事業の種類 三重県知事の事業者指定 指定年月日 指定番号 介護医療院 令和２年４月１日 24B1300019 施設 短期入所療養介護 令和２年４月１日 24B1300019 居宅介護支援 平成１２年４月１日 2471300190 居宅 訪問看護 平成１２年４月１日 2461390029 居宅 訪問介護 平成１３年４月１日 2471300224 通所リハビリテーション 平成１３年５月１日 2411305036 施設 介護予防短期入所療養介護 令和２年４月１日 24B1300019 居宅...
短期入所療養介護サービス 利用契約書
（介護予防）短期入所療養介護サービス 利用契約書
医療法人xx病院 介護医療院
短期入所療養介護サービス（要介護・要支援）
重要事項説明書 | （２頁 | ～ | ６頁） |
利用契約書 | （７頁 | ～ | １２頁） |
個人情報使用同意説明書 （１３頁）
重 要 事 項 説 明 書
短期入所療養介護サービス
（介護予防）短期入所療養介護サービス
あなたに対する施設サービス提供開始にあたり当事業所があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
１ ご利用施設
施設の名称 | 医療法人xx病院 介護医療院 |
施設の所在地 | xxxxxxxx0000xx0 |
施設長名 | x x x |
電話番号 | ０５９５－６３－９００１ |
ＦＡＸ番号 | ０５９５－６４－２３３２ |
２ ご利用施設であわせて実施する事業
事業の種類 | 三重県知事の事業者指定 | ||
指定年月日 | 指定番号 | ||
介護医療院 | 令和２年４月１日 | 24B1300019 | |
施設 | 短期入所療養介護 | 令和２年４月１日 | 24B1300019 |
xxxx支援 | 平成１２年４月１日 | 2471300190 | |
居宅 | 訪問看護 | 平成１２年４月１日 | 2461390029 |
居宅 | 訪問介護 | 平成１３年４月１日 | 2471300224 |
通所リハビリテーション | 平成１３年５月１日 | 2411305036 | |
施設 | 介護予防短期入所療養介護 | 令和２年４月１日 | 24B1300019 |
居宅 | 訪問リハビリテーション | 平成１８年４月１日 | 2411305036 |
３ 職員体制
◎従業者の職種と体制と員数
・医師 | 兼務 | 6 名（診療科：内科） |
・看護職員 | 専従 | 10 名 |
・介護職員 | 専従 | 14 名 |
・介護支援専門員 | 専任 | 1 名 |
・薬剤師 | 兼務 | １名 |
・診療放射線技師 | 兼務 | １名 |
・管理栄養士 | 兼務 | 1 名 |
・栄養士 | 兼務 | 2 名 |
・調理員 | 兼務 | 3 名 |
・理学療法士 | 兼務 | 5 名 |
・作業療法士 | 兼務 | 1 名 |
・事務員 | 兼務 | 1 名 |
４ 施設の運営方針
病状が安定期にあり（介護予防）短期入所療養介護サービスを必要としている要介護者・要支援者に対し利用者の心身の状況や、家族の病気、冠婚葬祭、出張等のため又は家族の身体的、精神的な負担の軽減等を図るために一時的な入所サービスを行います。
５ 利 用 料
基準利用料金
〈 基本単位数 〉
（１） Ⅰ型介護医療院短期入所療養介護費（ⅰ）従来型個室
Ⅰ型介護医療院（介護予防）短期入所療養介護費（ⅰ）従来型個室 （１単位＝10.14 円）
要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
603 単位 | 741 単位 | 778 単位 | 893 単位 | 1,136 単位 | 1,240 単位 | 1,333 単位 |
（２） Ⅰ型介護医療院短期入所療養介護費（ⅱ）多床室
Ⅰ型介護医療院（介護予防）短期入所療養介護費（ⅱ）多床室 （１単位＝10.14 円）
要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
666 単位 | 827 単位 | 894 単位 | 1,006 単位 | 1,250 単位 | 1,353 単位 | 1,446 単位 |
〈加減算単位数〉 （１単位＝10.14 円）
加 減 算 項 目 | 単 位 数 |
送迎加算（片道） | 要介護： １８４単位／回 要支援： １３４単位／回 |
夜間勤務等看護（Ⅲ）加算 | １４単位／日 |
療養食加算（一日３回を限度） | ８単位／回 |
緊急短期入所受入加算（7 日限度、但し、止むを得な い場合は 14 日まで可） （要介護の方が対象） | ９０単位／日 |
サービス提供体制強化加算Ⅰ （※） | ２２単位／日 |
口腔連携強化加算（1 月に 1 回限り）（🔶） | ５０単位／月 |
特別診療費（別に厚生労働大臣が定める日常的に必要な医療行為を行なった場合） （※） ・感染対策指導管理 ・褥瘡対策指導管理Ⅰ（日常生活自立度 B ランク以上） ・重度療養管理（要介護４・５の利用者対象） ・理学療法（Ⅰ）（1 回 20 分以上） ・摂食機能療法（１月 4 回限度、1 回 30 分以上） ・医療情報提供Ⅰ（病院→病院） ・医療情報提供Ⅱ（病院→診療所） ・短期集中リハビリテーョン（入所より 3 月以内） | 別に厚生労働大臣が定める単位数に 10 円を乗じて得た額を算定する ６単位／日 ６単位／日 １２５単位／日 １２３単位／回 ２０８単位／日 ２２０単位／回 ２９０単位／回 ２４０単位／日 |
