2022/11/12 15:29 JST

2022/11/12 15:29 JST

【契約書別紙】（介護予防）短期入所生活介護 重要事項説明書

（令和 4年 １1月１日現在）

１． 当施設が提供するサービスについての相談窓口

電話： ０５２－５０５－２９４１（午前８：３０～午後４：３０）担当： 生活相談員

２． 特別養護老人ホーム二方の郷（短期入所）の概要

（１） 提供できるサービスの種類

施設の名称 特別養護老人ホーム二方の郷

所在地 xxxxxxxxxxxx00xx

介護保険指定番号 (介護予防）短期入所生活介護（ 愛知県 ２３７０４０１４８７ ）

（２） 当施設の職員体制

職種	常勤	非常勤	合計
管理者	1		1
介護職員	34	23	57
看護職員	2	3	5
生活相談員	2		2
管理栄養士	1		1
機能訓練指導員	1		1
事務職員	2	1	3
医師		1	1

（３） 当施設の設備の概要

利用定員		10 名
居室	ユニット定員	ユニット数	全室個室
	９ 名	1	面積 １３．２㎡ 以上
	1 名	１
静養室	1室１床	機能訓練室		４室（各フロア）
医務室	１室	地域交流室		１室（１Ｆ）
居間及び食堂	各ユニット	浴室		一般浴・特殊浴

３． サービスの内容

食事	施設内で調理した食事を提供いたします。原則として各ユニットの居間（食堂）をご利用いただきますが、希望により居室や地域交流xxでも食事をすることができます。 朝食時間８：００～９：３０ 昼食時間１２：００～１３：３０夕食時間１８：００～１９：１５ おやつ １５：００ 水分補給は適宜に提供いたします。 ※利用者の体調や受診等による外出の場合は、食事時間を変更（早食・延食）することもできます。 ※ご家族や知人の方も一緒に食事をしていただくことができます。 その場合は別途、実費をご負担願います。（要予約）
入浴	原則、1週間に２回の入浴または清拭を行います。（１泊２日程度の利用の場合は、初日または最終日のいずれかとなります。） 利用者の身体状況に合わせて、特殊浴での入浴も可能です。
生活介護等	居宅介護サービス計画及び短期入所生活介護計画等に基づいて、下記の生活介護等を行います。 更衣、排泄及び食事等の介助・おむつ交換、体位変換、シーツ交換、移動介助等
健康管理	利用毎の初日に健康チエックを行い、日頃服用されている薬等の管理を行います。
送迎	自宅から施設への送迎を実施しています。送迎の範囲や時間等の範囲がありますので、ご相談下さい。
	【通常の事業の実施地域】名古屋市（西区・北区・xx区）、xx市、北名古屋市、xx町、xx町
生活相談	生活相談員が窓口となり、利用者及びご家族からの相談に誠意をもって対応し、可能な限りの援助を行います。
理美容	利用期間中に訪問理美容がある場合は、希望により理美容を利用することができます。（要予約/実費負担）

４． 利用料金等

（１） 基本料金(１日あたり：介護保険負担割合証に記載の負担分）

① 介護（予防）サービス費 （1割負担の場合）

要支援１及び要支援２の場合は介護予防サービス費となります。		要介護１	¥754
		要介護２	¥828
		要介護３	¥908
要支援１	¥567	要介護４	¥984
要支援２	¥703	要介護５	¥1,057

② 食費及び居住費

食費：１日あたり	¥1,445
朝	¥346	保険者が発行する有効期間内の「介護保険
（内訳） 昼	¥576	負担限度額認定証」を提示される場合は、そ
夜	¥523	の認定証に記載された金額となります。
居住費：１日あたり	¥2,006

③ その他の加算 （1割負担の場合）

機能訓練体制加算	¥13	夜勤職員配置加算（介護）	¥20
サービス提供体加算Ⅲ	¥7	送迎加算 （片道）	¥200
介護職員処遇改善加算Ⅰ		利用単位数に所定の割合を乗じて計算します。
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員等ベースアップ等支援加算

