Contract
대물용
합 의 서
갑:피해자 주소: 피해물명:
xx:
을:가해자 주소: xx:
년 x x 시 분경 에서 을 xx 호 차량이 🅓xx 사고로 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을 또는 을의 대리인 삼xxxxx보험(주) 와 xx ()항의 조건으로 xx xxx 합의하였으므로 이후 이에 xx 일체의 권리를 포기하며 여 하한 사유가 있어도 민ㆍ형사상의 소xxx 이의를 xx하지 아니할 것을 확약하고 xx의 증거로 x x 합의서에 xx 날인한다.
○합의조건
1.을은 갑의 피해물을 xxx구하여 주기로 한다.
2.을은 갑의 피해물의 xx xx xx 중 갑의 과실비율에 해당하는 금액을 제외한 금액을 부담하기로 한다.
3.을은 갑의 피해물의 xxx구에 소요되는 일체의 xxx상금으로 금 xx 갑에게 지급한다.
4.을은 갑의 피해물을 xxx구하여 주기로 하고 간접손해 및 기타 일체의 xxx상금으로 금 xx 갑에게 지급한다.
5.기타
． ． ．
위 피해자: (인)
위 가해자 또는: (인)
대리인
※ 위합의금을 xx의 xx계좌로 입금하여 xxx 바랍니다. xx명: 예xxx: 입금계좌:
위 임 장
피해자 본인은 (주소: xx: )에게 위 xxx 사고에 xx 합의금의 xx 및 xx에 관한 권한 일체를 위임합니다.
． ． ．
위 피해자 본인: (인)