Contract
居宅介護支援契約書
社会福祉法人 xx会 清里荘
居宅介護支援利用者（以下、「利用者」といいます）と社会福祉法人 xx会 清里荘（以下、
「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について次のとおり契約します。
第 1 条 （契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第 2 条 （契約期間）
１． この契約の契約期間は契約の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２． 契約満了日の 2 日前までに、利用者から事業者に対して、文章による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第 3 条 （介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行う場合は、利用者にその担当者名を通知します。
第 4 条 （居宅サービス）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービス選択を求めます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について利用者およびその家族に説明し、利用者から同意を受けます。
⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第 5 条 （経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者およびその家族を毎月訪問し、経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画の見直し、要介護認定区分変更の支援等を行います。
第 6 条 （施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介、情報提供等の支援をします。
第 7 条 （居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意を持って居宅サービス計画を変更します。
第 8 条 （給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、群馬県国民健康保険団体連合会に提出します。
第 9 条 （要介護認定等の申請に係る援助）
１． 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２． 事業者は、利用者が希望する場合、要介護認定等の申請の代行をすることができます。
第 10 条 （サービスの提供の記録）
１． 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後 2 年間保管します。
２． 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３． 利用者は当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４． 第 12 条 1 項から 3 項の規定により、利用者または事業者が解約を文章で通知し、かつ利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し､利用者に交付します。
第 11 条 （料金）
事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規程は[重要事項説明書]のとおりです。
第 12 条 （契約の終了）
１． 利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２． 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して 1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３． 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行なった場合、文章で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４． 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立・要支援 1・2）と認定された場合
③ 利用者が死亡した場合
第 13 条 （秘密保持）
1. 事業者およびサービス従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2. 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
3. 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の情報を用いません。
第 14 条 （賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第 15 条 （身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第 16 条 （相談・要望・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、要望、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の相談・要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第 17 条 （善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行なうにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第 18 条 （本契約に定めのない事項）
１． 利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。
２． 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第 19 条 （裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書二通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、一通ずつ保有するものとします。
契約締結日 年 月 日
事業者 （名 称） 社会福祉法人 xx会
社会福祉法人 xx会 清里荘群馬県 1070100167
（住 所） xxxxxxx 000 xx
（代表者名） xx xx 印
契約者 （住 所）
（利用者）
（氏 名） 印
身元保証人 （住 所）
（氏 名） 印
社会福祉法人 xx会 清里荘
[重要事項説明書]
2021 年 4 月 1 日
1．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話 000-000-0000（8 時 30 分～17 時 30 分）ご不明な点は、遠慮なくおたずねください。
2．社会福祉法人 xx会 清里荘 居宅介護支援事業所の概要
（1）居宅介護支援事業所の指定番号およびサービス提供地域
事業所名 | 社会福祉法人xx会 清里荘 |
所在地 | xxxxxxxxxx 000 xx |
介護保険指定番号 | 居宅介護支援 群馬県 1070100167 号 |
サービスを提供する地域＊ | xx市・xx市・xx市（旧群馬町）・榛東村 xx町 |
＊ 上記以外の方でも、ご希望の方はご相談下さい。
（2）同事業所の職員体制
管理者 xx介護支援専門員 常勤（兼務） 1 名介護支援専門員 常勤（専任）1 名 常勤（兼務）1 名
（3）営業時間
月曜～土曜日 8 時 30 分～17 時 30 分
緊急連絡電話 000-000-0000
3.居宅介護支援の申し込みから提供までの流れと主な内容
要介護認定および要介護区分の認定
再評価
居宅サービス計画に応じたサービス利用
居宅サービス計画 作成
サービス担当者会議（市町村等調整を踏まえ）サービス予約開始
「居宅サービス計画」原案作成開始
要介護者の状態の把握[課題分析]
利用者との契約
居宅サービス計画、作成依頼
4.利用料金 (1)利用料
要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額支給されますので自己負担はありません。
保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、
１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当社からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日市町村の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。
基本料金
居宅介護支援費Ⅰ （40 件未満） | 要介護 1～2（居宅支援Ⅰ1） | 1,076 単位/月 |