理美容費	訪問理美容業者の料金表によります。
その他	医療費・衛生材料及びレクリエーション・外出等、特に要した費用については実費をお支払い下さい。

（2） その他の料金

①

②

（３） 基本料金の社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置

社会福祉法人利用者負担減免確認証をお持ちの利用者は、確認証に記載されている軽減内容

（軽減率）を乗じた利用料とします。ただし、提示のない場合は軽減できませんのでご了承ください。

（４） 利用中止の場合の費用等

利用開始前に、利用者等の都合によりサービスを中止する場合は、キャンセル料がかかる場合があります。

利用日の前日、１７：００までにご連絡いただいた場合。	無料
利用日の前日、１７：００までにご連絡いただけない場合。（当日キャンセルを含みます。）	１日の利用料（自己負担分）の １０％

（５） 利用料金等の支払い方法

利用料金等は、1か月ごとに計算し、毎月（利用月の翌月）１５日頃までに請求書を送付しますの
で、窓口払い、口座振込み又は口座振替により、お支払い下さい。入金の確認後に領収書を発行
いたします。
※原則として毎月27日が振替日となります。
※送迎の際に、お伺いした職員にお渡しいただいてもかまいませんが、領収書は後日となります。
振込口座	愛知銀行浄心支店	普通	646262	社会福祉法人xxxxx

※なお上記利用料金等につきましては、介護保険法改正、職員体制の状況及び社会情勢の変動等により改定される場合があります。その際はご案内いたします。

5． サービスの利用方法

（１） サービスの利用申込み

まずは、ご契約されている介護支援専門員（ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ）にご相談下さい。

介護支援専門員より申し込みをいただいた後、事前訪問を行い、利用者の身体状況等を調査したうえで、利用契約をしていただきます。

※ご利用の予約はおよそ３ヶ月前からとなりますので、お早めに介護支援専門員へご相談願います。また居室に限りがございますので、希望通りのお日にちでの予約ができない場合もありますので、ご了承下さい。

（２） サービスの提供開始

サービス契約を締結した後からの開始となります。事前訪問の際に、持ち物等の説明をいたします。

（２）

利用途中で中止する場合

以下に該当する場合は、利用期間中であってもサービスを中止し、帰宅していただく場合があります。

① 利用者及びご家族等がサービス中止を希望したとき

② 利用者の健康チエックの結果、利用を開始できない程度の体調の不良等と認められるとき

③ 利用中に、利用を継続できない程度に体調が悪化したとき

④ 他の利用者及び職員の生命、健康等に重大な影響を与える行為があったとき

⑤ 自然災害及び止むを得ない事情等により、適切なサービスが提供できないと判断される場合

（３） サービス利用契約の終了

① 利用者のご都合により利用契約を終了する場合

実際に利用中でなければ、文書でのお申出により、いつでも解約ができます。この場合はその後の予約はキャンセルといたします。

② 自動終了（下記の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了します。

・利用者が他の介護保険施設へ入居した場合。

・利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。

・利用者が、お亡くなりになられた場合。

③ 次の場合は３０日前に文書で通告することにより、利用契約を終了する場合があります。

・やむをえない事情により施設を閉鎖又は縮小する場合。

・利用者が、利用料金等の支払いを１か月以上遅延し、その催告にもかかわらず１０日以内に支払いがない場合。

・利用者やご家族等が、当施設との本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。

６． 緊急時の対応方法

利用者に容態の変化等があった場合は、嘱託医に連絡する等必要な処置を講ずるとともに「別紙緊急連絡先」に基づき、ご家族等に速やかに連絡いたします。

７． 事故発生時の対応方法について

サービス提供中に事故が発生した場合は、保険者（市町村）、利用者の家族等、担当の居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、サービス提供中に、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