介護職員等処遇改善加算 （※） | 所定単位数(１月の合計単位)に 4.4％を乗じた単位数 |
(※) 区分支給限度基準額には算入されません。
（🔶）算定要件を満たした利用者に適用されます。
【ご利用者負担金】
§ 名張市は介護報酬の地域区分が「７級地」であるため、１月の総単位数に 10.14 円を乗じた金額が利用料金となり（利用料金＝所定単位数×１月の利用回数×10.14 円）、「負担割合証」に基づきその１割〔一定以上の所得がある方は、2 割又は 3 割〕が利用者負担額となります。
§ 介護保険の適用がない場合や介護保険での給付範囲を超えたサービス費は、全額が利用者負担となります。
【その他の費用】（以下の費用は実費となります）
・食費（４段階）及び滞在費（４段階）は以下のとおり
区分 | 食 | 費 | 滞 | 在 | 費 | |||
１ | 食 | １日の上限金額 | 個 | x | x床室 | |||
基準費 | （朝食） ４８１円 （昼・夕食）４８２円 | １,４４５円 | １,６６８円 | ３７７円 | ||||
１段階 | ３００円 | ３００円 | ４９０円 | ０円 | ||||
２段階 | ３９０円 | ６００円 | ４９０円 | ３７０円 | ||||
３段階 （1） （2） | ４６０円 | 第３段階（1）は、１,０００円第３段階（2）は、１,３００円 | １,３１０円 | ３７０円 | ||||
※食費・滞在費の負担軽減（１段階～3 段階(1)(2)）を受けるには、毎年「介護保険負担限度額認定申請書」をお住まいの市町村介護保険担当課に提出し、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けることが必要です。
※居住費については、令和６年８月より料金改定が行われますので、後日改めてお知らせします。
・ 日常生活品 ：利用者個人専用のものを使用される場合は、原則介護者・ご家族にてご準備下さい。
・ 個 室 料 1,530 円／日、又は 1,020 円／日
・ 理美容代（希望者） 1,500 円／回
・ テレビ（要契約） 200 円／日
※ 領収書の再発行は出来ません。万一領収書を紛失された場合は「領収証明書」を発行致しますが、その際１月分につき３３０円を頂きます。
６ 個室希望
入所時個室を希望される方、身体状態が悪い方、及び心身の安静を保つために、個室を希望された場合、個室を紹介します。室料差額承諾書に必要な事項を記入して頂きます。
個室室料（1 日） | 設 備 | |
介護医療院 | 個室Ａ（３室） 1,530 円 | 洗面・トイレ（内１室のみバストイレタイプ） ・ソファーイス・ロッカー・冷蔵庫 |
個室 （４室） 1,020 円 | 洗面・トイレ・ロッカー | |
７ 連絡先及びサービス提供責任者
連絡先 医療法人xx病院 介護医療院
電 話 ０５９５－６３－９００１ サービス提供責任者 看護師長 x x x x
８ キャンセル
（１）利用者がサービスの利用を中止する場合には、すみやかに下記の連絡先までご連絡ください。
連絡先 医療法人xx病院 介護医療院
電 話 ０５９５－６３－９００１
担当者 介護支援専門員 箸 x xxx
（２） 利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービス利用日の前々日までにご連絡下さい。前日又は当日のxxxxxは、下記のキャンセル料を申し受けることとなりますのでご了承下さい。
（キャンセル料）
期 日 | キャンセル料 |
サービス利用日の前々日まで | 無 料 |
サービス利用日の前日まで | 利用者負担金の 50％（利用予定日数） |
サービス利用日の当日 | 利用者負担金の 100％（利用予定日数） |
サービス利用期間中 | 利用者負担金の 100％（利用予定日数） |
但し、利用者の容態の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合、キャンセル料は不要です。
９ サービスご利用に際しての留意事項
◎居室・設備器具 居室や設備、器具は本来の使用法に従ってご利用下さい。
の利用 これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。
◎喫煙・飲酒 喫煙は決められた場所以外ではお断りします。飲酒はできません。
◎迷惑行為等 騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むや
みに他の利用者の居室等に立ち入らないようにして下さい。
◎ハラスメント等 利用者もしくはご家族等が、事業所やその従業者、他の利用者等に対して本契約を継続し難いほどの不信行為等を行った場合、又はパワーハラスメント（暴言・暴力・威嚇・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為）やセクシャルハラスメント（身体を触る・手握る・性的な言動をする等）などの行為等により適切なサービス提供の継続が困難であると判断できる場合、文書で通知することによりこの契約を解約することがあります。
◎宗教・政治活動 事業所内で他の利用者に対する宗教・政治活動等はご遠慮下さい。
◎動物・刃物等の持込み 事業所内へのペットや刃物等の持込みはお断りします。
１０ 衛生管理について
⑴ 利用者の使用する居室、食器その他の設備又は引用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
