G 2
知 「 あり 」 の場合、 1 本人 2 配偶者 3 子 ども 4 親
者 （ 右に記入） 被保険者と の関係 加入者と の関係
5 兄弟姉妹 6 そ の他同居親族
） 5 1 2 5 1 3
1 男 3 昭 4 x x
性別 生年月日 満年齢 5 4 2 円 05 8 円
2 女 月 日 歳 合計月払保険料 合計即時追加保険料
◆代理告知の場合、 組合員ご本人以外の加入さ れるご家族（ 配偶者、 子供、 同 【 重要】 告知し ていただいた内容のご確認のため、 本書面をコピーのう え保管居の家族（ 両親、 兄弟姉妹、 親族）） に代わって、 組合員ご本人がご家族の健康 してく ださい。 告知し ていただいた内容を確認さ れる場合は、 損保ジャパンま状態・ 就業状況等を必ずご本人にご確認のう え、 ご記入、 ご署名してく ださい。 でご連絡く ださい。
下記の告知事項は、私が自ら 記入し たものであり 、事実に相違あり ません。 また、 ★の項目は「 告知事項」 です。 事実に相違していた場合は、ご契約が解除と なっ
P． 5 に記載の「 告知書の個人情報の取扱いに関する事項」 を確認し、 損保ジャ たり、 保険金の支払を受けら れなく なったり しても 異議を申し 立てません。 パンが必要な範囲において個人情報を取得・ 利用・ 提供することに、 組合員（ 加 告知の内容によっ てはご加入をお断り する場合があり ますので、 あらかじめご入者）、 告知者、 被保険者と もに同意します。 了承く ださい。
★他の保険契約または共済契約等※があり ますか。※他の保険契約 5 2 0 「 あり 」 の方は他の保険契約等について、 会社名・ 保険種類・ 保険金額等をご記入く ださ い。 バッ クオフィ ス記入欄
または共済契約等とは、 所得補償保険、 積立所得補償保険、 団体 9 あり 会社名： 保険種類： 1 0 8 ① 1 0 9 ②
長期障害所得補償保険等、 この保険の全部または一部に対し て支
払責任が同じ である他の保険契約または共済契約をいいます。 （ 右に記入） 満期日： 保険金額： 万円
こ の告知書は加入依頼書の一部と なります。 団体長期障害所得補償保険のお申込に際し ては、 必ず加入依頼書と 告知書をあわせてご記入く ださい。
★下記の質問事項にご回答く ださい。 質問事項へのご回答がすべて「 いいえ」 であれば、 ご加入いただけます。
質問事項 ご回答 ご確認いただく 事項
⑴ 告知日現在、 お仕事に就かれていない、 またはお仕事による収入（ 勤労所得） を得ていない状態ですか。 はい いいえ告知日現在、 入院中ですか。
⑵ または告知日以降に入院も しく は手術※の予定があり ますか。 はい いいえ
※医師から すすめられている場合や医師と 相談し ている場合を含みます。 「 はい」 の方はご加入告知日から 過去 2 年以内に、 下記の「 疾病・ 症状一覧表」 欄に記載の疾病・ 症状により 医師の診察、 検査、 いただけません。
⑶ 治療または投薬を受けたこ とがあり ますか。 はい いいえ
＊医師より「 疾病・ 症状一覧表」 に記載の疾病・ 症状の疑いの指摘を受け、 検査等の結果が判明し ない
場合や経過観察中を含みます。
⑷ 女性の方のみご回答く ださい。 告知日現在、 妊娠中ですか。 はい いいえ
生協コード 生協名 生協使用欄（ 事業所記入） 代理店記入欄
受付日 担当者名 受付日 補償開始日 受付者 受付連番
事業所コード 事業所名
年 月 日 年 月 日キリ ト リ
告知さ れる方（ 被保険者） がご認識している疾病・ 症状名が「 疾病・ 症状一覧表」 にある疾病・ 症状名と 一致し なく ても、 医学的にその疾病 ・ 症状名と 同一と判断さ れる場合には告知が必要です。 傷病歴があり 、「 疾病・ 症状一覧表」 に該当するか不明な場合は、 主治医（ 担当医） にご確認のう え、 ご回答く ださい。
告知注意事項 正しく 告知していただく こと は大変重要です。
・ 告知していただいた内容にしたがって、 お引き受けの可否が決まり ます。
