Contract
令和 4 年 6 月 15 日現在
コープぎふ訪問介護ステーション長良重要事項説明書（訪問介護用）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称 | 生活協同組合コープぎふ |
代 表 者 氏 名 | 理事長 xx xx |
本 社 所 在 地 （ 電 話 番 号 ） | 岐阜県各務原市xxxxxxx丁目４番地の１代表電話 ０５８－３７０－６８８８ |
法人設立年月日 | 昭和４８年７月１５日（設立総会） 昭和４８年１２月２５日（法人設立） |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称 | コープぎふ訪問介護ステーションxx |
x 護 保 険 x x事 業 所 番 号 | 第２１７０１０３６０６号 |
事 業 所 所 在 地 | 岐阜市xx南町１２－９ |
連 絡 先 | 電話番号 ０５８－２３１－２１３５ |
事業所の通常の事業の実施地域 | 岐阜市、岐南町 |
(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的 | 要支援・要介護状態にある高齢者等への適正な訪問介護 |
運 営 の 方 針 | 〔指定訪問介護〕 介護保険法令の趣旨に従い、要介護者等の心身の特性を踏まえて、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事その他生活全般に渡る支援を行います。 〔第一号訪問事業 介護予防訪問介護相当〕 介護保険法令等の趣旨に従い、要支援状態の維持もしくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるよう入浴、排泄、食事その他生活全般に渡る支援を行うことにより、利用 者の心身機能の維持回復を図り、生活機能の維持又は向上を目指します。 |
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営 業 日 | 月曜日～日曜日、但し１／1、２、３は休業 |
営 業 時 間 | （受付）月曜日～金曜日 ８時００分～１８時００分 土曜日、日曜日 ８時４５分～１７時３０分 |
(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 | 月曜日～日曜日、但し１／1、２、３は休業 |
サービス提供時間 | ・基本は受付時間と同じです。 但し、 午前７時から午前８時 45 分・午後５時 30 分から午後８時までの時間については、利用状況に応じてサービスを実施します。 緊急な場合は、電話等により連絡可能にして利用者へのサービスに不便 の無いよう確実な体制をとる。 |
(5)事業所の職員体制
管理者 | （氏名）xx xxx |
職 | 職 務 x x | 人 員 数 |
管理者 | 1 従業者及び業務の管理を、xx的に行います。 2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | 常勤１名 （兼務） |
サービス提供責任者 | 1 訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。 2 サービス計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へサービス計画等を交付します。 3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。 4 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。 5 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者・地域包括支援センターと連携を図ります。 6 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。 7 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。 8 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。 9 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。 10 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 | 常勤 5 名 （1 名管理 者 兼務） 非常勤 2 名 |
訪問介護員 | 1 サービス計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。 2 サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。 3 サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。 4 サービス提供責任者から、利用者の状況の情報伝達を受けます。 | 20 名以上 |
事務職員 | 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 | 非常勤１名 |
(６)事業所がおこなっているその他の事業
障害福祉 サービス事業 | 障害者総合支援法・居宅介護サービス 指定番号第２１１０５００３８２号 |
生協独自サービス | 自費で利用していただけるコープホームヘルプサービス |
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 | サ ー ビ ス の x x | |
訪問介護計画の作成 | 利用者に係る居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて 具体的なサービス内容を定めたサービス計画を作成します。 | |
身体介護 | 食事介助 | 食事の介助を行います。 |
入浴介助 | 入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪な どを行います。 | |
排泄介助 | 排泄の介助、おむつ交換を行います。 | |
特段の専門的配慮をもって行う調理 | 医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食 （腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食（単なる流動 食及び軟食を除く））の調理を行います。 | |
xxxx | 上着、下着の更衣の介助を行います。 | |
身体整容 | 日常的な行為としての身体整容を行います。 | |
体位変換 | 床ずれ予防のための、体位変換を行います。 | |
移動･移乗介助 | 室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。 | |
xxxx | 配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。 | |
起床・就寝介助 | 寝床への誘導、寝床からの起き上がりの介助を行います。 | |