⑵ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、xx病院の指示、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
⑵ 事業所において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員
会をおおむね３月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
② 事業所における感染症又は食中毒の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施します。
④ ①から③までのほか、厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
１１ 相談・苦情等窓口
提供するサービスに関するご相談、苦情については、下記の窓口にて対応いたします。
（事業所窓口）
連絡先 医療法人xx病院 介護医療院
電 話 ０５９５－６３－９００１
責任者 x x x x
担当者 箸 x xxx
（公的機関窓口）
連絡先 名張市福祉・子ども部 介護・高齢支援室電話 ： ０５９５－６３－７５９９
連絡先 三重県国民健康保険団体連合会保健介護福祉課介護障害福祉係
電話 ： ０５９－２２２－４１６５
医療法人xx病院 介護医療院
短期入所療養介護サービス利用契約書
（介護予防）短期入所療養介護サービス利用契約書
（ショートステイ）
第１条（契約の目的）
医療法人（社団）xx病院（以下、「事業者」という）が運営する医療法人xx病院 介護医療院（以下、「事業所」という）は、介護保険法等関係法令及びこの契約に従い、 様
（以下、「利用者」という）に対し、利用者が可能な限り居宅において、その能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスを提供します。
第２条（契約期間）
１ この契約期間は、契約日より要介護・要支援認定有効期間内とします。但し、契約期間内に利用者が・要支援状態区分の変更の認定を受け、要介護・要支援認定有効期間が更新された場合には、変更後の要介護・要支援認定期間満了日までとします。
２ 上記契約期間満了日の７日前までに、利用者から更新しない旨の申し出がない場合、事業所は利用者に対し契約更新の意思を確認し、本契約と同一内容での更新の意思が確認された場合には、契約は自動更新するものとします。
３ 利用者から更新しない旨の意思が示された場合は、乙は、他の介護サービス事業者の情報を提供するなど、必要な措置をとります。
第３条（事業所が提供できる介護サービスの内容）
事業所は利用者に対して、利用者が一時的に入所して療養上の管理、看護、医学的管理下における介護及び機能訓練等の必要な医療や日常生活の世話を受ける必要がある場合に、事業所が利用者に交付した「重要事項説明書」記載の施設において、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスを提供します。
第４条（短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスの基本方針）
１ 事業所は、サービス提供にあたっては、利用者の要介護・要支援状態区分及び主治医の意見書等に従って、利用者に対しサービスを提供します。
２ 事業所は、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議を通じて、利用者の心身、置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握するように努めます。
３ 事業所は、利用者の要介護・要支援状態の軽減もしくは悪化の防止に資するよう、（介護予防）短期入所療養介護サービスの目標を設定し、第６条に規定する（介護予防）短期入所療養介護計画が作成された時はこれにもとづき、そうでない場合は（予防サービス）居宅サービス計画にそって、計画的にサービスを行います。
４ 事業所は、利用者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。
第５条（介護サービス記録）
１ 事業所は、利用者に対する介護サービスの提供に関する記録を整備し、契約終了の日から２年間保存します。
２ 利用者及び利用者の家族または身元引受人は、事業所に対し、前項の介護サービス記録の閲覧及び複写物の交付を請求できます。但し、複写の際、事業所は、利用者及び利用者の家族または身元引受人に対して、実費相当額を請求できるものとします。
第６条（短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護計画の作成・変更）
１ 事業所は、利用者が相当期間以上継続して入所する場合には、利用者の心身の状況や希望及びその置かれている環境を踏まえて、他の短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護従業者との協議の上ですみやかに、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護計画を作成します。
