피보험자 (사고자) 성 명 연 락 처 주민번호 하시는 일 보험금수익자 성 명 연 락 처 □ SK □ KT □ LG U+ 주민번호 피보험자와 관계 주 소 보험금 받을 계좌 (보험금 수익자) 은행명 : 계좌 번호 : 예금주 : □ 현금수령
1. 피보험자(사고자) 보험수익자 인적 사항
보험금 전문 상담사 통화 안내
☎1588-🡪1🡪1 ▶ 2번 ▶ 주민번호입력 ▶ 2번
피보험자 (사고자) | 성 | 명 | 연 락 처 | ||||
주민번호 | 하시는 일 | ||||||
보험금수익자 | 성 | 명 | 연 락 처 | □ SK □ KT □ LG U+ | |||
주민번호 | 피보험자와 관계 | ||||||
주 | 소 | ||||||
보험금 받을 계좌 (보험금 수익자) | 은행명 : | 계좌 번호 : | 예금주 : | □ 현금수령 | |||
● 변경된 개인정보(주소지/연락처)가 있는 경우 계약사항에 반영해 드릴까요ḥ (□ Y / □ N ) ● 보험증권 재발행 해드릴까요ḥ (□ Y / □ N )
2. 진행과정 안내방법 (신청 진행 과정에 대한 체크 가 없는 경우 진행사항은 문자 안내됩니다.) ※FP문자 안내 제외
진행과정 문자안내 | □ 신청 | □ 미신청 | ※신청여부와 관계없이 금융감독원 모범규준에 따라 지연안내장은 발송됩니다. | |
보험금지급상세내역 안내 | □ 문자 | □ 우편 | □ 미신청 | ※ 문자 안내도 보험금 지급에 대한 상세한 내역이 제공 됩니다. |
FP(모집자) 문자안내 | □ 신청 | □ 미신청 |
🡪. 청구 사유 (해당 되는 사유에 모두 체크 하여 주십시오.)
청구 내용 | □ 입원 □ 수술 □ 진단 □ 장해 □ 사망 □ 통원 □ 실손 □ 기타 | □ 연금 (□ 일시수령 □ 분할수령) | |||
사고 유형 | □ 질병 □ 재해 □ 추가치료 | 사고(발병)일 | 사고장소 | ||
사고 경위 | |||||
치료병원 | □ 치료완료 □ 치료중 | 진단명 | |||
타사가입사항 | |||||
4. 개인(신용)정보 처리에 관한 동의 (피보험자, 수익자 동의란에 모두 체크 표시 하십시오.)
⑴ 개인(신용)정보 수집 동의 | 당사는 [개인정보보호법] 및 [신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률]에 따라 본 계약과 관련하여 귀하의 개인 피보험자 | 수익자 | |
(신용)정보를 수집·이용 하고자 합니다. 이에 동의 하십니까? | □ 동의 | □ 동의 | |
⑵ 개인(신용)정보 조회 동의 | 당사는 [신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률]에 따라 본 계약과 관련하여 귀하의 개인(신용)정보를 신용정보 집중기관으로부터 조회하고자 합니다. 이에 동의 하십니까? | □ 동의 | □ 동의 |
⑶ 개인(신용)정보 제공 동의 | 당사는 [신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률]에 따라 본 계약과 관련하여 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에 게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의 하십니까? | □ 동의 | □ 동의 |
⑷ 민감 정보 고유식별정보 처리에 관한 사항 | 당사는 [개인정보보호법] 제23조 및 제24조에 따라 본 계약과 관련하여 상기의 개인(신용)정보에 대한 개별 동의 사항에 대하여 귀하의 민감정보(질병·상해정보) 및 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면 허증번호)를 처리(수집, 이용, 제공)하고자 합니다. 이에 대하여 동의 하십니까? | □ 동의 | □ 동의 |
질병 상해 정보 처리 | □ 동의 | □ 동의 | |
주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증 번호 처리 | □ 동의 | □ 동의 | |
※ 각 항목별 동의의 구체적인 내용은 반드시 뒷장의 [개인(신용)정보 수집·이용·조회·제공 안내문]을 참고하시기 바랍니다.