自立生活支援のための見守り的援助 | ○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。 ○ 入浴、更衣等の見守り（ 必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む。） を行います。 ○ xxxの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。 ○ 排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る。） ○ 車いすでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。 ○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。 ○ 認知症高齢者の方と一緒に冷蔵庫の中の整理を行 い、生活歴の喚起を促します。 | |
生活援助 | 買物 | 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。 |
調理 | 利用者の食事の用意を行います。 | |
掃除 | 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 | |
洗濯 | 利用者の衣類等の洗濯を行います。 |
（２） 提供するサービスの利用単位（特定事業所加算Ⅱ分含む）
区分 | サービス提供時間数 | 20 分未満 | 20 分以上 30 分未満 | 30 分以上 1 時間未満 | 1 時間以上 1 時間30 分未満 |
サービス提供時間帯 | 利用単位数 | 利用単位数 | 利用単位数 | 利用単位数 | |
身体介護 | 昼間(午前 8 時～午後 6 時) | 184 単位 | 275 単位 | 436 単位 | 637 単位 |
早朝(午前 6 時～午前 8 時) 夜間(午後 6 時～午 10 時) | 230 単位 | 344 単位 | 545 単位 | 796 単位 | |
サービス提供時間数サービス提供時間帯 | 20 分以上 45 分未満 | 45 分以上 | |||
生活援 助 | 昼間 | 201 単位 | 248 単位 | ||
早朝・夜間 | 252 単位 | 309 単位 | |||
加 算 | 単位数 | 算 定 回 数 等 | |
緊 急 時 訪 問 介 護 加 算 | 100 単位 | 1 回の要請に対して 1 回 | |
初 回 加 算 | 200 単位 | 初回のみ | |
生活機能向上連携加算（Ⅰ） | 100 単位 | 1 月当たり | |
特 定 事 業 所 加 算 Ⅱ | 所定単位数の 10/100 | 1 月当たり | |
介護職員処遇改善加算（ Ⅰ） | 所定単位数の 137/1000 | 1 月当たり | |
介 護 職 員 等 特 定 処 遇 改 善 加 算 （ Ⅰ ） | 所定単位数の 63/1000 | 1 月当たり |
サービス提供区分 | 訪問型独自サービス Ⅰ 週１回程度の利用が必要な場合 | 訪問型独自サービス Ⅱ 週２回程度の利用が必要な場合 | 訪問型独自サービス Ⅲ 週３回程度利用が必要な場合 |
利用単位数 | 利用単位数 | 利用単位数 | |
通常の場合 (月ごとの定額制) | 1176 単位 | 2349 単位 | 3727 単位 |
サービス提供区分 | 訪問型独自サービス Ⅳ １月の中で全部で４回まで | 訪問型独自サービス Ⅴ １月の中で全部で５回から ８回まで | 訪問型独自サービス Ⅵ １月の中で全部で９回か ら 12 回まで |
利用単位数 | 利用単位数 | 利用単位数 | |
通常の場合 (1 回につき) | 268 単位 | 272 単位 | 287 単位 |
※月の定額制においては、所定の基準に従って日割りとなる場合があります。 | |||
加算 | 利用単位数 | 算定回数等 | |
要支援度による区 分なし | 初回加算 | 200 単位 | 初回のみ |
生活機能向上連携加算 （Ⅰ） | 100 単位 | 1 月当たり | |
介護職員処遇改善加算 （Ⅰ） | 所定単位数の 137/1000 | 1 月当たり | |
介護職員等特定処遇改 善加算（Ⅰ） | 所定単位数の 63/1000 | 1 月当たり |
(3)利用者負担額
①利用者負担額は 1 単位を 10.42 円として利用料を計算します。地域区分別の単価に変更があった際には地域区分を乗じた額となります。
②サービス利用総単位に 13.7％を乗じた単位分を処遇改善加算と 6.3％を乗じた単位分を特定処遇改善加算としていただきます。
③介護保険で認定されない場合 介護保険給付の支給限度額を超える場合、介護保険適応外となった場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
④決定された利用者負担割合に応じ、所定の計算方法に基づき利用者負担額が決まります。
※利用料について、法定代理受領を行わない場合全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
４ 保険給付として不適切な事例への対応について
(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり
・ xxの水やり
・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ xxの剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する介護予防・日常生活支援事業、配食サービス等の生活支援サービス、コープぎふくらしたすけあいの会、住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
生協独自サービス | 初めの 1 時間までは 2,750 円（税込）とし、以降１５分刻みに 688円（税込）増しとします。また、早朝（６～８時）、夜間（１８～２ ２時）は２５％増しの料金となります。 |
(4) サービス実施時の留意事項
① 契約者は定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。 サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたって利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
訪問介護員は、利用者に対するサービスの提供にあたって次に該当する行為は行いません。
①医療行為
②留守宅における訪問介護サービス
③金品の贈与授受、茶菓接待
④金品の貸し借り
⑤ご利用者の家族等に対するサービスの提供
⑥物品の購入及びサービス等の勧誘、各種の保険加入の勧誘を行うこと。
⑦印鑑・預金通帳・キャッシュカード・家の鍵及び不要な金銭等を預かること。
⑧利用者（契約者）に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
⑨利用者に自宅の電話番号を教えること。
②サービス提供を行う訪問介護員と訪問介護員の交替
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
利用者（契約者）からの交替の申し出
事業者からの訪問介護員の交替