要介護 3～5（居宅支援Ⅰ2） | 1,398 単位/月 |
その他の加算
項目 | 負担額 | 算定要件 |
初回加算 | 300 単位/月 | 以下の①～③のいずれかの要件を満たすこと ①新規に居宅サービス計画を作成した場合 ②要支援者が要介護認定を受けた場合 ③要介護状態区分が２段階以上変更 となった場合 |
入院時情報連携加算 | （Ⅰ）200 単位/月 （Ⅱ）100 単位/月 | 入院に当たって、病院の職員に対して、利用者に関する必要な情報を提供 した場合 |
退院・退所加算 | 450 単位/回（無） 600 単位/回（有） (ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ無・有) | 退院または退所に当たって、病院の職員と面談して利用者に関する情報の提 供を求める等の連携を行った場合 |
通院時情報連携加算 | 50 単位/月 | 診察に同席し、医師等と情報連携を行い居宅サービス計画等に記録した場 合 |
緊急時等居宅カンファレンス加算 | 200 単位/回 | 病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利 用調整を行った場合 |
＊ 1 単位あたり…10.21 円
(2)解約料
利用者はいつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。保険者
（区市町村）への居宅サービス計画の届出が終了後に解約した場合も、料金は一切かかりません。
(3)支払方法
料金が発生する場合は、月ごとの清算とし、翌月 10 日以降に前月分の請求をいたしますので、請求月末日までにお支払いください。お支払方法は、銀行振込、窓口支払い、口座自動引き落しの中から、お選び下さい。お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。
5.サービスの利用方法 (1)サービスの利用開始
まずは、お電話、又は直接窓口で相談してください。担当職員がお伺いいたします。契約を締結したのち、サービスを開始いたします。
(2)サービスの終了
①利用者のご都合でサービスを終了する場合
文書でお申し出くだされば、いつでも解約できます。
②当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業所をご紹介いたします。
③自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が非該当（自立、要支援 1・2）と認定された場合
・ 利用者がお亡くなりになった場合
④サービスの終了について
ご利用者やご家族等が当事業所や当事業所の職員に対して、暴言・暴力、又は迷惑行為、過大な請求や信用を傷つける行為等により本契約を継続することが今難となった場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了せさせていただく場合がございます。
6．当事業所の居宅介護支援の特徴等
（1）基本方針
① 本事業所は、利用者が要介護状態等となった場合においても、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活が営めるよう配慮した援助に努める。
② 利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき適切な保険医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効果的に利用できるよう配慮して行なう。
③ 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って利用者に提供されるサービス等が特定の居宅サービス事業者、特定の種類、または特定の事業者に不当に偏することのないようxx中立に複数の事業所の紹介を求める事が可能であり、ケアプランを位置づけた理由を求める事が可能である事を説明する。
＊当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおり。
④事業の運営にあたっては、関係市町村、地域包括支援センター、他の居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努める。
（2）居宅介護支援の実施概要等
①利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
②指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③提供されるサービスの目標、その達成時期を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、サー ビスの種類、内容、利用料等について説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤その他居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行ないます。
⑥利用者およびその家族と毎月訪問、面接をして経過の把握に努めます。
⑦サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
⑧利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化に応じて居宅サービス計画変更の支援等の必要な対応をします。
⑨事業者は、利用者が病院及び介護保険施設等への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
⑩利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
➃病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えていただき、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援します。
7．個人情報の取扱い
①居宅サービス計画作成及び管理する為に、利用者・家族の個人情報を必要に応じ居宅サービス事業者又は介護保険施設関係者に書面あるいは電子媒体により提示させていただきます。
②個人情報の内容
・基本情報 ・介護保険証のコピー ・認定調査票
・主治医意見書 ・支援経過記録 ・モニタリング結果
・担当者会議録 ・居宅介護支援契約書 ・重要事項説明書
・サービス利用票・提供票・別表 ・給付管理票
・実績表 ・サービス計画書
③利用者又は代理人が個人情報について、開示・訂正・更新・利用停止・削除、第三者提供の停止等を申し入れることができます。その場合事業者は、可能な限り利用者の希望に沿うようにします。
④個人情報の取扱いについて、利用者又は代理人に説明し、同意を得るものとします。
8．事故発生時の対応
当事業所は、万全の体制で指定居宅介護支援のサービス提供にあたりますが、万一事故が発生した場合には、速やかにご契約者及びその家族等に、ご連絡するとともに、事故に遭われた方への救済、事故拡大の防止などの必要な措置を講じます。また、ご契約者に賠償すべき事故が発生した場合は、誠意をもって速やかに対応します。
9．相談・要望・苦情等の窓口
居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・要望・苦情等は下記窓口までお申し出ください。
（１）当事業所の苦情受付 | ||
☆社会福祉法人xx会 清里荘 | TEL 000-000-0000 | |
［受付］ 月曜日～土曜日 | 8:30～17:30 | ＊027-254-1513 でも受付します。 |
［担当］ 介護支援専門員 | xx xx | |
（２）行政機関・その他苦情受付機関
☆xx市役所 介護保険課 TEL 000-000-0000
xxxxxx 0-00-0
☆群馬県国民健康保険連合会・介護保険課 TEL 000-000-0000
xxxxxxx 000-0
☆社会福祉法人 群馬県社会福祉協議会 福祉サービス運営適正化委員会
xxxxxxx 00-00 | TEL | 027-255-6669 |
☆その他お住まいの市町村 介護保険窓口xx市役所 長寿社会課・介護保険室 | TEL | 000-000-0000 |
xxxxxx 00-0 | ||
渋川市役所 高齢福祉課xxxxx 00 | TEL | 0000-00-0000 |
榛東村役場 健康保険課xxxxxxx 000-0 | TEL | 0279-54-2211 |
xx町役場 健康福祉課xx町大字xxx 560 | TEL | 0000-00-0000 |
年 月 日
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対し本書面に基づき、重要事項の説明を行いました。
事業所 （名 称） 社会福祉法人 xx会
社会福祉法人 xx会 清里荘 印
（住 所） xxxxxxx 000 xx
(説 明 者) xx xx 印
私は、本書面に基づいて事業所から居宅介護支援について重要事項の説明を受け、同意しました。
契約者 （住 所）
（利用者）
（氏 名） 印
身元保証人 （住 所）
（氏 名） 印