※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않으시면 보험금 지급업무와 관련된 정상적인 서비스 제공이 불가능 할 수 있습니다.
청구일자 | 년 | 월 | 일 | 본인은 다른 법정대리인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | ||||
피보험자 | 성명 : | (인) | 수익자 | 성명 : | (인) | 법정대리인 | 성명 : | (인) |
※ 피보험자 및 수익자가 미성년자·금치산자·한정치산자인 경우, 그 친권자 또는 후견인이 서명하시기 바랍니다.
※ 보험사기(허위입원, 고의사고, 사고조작, 피해과장 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
[보험금 접수 시 안내사항]
·청구하신 보험금은 해당 상품의 약관상 지급사유에 해당할 경우 청구서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 지급합니다.단, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우에는 10영업일 이내에 지급해 드리며 지급기일의 초과가 예상되는 경우에는 그 구체적 사유 및 지급예정일을 별도로 안내해드리며 해당 상품의 약관에 따라 보험금이 지급 지연될 경우 지연이자를 지급하여 드립니다.
·청구인은 보험업법 제95조의2 제3항,제4항 등 관계법령에 따라 담당자에게 담당부서 및 예상심사기간(예상지급기일), 지급절차에 대한 설명을 듣고, 청구양식의 질병정보 및 개인정보보호법에 대한 정보 조회/제공에 대한 내용을 확인 후 동의합니다.
·보험금 지급심사 업무 중 일부는 당사로부터 보험사고조사, 처리지연 안내 등의 업무를 위탁받은 자 또는 업체에서 진행 가능 합니다.( 위탁 업체: TSA, XXX, C&S, xxx, A+, 해오름 손해사정 등)
회사확인란 | □내방 | □FP | □우편 | □팩스 | □손사대행 | 접수일 | 년 | 월 | 일 | 접수자 | 성명 : | (인) |
개인(신용)정보 수집·이용·조회·제공에 대한 안내
■ 최소한의 정보 처리 및 동의 거부에 관한 안내
● 정보동의시 보험금 지급심사 및 보험사고조사 등을 위해 최소한의 정보만 수집·이용·제공하며 동의를 하지 않을 경우에는 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.
■ 신용등급에 미치는 영향
● 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.
소비자 권익보호에 관한 사항
1. 개인(신용) 정보 수집·이용에 관한 동의사항
■ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적
● 보험금지급, 심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)
● 보험금지급관련 민원처리 및 분쟁대응
■ 수집·이용할 개인(신용)정보의 내용
● 보험금 청구서상 개인(신용)정보 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편주소 등
● 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보 : 경찰,공공기관,의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서,증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보
■ 개인(신용)정보의 보유·이용기간
● 수집·이용 동의일로부터 개인(신용)정보의 수집·이용 목적을 달성할 때까지
■ 개인(신용)정보 수집·이용하는 자
● 귀사(동부생명) 또는 귀사로부터 보험사고조사, 처리지연 안내 등의 업무를 위탁받은 자 또는 업체
● 동부생명 컨설턴트 및 보험대리점(계약유지·관리인으로 지정된 컨설턴트 또는 대리점)
2. 개인(신용) 정보 조회에 관한 동의사항
■ 조회할 개인(신용)정보
● 보험계약정보, 보험금지급 관련 정보(사고정보 포함),질병 상해정보
■ 개인(신용)정보 조회 목적
● 보험금 지급·심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)
■ 조회동의 유효 기간
● 동의서 제출일로부터 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지
■ 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보의 보유 이용 기간
● 정보를 제공받은 날로부터 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지
■ 조회하는 자
● 귀사(동부생명) 또는 귀사로부터 보험사고조사, 처리지연 안내 등의 업무를 위탁받은 자 또는 업체
● 귀사로 부터 보험사고등의 업무를 위탁받은 자 : TSA, XXX, C&S, 리더스, A+, 해오름 손해사정
☞ 단, 보험사고조사 등의 업무를 위탁받은 자는 신용정보회사가 수집, 관리,가공한 정보를 조회하지 않습니다.