選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、利用者（契約者）から特定の訪問介護員の指名はできません。
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。訪問介護員を交替する場合は利用者（契約者）に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
５ その他の費用について
① 交通費 | 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、サービスの訪問提供に際し、事業所を起点として、通常の実施地域を超えた地点 から片道１キロメートルあたり２０円（税込）をいただきます。 | |
② キャンセル料 | サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいた だいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。 | |
前日の営業時間内までのご連絡の 場合 | キャンセル料は不要です | |
前日の営業時間内までにご連絡の ない場合 | 1,000 円（税込）を請求いたしま す。 | |
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 ※介護予防訪問介護ｻｰﾋﾞｽ利用の要支援者の方は、キャンセル料は発生しません。 | ||
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 | 利用者の別途負担となります。 | |
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 | 公共交通機関を利用した場合は実費を請求いたします。 訪問介護員がサービス提供時間内において、利用者からの依頼による買物・薬取り等で事業者又は訪問介護員の車・自動２輪車を利用する場合は、燃料代実費として１ ｋｍ当たり２０円（税込）いただきます。 | |
① 利用料、利用者負担額 （ 介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等 | ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１ ０日頃に利用者あてにお届け（郵送）します。 |
② 利用料、利用者負担額 （ 介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 | ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の２３日（金融機関休業日はその翌日）に、下記のいずれかの方法によりお支払いいただきます。 (ア) 利用者指定口座からの自動振替 （イ) 現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
６ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
７ 緊急時・事故発生時の対応方法について
サービスの提供中に容態の変化等があった場合及び事故が発生した場合は、利用者に対 し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかに利用者がお住まいの市、ご家族、居宅介護支援事業所等に連絡します。
また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
主治医 | 氏名 | |
医療機関名 | 電話番号 | |
ご家族様連絡先 | 氏名 | 続柄 |
住所 〒 | ||
電話番号① | 電話番号② | |
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名：
保険名 ：
補償の概要：
東京海上日動火災保険株式会社
生協福祉事業に関する総合補償制度
居宅サービス事業、介護予防サービス事業及び生協独自の福祉事業の業務遂
行に起因して生ずる他人に対する法律上の賠償責任負担を包括的に補償します。
８. 秘密の保持について
（1）当該事業所の従事者は、正当な理由がなくその業務上知り得た利用者及びご家族の秘密をもらしません。
（2）事業所では、利用者の医療上緊急の必要がある場合又はサービス担当者会議等で必要がある場合に限り、あらかじめ文書による同意を得た上で、必要な範囲で利用者又はご家族の個人情報を用います。
９．苦情の受付について
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］ xx xx
○受付時間 月曜日～日曜日 ８時 45 分～１７時 30 分
○電話番号 ０５８－２３１－２１３５
（２）行政機関その他苦情受付機関と窓口時間
岐阜県国民健康保険団体連合会 介護保険課苦情相談係 | 電話番号０５８－２７５－９８２６ | 平日 ９：００～１７：００ |
岐阜市 介護保険課 | 電話番号０５８－２６５－４１４１（代表） | 平日 ８：４５～１７：３０ |
岐南町 健康推進係 | 電話番号０５８－２４７－１３２１（代表） | 平日 ８：３０～１７：１５ |
サービス契約の締結にあたり、契約書及び本書面に基づき重要事項の説明を行いました。年 月 日
<事業者>
事業所名 コープぎふ訪問介護ステーション長良事業所番号 ２１７０１０３６０６
所在地 岐阜市xx南町１２－９代表者名 生活協同組合コープぎふ
専務理事 xx xx 印 略
説明者 印
サービス契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受け同意しました。
年 月 日
<利用者/契約者> <代理人>（続柄 ）
氏名 印 氏名 印
居宅サービス契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１、使用目的
・ 事業者が、「介護保険法」及び「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
・ 事業者が行う介護職員養成のための研修として、利用者の同意を得て、介護実習を行う場合。
・ 介護支援専門員実務研修として、利用者の同意を得て、実習をおこなう場合。
２、使用条件
・ 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
・ 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３、個人情報の内容
・ 氏名、年齢、健康状態、病歴、家庭状況等・、事業者が居宅介護支援を行うために最低必要な利用者や家族個人に関する情報。
・ 認定情報、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・ その他の情報。
４、使用期間
年 月 日 ～ 契約終了時まで
生活協同組合コープぎふ
コープぎふ訪問介護ステーション長良 御中利用者 住所
年 月 日
氏名 印
（選定した場合）
上記代理人 住所
(続柄 ) 氏名 印
本人の契約意思を確認の上、本人に代わり上記署名を行いました。
利用者家族代表 住所
(続柄 ) 氏名 印