２ 短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護計画には、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護の目標や目標達成のための具体的なサービス内容を記載します。
３ 事業所は、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護計画を作成または変更した時には、利用者及び利用者の家族または身元引受人に対し、その内容を説明し、利用者及び利用者の家族または身元引受人の同意を得ます。
第７条（居宅サービス（予防サービス）計画変更の援助）
事業所は居宅サービス（予防サービス）計画（ケアプラン）が作成されている場合で、利用者が居宅サービス（予防サービス）計画（ケアプラン）の変更を希望する時は、xxxxに居宅介護支援事業者に連絡するなど、必要な援助を行います。
第８条（利用者の短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービス利用）
１ 事業所が提供する短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスのうち、利用者が利用するサービスの具体的な内容は、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービス利用申し込みの都度、利用者と事業所の文書による合意により決めるものとします。
２ 利用者が事業所の提供する（短期入所療養介護・介護予防）短期入所療養介護サービスを受けようとする場合は、利用者は利用を希望する期間の初日の２ヶ月前から、事業所に対して利用する期間を明示して申し込むものとします。これに対して事業所は、居室が確保できないなど施設運営に著しい支障をきたさない限り、利用者の利用を断ることはできません。
３ 事業所が利用者に提供する短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護用居室の居室定員は、１名です。但し、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービス利用申し込みの都度、利用者と事業所との協議により居室定員を変更できるものとします。
４ 入所後、利用者から居室の変更の申し出があった場合で、事業所がその申し出を相当と認めたとき、または事業所が施設運営上特に必要があると認めたときには、居室の変更を行います。
第 9 条（利用料等）
１ 利用者は事業所に対して、事業所から提供を受ける介護保険給付サービスならびに介護保険給付外サービスについて、上記重要事項説明書のとおり利用料等を支払います。
２ 事業所は、利用者が支払うべき短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスに要
した費用について、利用者が介護サービス費として市より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって市より支払いを受けます。（以下「法定代理受領サービス」といいます。）
３ 利用者が短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスの利用をキャンセルする時は、事業所は利用者に対し、「重要事項説明書」記載のキャンセル料を請求できるものとします。
４ 事業所は利用者に対して、退所日に、利用期間中の利用料等の請求書を渡します。請求書には、利用者が利用した介護サービス等につき種類ごとに利用回数、利用料金の内訳、介護保険適用の有無、法定代理受領の有無を明示します。
５ 利用者は、事業所に対し、利用期間中の利用料等を、事業所の指定する方法にて期日までに支払います。
６ 事業所は、法定代理受領サービスに該当しない短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスを提供した場合において、利用者からの利用料の支払いを受けた時は、利用者に対して領収書を交付します。
第 10 条（利用料の滞納）
利用者が事業所に支払うべき利用料等を正当な理由なく３ヶ月以上滞納した場合において、事業所が利用者に対して 2 週間以内に滞納額を支払うように催告したにもかかわらず、全額の支払いがない場合、事業所は全額の支払いがあるまで次回の利用をお断りすることがあります。
第 11 条（秘密保持）
１ 事業所及び事業所の従業者は、正当な理由がない限り、利用者に対する介護サービスの提供にあたって知り得た利用者または利用者の家族の秘密を第三者に漏らしません。
２ 事業所は、事業所の従業者が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らすことのないように必要な措置を講じます。
３ 事業所は、利用者の個人情報または、利用者の家族の個人情報を用いる場合は、利用者又は利用者の家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者又は利用者の家族の個人情報を用いません。
第 12 条（損害賠償）
１ 事業所は、利用者に対するサービス提供中に、利用者に賠償すべき事故が発生した場合は、天変地異等の不可抗力による場合を除き、利用者の受けた損害を速やかに誠意をもって賠償します。但し、当該事故の発生につき、利用者の側に重大な過失があると認められる場合は損害賠償の額を減じることができます。
２ 事業所は、万一の事故に備えて損害賠償責任保険に加入しています。