・ 告知書は被保険者（ 保険の対象と なる方） ご本人が事実を「 あり のままに」「 正確に」「 もれなく 」 ご記入く ださい。
・ 告知の対象と なる「 医師の診察、 検査、 治療または投薬」 や特にご注意いただきたい事項についてはP． 4 の★被保険者の過去の傷病歴、 現在の健康状態の項目をご確認く ださい。
以下の疾病・ 症状に該当する方はご加入いただけません。
胃・ 腸の疾病 炎症性腸疾患（ かいよう性大腸炎・ クローン病） 胃・ 腸・ 十二指腸のかいよう 腹膜炎 胃・ 腸のポリープ 腸閉塞 大腸炎肝臓・ 胆のう・ すい臓の疾病 肝硬変 慢性肝炎 肝肥大 すい炎 急性肝炎 肝のうよう 胆石 胆のう炎
腎臓・ 泌尿器の疾病 慢性腎炎 ネフローゼ 腎不全 副腎しゅよう 腎盂炎 急性腎炎 腎臓・ 膀胱・ 尿路の結石
疾
病 気管支・ 肺の疾病 結核 肺線維症 慢性閉塞性肺疾患（ CO PD（ 慢性気管支炎・ 肺気腫など）） 肋膜炎 膿胸 ぜんそく
・ 気管支拡張症 肺炎 肺壊疽 自然気胸
症 脳血管・ 循環器関係の疾病 脳卒中（ 脳出血・ 脳こうそく（ 脳軟化）・ く も膜下出血） 心臓弁膜症 心筋こうそく 心筋症 狭心症 不整脈( 心房細動など、状 人工ペースメ ーカーを使用した場合を含みます。) 心雑音 動脈硬化症 動脈瘤 高血圧症 静脈瘤
一 腰・ 脊椎の疾病 骨のしゅよう性疾患 腰痛症 変形性脊椎症 ギックリ腰 椎間板ヘルニア 骨粗しょう症 後縦靭帯骨化症覧
表 眼の疾病 白内障 緑内障 網膜炎 網膜症
ご婦人の疾病 子宮筋腫 子宮内膜症 卵巣のう腫 乳腺症（ 乳腺線維腺腫を含みます。） 不正出血
その他 糖尿病 紫斑病 結核性疾患（ カリエスなど） 脳しゅよう 悪性しゅよう（ 各種がん・ 上皮xx生物・ 肉腫） 白血病
悪性リンパ腫 アルツハイマー病 ベーチェット 病 こうげん病（ 全身性エリテマト ーデス・ 強皮症・ 皮膚筋炎・ 関節リウマチ・多発性動脈炎など） リウマチ熱 精神および行動の障害（ 統合失調症・ 気分（ 感情） 障害（ 躁うつ病、 うつ病など）・
恐慌性（ パニック） 障害・ 心的外傷後スト レス障害（ PTSD ）・ アルコール依存など）
6
※ ※ ※ ※ ※ ※
※ ※ ※ ※ ※ ※
※ ※ ※ ※ ※ ※
病気やケガの実態
月々の生活費と 入院費。 思わぬ出費に対応できますか？
1 人あたり の平均入院日数は 平均 約3 1 . 9 日！
傷病別の推計入院患者数（ 単位： 人／日） 傷病別の退院患者の平均在院日数
6 ,40 0 人 高血圧性疾患 60 .5 日
8 ,00 0 人 肝臓疾患 25 .8 日
20 ,90 0 人 糖尿病 35 .5 日
131 ,30 0 人 ケガおよび中毒 31 .7 日
159 ,40 0 人 脳血管疾患 89 .5 日
［ 厚生労働省大臣官房統計情報部『 患者調査』］（ 平成2 6 年） による
入院1 日あたり の平均自己負担額は 一世帯あたり 1 ヶ月の平均生活費は平均 約20 , 0 0 0 円！ 全世帯平均 約3 0 万円！
生活費
一世帯あたり 1 ヶ月の平均消費支出（ 勤労者世帯）
30 ,000 円～ 40 ,000 円以上 5 ,000 円未満
40 ,000 円未満 12 .0 ％ 12 .5 ％ 5 ,000 円～ ～2 9 歳 251 ,74 4 円
7 .0 ％ 7 ,000 円未満
8 .4 ％ 30 ～3 9 歳 273 ,91 7 円
平均
20 ,000 円～ 7 ,000 円～ 40 ～4 9 歳 324 ,21 8 円
30 ,000 円未満 約2 0 ,0 0 0 円 10 ,000 円未満
14 .1 ％ 13 .7 ％ 50 ～5 9 歳 349 ,05 8 円
15 ,000 円～ 10 ,000 円～ 出典： 総務省統計局「 平成2 7 年 家計調査年報」
20 ,000 円未満 15 ,000 円未満 （ 注1 ） 左記金額は、過去5 年間に入院し た人の自己負担費用の平均値。（ 高額療養費制度（ ※）
8 .0 ％ 24 .5 ％ を利用した人、 利用しなかった人（ 高額療養費制度の適用外など） とも含みます。）
