（Ver.9.0）

整理番号
区 分	2.製造販売後臨床試験

（Ver.9.0）

（製造販売後臨床試験依頼者←→実施医療機関の長）

契約内容変更に関する覚書（製造販売後）

受託者『ＪＡ静岡厚生連xxxx病院』（以下「甲」という。） と 委託者『（製造販売後臨床試                                                                                                                験依頼者の名称）』（以下「乙」という。）との間において、（西暦）      年     月      日付で締結した被験製品『 （成分記号又はコード） 』の臨床試験に関する製造販売後臨床試験契約書の一部を以下のとおり変更する。

記

製造販売後臨床試験課 題 名
変更内容	変更事項（条項）	変更前	変更後

以上の合意の証として本書２通を作成し、甲乙記名押印又は署名の上、各１通を保有する。

（西暦） 年 月 日

甲 住所 xxxxxxxx00xx

氏名 ＪＡ静岡厚生連 xxxx病院

病院長 x x x x 印

乙 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

印

上記の契約変更の内容を確認しました。

（西暦） 年 月 日

製造販売後臨床試験責任医師：（記名押印又は署名）

（※ 製造販売後臨床試験責任医師の記名等の必要がない場合は、削除してご利用ください。）