第 13 条（契約の終了）
次の各号に該当する時は、この契約は終了します。
① 要介護・要支援認定において、利用者が自立と認定された場合。
② 利用者が死亡した場合。
③ 第 14 条第 2 項にもとづき利用者が契約の解約を申し出た場合。
④ 第 15 条第 1 項にもとづき事業所が契約の解約を通告し、予告期間が満了した場合。
⑤ 第 15 条第 2 項にもとづき事業所が契約の解約を通告した場合。
⑥ 利用者が他の（介護予防）短期入所療養介護施設と別契約を締結した場合。
第 14 条（利用者の契約解約）
１ 利用者は、現に短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスを利用中でない場合、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 利用者は、現に短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスを利用中であっても、事業所が契約不履行、不法行為の事由がある場合は、即時にこの契約を解約することができます。
第 15 条（事業所の契約解約）
１ 事業所は、次の各号に該当する場合においては、この契約を解約できます。ただし、事業所は
２週間の予告期間を置くものとします。
① 第 10 条の利用停止にもかかわらず、滞納額全額の支払いがない場合。
② 利用者が故意に法令や施設管理規定等に違反し、あるいは重大な秩序破壊行為をなし改善の見込みがないと認められる場合。
２ 事業所は、次の各号に該当する場合において、事態の回復が見込めないときには、即時にこの契約を解約できます。
① 伝染性疾患により他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ治療が必要である場合。
② 利用者の行動が他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを予防できないと判断した場合。
３ 事業所が前 2 項によりこの契約を解約するときは、利用者の心身の状況やその置かれている状況を踏まえて、介護支援専門員や市への連絡、その後のサービス利用確認等の援助を行います。
第 16 条（身元引受人）
１ 事業所は利用者に対し、身元引受人を求めることができます。
２ 身元引受人は、この契約に基づく利用者の事業所に対する一切の責務につき、利用者と連帯して履行の責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように事業所に協力すること。
② 契約解除又は契約終了後の場合、事業所と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。
③ 利用者が死亡した場合の遺体及び遺留品・金品の引取り、その他の必要な措置。
第 17 条（身体的拘束等の制限）
事業所及びサービス従業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、緊急時又はやむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。但し、緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、主治医の指示及び当該利用者の家族等の同意を得たうえ行うものとし、主治医は、その容態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急
止むを得なかった理由について、診療録に記録するものとする。
２ 事業所は、身体的拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じる。
一 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者にxxxxを図るものとする。
二 身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
三 介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。
第 18 条（虐待防止に関する措置）
事業所は、入所者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるものとする。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（２）虐待防止のための指針の整備
（３）虐待を防止するための定期的な研修の実施
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２ 事業所は、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
第 19 条（非常災害対策）
事業所は、防火管理者を定めるとともに、非常災害が起きた場合に備えて、災害時対策マニュアル及び消防計画を策定、整備し、事業所においてサービス提供中に地震、火災等の災害が発生した場合は、従業者は、利用者の安全を最優先に避難等の適切な措置を講ずるものとす る。
２ 当事業所においては、医療法人xx病院が実施する年２回の避難訓練に参加する。
第 20 条（業務継続計画の策定等）
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。
３ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
第 21 条（精算）
事業所が短期入所療養介護・、（介護予防）短期入所療養介護に関して、利用者から事前に受領している利用料等があり、契約の途中解約等により精算の必要が生じた場合は、事業所はサ
ービスの未給付分等必要な金額を速やかに利用者に返還します。
第 22 条（苦情処理）
１ 利用者または利用者の家族は、提供された介護サービスに苦情がある場合、いつでも重要事項説明書記載の相談・苦情等窓口等に苦情を申し立てることができます。この場合、事業所は迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
２ 事業所は、利用者又は利用者の家族が苦情申し立てを行った場合に、これをもって利用者に対していかなる差別的な取扱いもいたしません。
第 23 条（緊急時の対応）
利用者が、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスを利用中に急変が生じた場合は、医療上適切な措置をとり、予め利用者の指定する緊急連絡先に対し直ちに連絡します。
第 24 条（契約外事項）
この契約に定めのない事項につき疑義のある時は、介護保険法令その他諸法令を尊重し、利用者及び利用者の家族（又は身元引受人）と事業所とは、協議の上、誠意をもって解決するものとします。
第 25 条（合意管轄）
本契約に起因する紛争に関しての訴訟の必要が生じた場合は、津地方裁判所をもって第xx裁判所とすることを、利用者と事業所とはあらかじめ合意します。
個人情報使用同意説明書
医療法人xx病院 介護医療院（短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護）は、利用者及び代理人（ご家族）並びに身元引受人の個人情報については、下記「個人情報使用規程」により、必要最小限の範囲内で使用いたします。
記
医療法人xx病院 介護医療院（短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護）
個 人 情 報 使 用 規 程
１．個人情報使用対象者 利用者及び代理人（ご家族）並びに身元引受人
２．個人情報使用目的
（１） （予防サービス）居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施される関係各サービス担当者会議及び関係各機関等との連絡調整等において必要な場合
（２） 利用者が自らの意思によって介護保険施設に入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供
（３） 在宅療養をサポートする病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業所その他の関係機関と連携を図るため、医療従事者や介護従事者その他の関係者が共有すべき介護情報を含む個人情報の提供
３．使用する事業者の範囲 利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者
４．使用する期間 契約で定める期間
５．使用条件
（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと
（２） 個人情報を使用した会議等においては、出席者名、議事内容等を記録しておくこと
私は、短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスの提供に際し、利用者及び代理人
（ご家族）並びに身元引受人に対し、上記「重要事項説明書」及び「（介護予防）短期入所療養介護利用契約書」により重要事項の説明を行いました。
医療法人xx病院 介護医療院 （短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護）説明者 氏 名
１．私（利用者及び代理人、身元引受人）は、本書面に基づいて医療法人xx病院 介護医療院の上記職員から重要事項の説明を受け、理解したうえで短期入所療養介護・（介護予防）短期入所療養介護サービスの提供開始に同意し、本契約を申し込みます。
契約日： 令和 年 月 日
２．上記「個人情報使用同意説明書」により、個人情報使用対象者、使用目的及び情報の開示・提供する範囲等について説明を受け、会議等で必要な場合に限り、私及び代理人（ご家族）並びに身元引受人の個人情報を用いることにつき予め同意します。
【利用者】
住 所 ：
氏 名 ：
（代筆者氏名） （続柄）
【代理人（ご家族）】
住 所 ：
氏 名 ：
利用者との関係 ： 電話番号 ：
【身元引受人】
住 所 ：
氏 名 ：
利用者との関係 ： 電話番号 ：
（事業者）
所 在 地 | ： | 三重県名張市夏見３２６０番地１ | |
名 称 | ： | 医療法人（社団）寺田病院 | 印 |
代表者名 | ： | 理事長 寺 田 紀 彦 |
（施 設）
所 在 地 名 称 | ： ： | 三重県名張市夏見３２６０番地１ 医療法人寺田病院 介護医療院 |
許可番号 | ： | 三重県（ 24B1300019 ） |
管理者名 | ： | 院 長 板 野 聡 |
責任者名 | ： | 看護師長 松 山 正 代 |
本契約を証するため本書を 2 通作成し、利用者の署名、事業者の記名押印の上、各 1 通を保有するものとします。