Contract

指定訪問看護・指定介護予防訪問看護サービス利用契約書

兼 重要事項説明書

事業者

名 称	株式会社 ▇▇
所 在 地	▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇-▇
法人種別	営利法人
代表者職名	代表取締役 ▇▇▇▇

利用者様（以下「契約者」という）と株式会社 ▇▇（以下「事業者」という）は、契約者が訪問看護ステーションみらいふ（以下「事業所」という）において、事業者から提供されるサービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結します。

第 1 条（契約の目的）

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対しサービスを提供します。

第 2 条（契約期間）

1 本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

2 前項の契約期間満了日の 7 日前までに契約者から書面による解約の申し出がない場合、この契約は、更新後の要介護(支援)認定有効期間満了日まで同一内容で更新されたものとみなし、以降同様とします。

第 3 条（訪問看護計画の決定・変更）

1 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の訪問看護計画を作成するものとします。

2 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、訪問看護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。

3 事業者は、訪問看護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

4 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、訪問看護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、訪問看護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、訪問看護計画を変更するものとします。

5 事業者は、訪問看護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第 4 条（訪問看護・介護予防訪問看護の拠点場所・時間・内容）

訪問看護・介護予防訪問看護の拠点場所は訪問看護ステーションみらいふです。所在地及びその他の概要は次のとおりです。

・所在地 ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇’▇ ▇▇ ▇▇

・営業日 月曜～金曜日 但し土曜、日曜、祝日及び 12/31～1/3 は休業

・営業時間 9 時 00 分から 18 時 00 分

・サービス提供日 月曜～日曜日 但し 12/31～1/3 は除く

必要性があれば、この限りではない

・訪問実施区域 名古屋市西区、中区、北区、▇▇区、▇▇市、北名古屋市、西▇▇▇郡▇▇▇ ▇▇ 例外あり

・加算要項 緊急時訪問看護加算、特別管理加算、ターミナルケア加算早朝・夜間加算、深夜加算等

第 5 条（介護保険給付対象サービス）

1 事業者は利用者の希望を聞き、主治医の指示書及び居宅サービス計画書に沿って訪問看護計画書を作成し、契約者及びその家族に説明します。

2 契約者は訪問看護計画書に沿って以下のとおりサービスを利用します。

（１） 健康状態の観察と助言

（２） 治療・検査促進の為の看護

（３） 日常生活の看護

（４） 療養環境改善のアドバイス

（５） 看護師や言語聴覚士によるリハビリテーション

（６） 健康生活等に対する相談・助言

（７） 医師の指示による医療処置

（８） 褥瘡の処置

（９） 介護者への介護相談・ケア指導

（１０）ターミナルケア

（１１）社会資源の使い方の相談

3 サービスの内容・利用回数等は契約者の合意により変更できます。事業者は契約者から訪問看護内容変更の申し出があった場合は、それを拒む正当な理由がない限りその申し出に対応します。

第 6 条（介護保険給付対象外のサービス）

1 介護保険給付の支給限度額を超えて利用する場合、事業者は契約者との合意に基づき、サービスを提供するものとします。

2 事業者は介護保険給付対象外のサービスを提供する場合、そのサービスの内容及び対価等を事前に明示します。但し、緊急時で事前に示できない等やむを得ない事情がある場合は、そのサービスの内容及び対価等を事後に明示することがあります。

第 7 条（サービス利用料金及び支払い方法）

1 契約者は、サービスの対価として次に明記された利用料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

地域単価（基本単位×11.05×負担割合）3 級地

サービス内容	介護保険（単位数）	介護予防（単位数）
20 分未満	312	301
30 分未満	469	449
30 分以上 60 分未満	819	790
60 分以上 90 分まで	1122	1084
理学療法士等	297	287
早朝・夜間加算 夜間：18 時～22 時・早朝：6 時～8 時	基本単位の 25％増	基本単位の 25％増
深夜加算 深夜：22 時～6 時	基本単位の 50％増	基本単位の 50％増
緊急時訪問看護加算	574	574
特別管理加算Ⅰ	500	500
特別管理加算Ⅱ	250	250
ターミナルケア加算	2000	2000
複数名訪問加算（有資格者）30 分未満 30 分以上	254 402	254 402
複数名訪問加算（看護補助者）30 分未満 30 分以上	201 317	201 317
初回加算 退院時共同加算	300 600	300 600
看護・介護職員連携強化加算	250	250

2 事業者は、契約者が介護保険給付サービスに要した費用のうち、契約者がサービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度内において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。