（ ※） 高額療養費制度を利用し た場合は利用後の金額。 治療費・ 食事代・ 差額ベッ ド 代などを含みます。
生命保険文化センタ ー「 平成2 8 年度 生活保障に関する調査」
（ 注2 ） 高額療養費制度の詳細については、 厚生労働省のホームページをご覧く ださい。
（ http s://w w w .m h lw .g o .j p /b u nya/xxxx uh o ken/iryo u ho ken13 /d l/10071 4a .pd f）
問い合わせ先（ 保険会社等の相談･ 苦情･ 連絡窓口）
取扱代理店・ 引受保険会社 ●保険商品の内容全般や補償内容に関するお問い合わせは、取扱代理店または損保ジャパンまでご連絡く ださい。
◦ 取扱代理店 ◦ 引受保険会社
損害保険ジャパン株式会社
T E L .0000-00-0000 保険事業部 札幌支店法人第一支社
〒060-8552 北海道札幌市中央区北1 条西6-2
（ 10 時〜18時（ 日曜・ 年末年始休み） 〒（063-0000 xxxxxxx00 x0 xx00 x0 x （ 受付時間： 平日の午前9 時から 午後5 時まで）
受付時間： 月〜土 コープ協同保険株式会社（ コープ保険センター） TEL 000-000-0000 ： FAX 000-000-0000
●指定紛争解決機関
損保ジャ パンは、 保険業法に基づく 金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と 手続実施基本契約を締結しています。 損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、 一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し 立てを行う ことができます。
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽAD Rセンター
〔 ナビダイヤル〕 0570 -02280 8 ＜通話料有料＞
受付時間： 平日の午前9 時1 5 分から午後5 時まで（ 土・ 日・ 祝日・ 年末年始は休業）
詳しく は、 一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧く ださい。（ h ttp s://w w w .so n p o .o r.j p /）
●保険金請求に関するお問い合わせ窓口
事故が起こった場合は、 ただちに損保ジャパン、 取扱代理店または 事故サポート センター
右記事故サポート センターまでご連絡く ださい。 TEL： 0000-000-000 ◆受付時間 24 時間365 日
●取扱代理店は引受保険会社と の委託契約に基づき ､ お客さまから の告知の受領、 保険契約の締結・ 管理業務等の代理業務を行っ ております｡したがいまして､ 取扱代理店と ご締結いただいて有効に成立し たご契約につきましては､ 引受保険会社と 直接契約さ れたものになり ます｡
●このパンフレッ ト は概要を説明し たものです｡ 詳細につきまし ては、 ご契約者である団体の代表者の方にお渡し しており ます約款等に記載し ています。 必要に応じ て、 団体までご請求いただく か、 損保ジャパン公式ウェ ブサイト （ http s://w w w .so m p o -j ap an .co .j p /） でご参照く ださい（ ご契約内容が異なっ ていたり 、 公式ウェ ブサイト に約款・ ご契約のx xx を掲載し ていない商品もあります。）。
ご不明点等がある場合には、 取扱代理店または損保ジャ パンまでお問い合わせく ださい。
●加入者カード は大切に保管してく ださい。 また、 3 か月を経過し ても加入者カード が届かない場合は、 損保ジャ パンまでご照会く ださい。
（ SJ20 -0 7 966 202 0 年1 0 月7 日）
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