８． 当施設のサービスの特徴等

（１） 運営の方針

① 利用者の心身状況を考慮し、日常生活に必要な援助・介護サービスを行いま

② 要介護（要支援）状態となった利用者の状況、利用者のご家族等の疾病・冠婚葬祭等のために介護サービスを行う。

③ 事業の実施にあたり、利用者がその他の保健医療・福祉サービス提供者と継続的にサービスの提供が行われるように、連携に努めます。

（２） サービス利用についての留意事項

居室	適切な介護サービスを提供させていただくため、居室を変更（移動）する場合がございますので、予めご了承下さい。
面会	面会時間は８：３０～２０：００です。面会される場合は、面会時間を遵守して下さい。 面会の際には、１Ｆ事務所にて記帳願います。 ※上記以外の時間についてはご相談下さい。
外出・外泊	外出及び外泊を希望される場合は、１Ｆ事務所にて届出用紙に記入して下さい。 ※行き先や所要時間及び欠食の状況等を申請して下さい
飲酒・喫煙	飲酒及び喫煙は、家族等の同意、医師等の許可があれば原則として自由です。 喫煙は所定の場所以外についてはお断りします。
設備・器具の利用	施設内の居室や設備及び器具は本来の用法に従って利用下さい。 これに反した利用によりは破損等が生じた場合は、賠償いただく場合があります。
金銭・貴重品管理	お預かりした物以外の責任は負いかねます。 ※お申し出があれば、金庫にて保管いたします。
所持品の持ち込	別紙にてご案内の通りです。
医療機関への受診	原則としてご家族等にて対応願います。
宗教・政治活動	他の利用者への勧誘等はご遠慮願います。
ペット	ペットの持ち込み及び飼育はお断りします。
電気器具の持込	①破損等の恐れがあるため、テレビの持ち込みはご遠慮下さい。希望される場合は１日につき１００円にて貸出をいたしますので、お申し出下さい。
	②ラジオ・電気毛布等はお持込いただけます。電気の使用料を負担いただくことはございませんが、これに起因する事故等についての責任は負いかねます。※その他についてはご相談下さい。

９． 非常災害対策

防災の対応	別途に定める「特別養護老人ホーム二方の郷 消防計画に基づき対応します。
防災設備	スプリンクラー、自動火災報知機、屋内消火栓、非常通報装置・非常用電源
防災訓練	別途に定める「特別養護老人ホーム二方の郷 消防計画に基づき実施します。 ※年２回の避難訓練を実施しています。
防災責任者	施設長 xx xx

１０．サービス内容に関する相談・苦情窓口

当施設の担当	生活相談員	xx xx	電話	０５２－５０５－２９４１
			ＦＡＸ	０５２－５０５－２９８１
名古屋市介護保険担当			電話	０５２－９７２－２５９２
愛知県国民健康保険団体連合会			電話	０５２－９７１－４１６５
第三者委員	xx xx		電話	０５２－２３２－１１７７
	xx x		電話	０５２－２４１－６７７８

11． サービスの第三者評価の実施状況について・・・未実施

１２．協力医療機関

医療機関の名称	済衆館病院	所在地	愛知県北名古屋市xxxx前１１１番地
診療科目	外科・内科・整形外科・眼科・皮膚科・放射線科

医療機関の名称	名鉄病院	所在地	名古屋市西区xx２－２６－１１
診療科目	総合内科・腎臓内科・循環器内科・消化器内科・呼吸器内科・神経内科・血液内科・内分泌代謝科・精神科・小児科・整形外科・脳神経外科・皮膚科・耳鼻咽喉科・外科・泌尿器科・産婦人科

１３．当法人の概要

名称・法人種別	社会福祉法人 xxxxx
代表役職・氏名	理事長 xx xx
本部所在地	愛知県名古屋市西区二方町１５番地
電話番号	０５２－５０５－２９４１
定款の目的に定めた事業	1 指定介護老人福祉施設
	2 指定（介護予防）短期入所生活介護事業

令和 年 月 日

（介護予防）短期入所生活介護利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者

所在地 xxxxxxxxxxxx00xx名称 特別養護老人ホーム 二方の郷

管理者 施設長 xx xx説明者 職名

氏名 ㊞

私は、契約書及び本書面により、事業所から（介護予防）短期入所生活介護利用についての重要事項の説明を受け、了承しました。

利用者 住所 〒

氏名 ㊞

代筆 住所 〒

氏名 ㊞