3 事業者は、介護保険法等の適用を受けないサービスがある場合は、予めその利用料について説明し同意を得ます。

4 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 10 日前後に契約者に送付します。

5 支払方法

一 契約者指定口座 自動振替の場合

契約者の指定口座（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義）から当月の料金の合計額（請求書に記載された額）が、翌月 27 日（土、日、祝日と重なれば翌営業日）に自動で引き落とされます。

二 事業者指定口座 振込の場合

契約者は下記口座に翌月 27 日（土、日、祝日と重なれば翌営業日）までに振り込みます。

・岐阜商工信用組合（銀行コード 2470） 多治見支店（店番 018）

普通 口座番号 ▇▇▇▇▇▇▇

名義：▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇

※振込手数料は契約者の負担になります。

三 現金支払いの場合

契約者は、翌月 27 日までに現金で支払います。

6 事業者は、契約者から料金の支払いを受けたときは、契約者に対し領収書を発行します。

第 8 条（サービス利用の中止・変更・追加）

1 契約者は、サービスの利用を中止することができます。この場合には、契約者はサービ

ス実施日の 8 時 30 分までに事業者に申し出るものとします。

2 契約者からの連絡なし、又は利用日の 8 時 30 分以降の申し出による中止の場合、事業者は契約者に対して利用者負担額の全額を請求することができます。但し、契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

第 9 条（利用料金の変更）

1 居宅サービス支給限度基準額の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。

2 サービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場

合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 1 か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第 10 条（事業者及びサービス従事者の義務）

1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

2 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、主治医と連携し契約者からの聴取・確認の上で、サービスを実施するものとします。

3 事業者は、契約者に対する訪問看護サービスの提供について記録を作成し、それを 5 年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交

付するものとします。

4 事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。

第 11 条（守秘義務等）

1 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する情報を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

2 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

3 前二項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、契約者又は契約者の家族等から事前の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。

4 事業者及びサービス従事者又は従業員は、退職後も在職中に知り得た利用者又はその家族の秘密を守ることを義務とします。

第 12 条（損害賠償責任）

1 事業者は本契約に基づくサービスの提供に伴い、自己の責に帰すべき事由により契約者又は家族の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、損害を賠償する責任を負います。第 11 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を考慮して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。

2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第 13 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 14 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第 15 条（契約の終了）

1 契約者が本契約を解約する場合には、契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。ただし、契約者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、７日前までの通知に限らずこの契約を解約することができます。

2 次の事由に該当した場合、契約者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

一 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合二 事業者が守秘義務に反した場合

三 事業者が契約者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

3 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

一 利用者が故意に指定訪問看護の利用に関する指示に従わず要介護状態を悪化させた場合又は、常識を逸脱する行為を繰り返し改善しようとしない等の理由で契約の目的が達せられないと判断したとき

二 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

三 契約者によるサービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

四 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者等の生命・身体・財物・信用等を傷つける等、著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

4 次のいずれかの事由に該当する場合、本契約は自動的に終了します。一 契約者が死亡した場合

二 契約者の状態等の改善により、訪問看護の必要を認められなくなった場合

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合、又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

四 事業所が介護保険の指定居宅サービス事業者の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合

第 16 条（苦情処理）

1 事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

苦情相談窓口 訪問看護ステーションみらいふ苦情受付窓口（担当者） ▇▇▇▇

受付時間 月曜～金曜日 9：00～18：00

電話番号 ▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇

2 事業者は契約者等が苦情申立機関に苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益、不▇▇な対応も致しません。

名古屋市健康福祉局高齢福祉部介護保険課 052-972-4628

愛知県国民健康保険団体連合会 052-971-4165

3 苦情処理の内容を記録し、５年間保存し、再発防止に役立てます。

第 17 条（連携）

事業者は訪問看護の提供にあたり主治医及び介護支援専門員、その他保健・医療・福祉サービスを提供するものとの連携を密に行います。

第 18 条（協議事項）

1 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

2 契約者及び事業者は、▇▇▇▇をもってこの契約を履行します。

令和 年 月 日

指定訪問看護サービスの提供開始にあたり、契約者に対して本書面に基づいて重要事項及び契約書の説明を行ないました。

説明者 氏名 印

本書面に基づいて重要事項及び契約書の説明を受け、サービスの提供開始に同意承諾し以上のとおり契約が成立したことを証するため、本書２通を作成し、各自署名押印のうえ、その１通を保有する。

令和 年 月 日

利用者 （契約者）	住	所	TEL （	）
	氏	名	印
利用者家族	住	所	TEL （	）
（契約者の代理人）	氏	名	印
			続 柄 （		）
事業者 （運営会社）	所	在	▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇’▇ ▇▇ ▇▇
	名	称	株式会社 ▇▇
			訪問看護ステーションみらいふ
			代表取締役 ▇▇▇▇			印