Contract

社 会 x x 法 人 x x x x 記 念 会

xx玉川デイサービスセンター契約書

（介護予防認知症対応型通所介護）

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（介護保険事業所番号 ０７７０３０１２０８）

当事業所はご契約者に対して介護予防認知症対応型通所介護サービスを提供いたします。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り 説明いたします。

契 約 書

                様（以下「利用者」という。）と社会福祉法人xx福祉記念会

xx玉川デイサービスセンター（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う介護予防認知症対応型通所介護サービスについて、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）

事業者は利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう介護予防認知症対応型通所介護サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条（契約期間）

この契約の契約期間は令和   年   月   日から利用者の要支援認定の有効期間

満了日までとします。

２ 契約期間満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、この契約は次の要支援認定の有効期間満了日まで自動更新されるものとし、以後も同様とします。

第３条（身元引受人）

事業者は、利用者が契約期間中に死亡した場合、又は心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、原則として利用者の家族等を身元引受人として定めます。

２ 身元引受人は、利用者が契約期間中に死亡した場合、遺体及び遺留金品を引き取ることとします。

３ 事業者は、身元引受人が契約期間中に後見、xx、補助開始の審判を受けた、要介護状態となった、死亡した等により、身元引受人として行うべき事項を履行することができなくなった場合は、新たな身元引受人を定めます。

４ 事業者は、社会通念上、身元引受人を定めることができないと認められる相当な理由がある場合には、第１項の規定にかかわらず、これを定めないことができます。

第４条（介護予防認知症対応型通所介護計画）

事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、介護予防サ－ビス計画に沿って介護予防認知症対応型通所介護計画を作成します。事業者はこの介護予防認知症対応型通所介護計画の内容を利用者及びその家族等に説明します。

第５条（介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供場所及び内容）

介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供場所は社会福祉法人xx福祉記念会xx玉川デイサービスセンターです。所在地及び設備の概要は【契約書別紙】のとおりです。

２ 利用者が利用できるサービスの種類は【契約書別紙】のとおりです。事業者は【契約書別紙】に定めた内容について、利用者及び家族等に説明します。

３ 事業者は、利用者の希望、状態等に応じて、第 2 項に定める各種サービスを適切に提供します。

４ 事業者は、介護予防認知症対応型通所介護計画に沿ってサービスを提供します。

５ 事業者は、サービス提供にあたり、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行いません。ただし、緊急やむを得ず利用者の行動を制限する場合は、利用者及び家族等に対し行動の制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分に説明し、サービスの提供記録にその内容を記載します。

６ 利用者は、サ－ビス内容の変更を希望する場合、事業者に申し入れることができます。その場合事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。

第６条（サービスの提供の記録）

事業者は、介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供に関する記録を作成することとし、介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供終了後５年間保管します。

２ 利用者又は家族等は、事業者の営業時間内に事務室にて、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録を閲覧できます。

３ 利用者又は家族等は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。

４ 事業者は、介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供終了後、サービスの提供内容等を書面に記載し、サービスの終了時に利用者又は家族等の確認を受け、その控えを利用者又は家族等に交付します。

第７条（料金）

利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

２ 事業者は、当月の料金の合計額を請求書に明細を付して、翌月 15 日までに利用者に通知します。

３ 利用者は、当月の料金の合計額を、請求日から 30 日以内に【契約書別紙】に記載したいずれかの方法で支払います

４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。第８条（サ－ビスの中止）

利用者は、事業者に対して、サービス提供予定日の午前 8 時 15 分までに通知することにより、料金を負担することなくサービスの利用を中止することができます。

２ 利用者がサ－ビス提供予定日の午前 8 時 15 分までに通知することなくサービスの利用を中止した場合は、事業者は、利用者に対して【契約書別紙】に定める計算方法により、料金の一部を請求することができます。この場合の料金は第 7 条の料金と合わせて請求します。

３ 事業者は、利用者の体調が良好でなく、認知症対応型通所介護サービスの実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。この場合の取扱いは【契約書別紙】のとおりです。

第９条（料金の変更）

事業者は、利用者に対して、予め文書で通知することにより、料金及び食費等の単価の変更を申し入れることができます。

２ 利用者は、料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【変更契約書】を事業者と取り交わします。

３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第１０条（契約の終了）

利用者は、事業者に対して７日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。また、利用者の急な入院など、やむを得ない事情がある場合は、予告期間が７日間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

２ 次の事由に該当した場合、利用者は事業者に対して文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

（１）事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

（２）事業者が守秘義務に反した場合

（３）事業者が利用者又は家族等に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合

３ 次の事由に該当した場合、事業者は利用者に対して文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

（１）利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 30 日間以内に支払われない場合

（２）利用者が正当な理由なくサービスの中止を繰り返した場合

（３）利用者が病気等によりサービスを利用できない状態であることが明らかになった場合

（４）利用者又は家族等が、事業者やサービス従業者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

（５）やむを得ない事情により事業所を閉鎖又は縮小する場合

４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

（１）利用者が介護保険施設に入所した場合

（２）利用者の要支援認定区分が、要介護又は非該当（自立）と認定された場合

（３）利用者が死亡した場合第１１条（秘密保持）

事業者及びサービス従業者は、サービスの提供をする上で知り得た利用者及び家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２ 事業者は、利用者又は家族等から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。

３ 事業者は、利用者の家族等から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。

第１２条（賠償責任）

事業者は、サービスの提供にともなって、自己の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

２ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は賠償責任を免れます。

（１）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（２）利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（３）利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

（４）利用者が、事業者又はサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第１３条（緊急時の対応）

事業者は、現に介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供を行っているときに、利用者の健康状態が急変した場合、その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第１４条（連携）

事業者は、介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供にあたり、介護予防支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２ 事業者は、第 10 条第 3 項に基づいてこの契約を解約する場合は、事前に介護予防支援事業者に連絡します。

第１５条（相談・苦情対応）

事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、事業所の設備又はサービスに関する利用者の相談、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１６条（連帯保証人）

事業者は、この契約に基づく利用者の事業者に対する債務を担保するため、原則として連帯保証人を立てるものとします。

２ 連帯保証人は、事業者に対して、利用者がこの契約に基づき負担する一切の債務を、極度額 20 万円の範囲内で連帯して保証するものとします。

３ 事業者は、連帯保証人が契約期間中に後見、保佐、補助開始の審判を受けた、要介護状態となった、死亡した等により、連帯保証人として行うべき事項を履行することができなくなった場合は、新たな連帯保証人を定めます。

４ 事業者は、社会通念上、連帯保証人を定めることができないと認められる相当な理由がある場合には、第１項の規定にかかわらず、これを定めないことができます。

第１７条 （本契約に定めのない事項）

利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

第１８条 （裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約書を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ

保有するものとします。
契約締結日 令和	年	月	日
【利 用 者】住 所
氏 名			印
【身元引受人】

住 所

氏 名 印

電話番号 （ ）

【連帯保証人】住 所

氏 名 印

電話番号 （ ）

【事 業 者】

事業者名 社会福祉法人xx福祉記念会

xx玉川デイサービスセンター

（介護保険事業所番号 ０７７０３０１２０８）住 所 xxxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0

代表者名 所 x x x x 印