3. 개인(신용) 정보 제공에 관한 동의사항
■ 개인(신용)정보를 제공받는 자
● 신용정보집중기관 : 생명보험협회,손해보험협회 등 신용정보집중기관
● 공공기관 등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관 등 공공기관, 법령상 업무 수행기관(위탁사업자포함)
● 보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내·외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험금지급 심사 및 보험사고 조사등에 필요한 업무를 위탁받은 자(보험사고 업체, 손해사정업체, 의료기관, 의사, 변호사, 위탁콜센타, 자동차보험의 경우 그 외 건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험협회 등)
■ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용 목적
● 신용정보집중기관 : 보험계약 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기간의 업무
● 공공기관 등 : 보험업법및 자동차손해배상보장법(자동차보험에 한함) 등 법령에 따른 업무수행
● 보험회사 등 : 보험사고조사( 보험사기 조사 포함) 및 손해사정서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금 청구서류 접수 대행 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, 구상금 분쟁 심의업무(자동차보험에 한함)
■ 제공할 개인(신용)정보의 내용
● 보험금 청구서상 개인(신용)정보, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보
■ 제공받는 자의 개인정보 보유·이용기간
● 제공 동의일로부터 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때 까지
*각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보 및 그 변동내용은 당사 홈페이지(xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx)를 통해서 확인 가능
구 분 구비 서류
보험금 청구서 구비 서류 안내
공 통 | ● 보험금 청구서(개인정보 처리 동의, 계좌번호 포함) ● 청구인 신분증 사본 | |
추가서류 (필요시) | ● 가족관계 확인 필요 시 * - 가족관계 확인 서류(예 :가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) * 배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등 | |
● 대리인 청구 시(보험금 위임 시) - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의 | ||
● 재해사고 시 재해 입증서류(표아래 참고) | ||
사망 | ● 사망진단서 - 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사망진단서(시체검안서) 사본(원본 대조필 포함), 피보험자 기본증명서(사망사실 기재) | |
● (수익자 미지정시) 추가 요청서류 - 상속관계 확인서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서 등) - 상속인이 다수인 경우: 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | ||
장해 | ● 후유장해진단서 ※ 발급전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다. ● (일반)진단서로 대체 가능한 장해 - 만성신부전: 최초 혈액투석일, 환자상태 기재 - 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray 필름 첨부 - 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자 기재 - 비장, 신장적출 : 비장,신장적출 수술일 기재 | |
진단 | ● 진단서 ● 진단사실 확인서류 [예시] 암 : 조직검사결과지 뇌졸증, 급성심근경색 : 정밀검사결과지(CT, MRI, 심전도 등) | |
입원 | ● 진단서 : 단, 50만원 이하 청구시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원 기간이 포함된 진료확인서로 갈음 ● 입퇴원확인서 : 진단서에 입원기간이 포함된 경우 제외 ※ 실손의료보험의 경우 진료비계산서(영수증) 및 진료비세부내역서 추가 | |
통원 | ● 진단서, 통원확인서,(통원일자별)처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등 진단명 통원일자 및 기간이 포함된 서류 : 단, 3만원 이하 청구시(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등 제외) 진료계산서(영수증)로 갈음 ※ 실손의료보험의 경우 일자별 진료비, 약제비 계산서(영수증)추가 | |
골절 | ● 진단서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등 진단명이 포함된 서류 | |
수술 | ● 진단서, 수술확인서 등 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류 | |
태아보험 | 신생아입원비 | ● 출생증명서 또는 가족관계증명서 ● 진단서 : 단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음 |
※ 사고내용, 특성, 상품(보장내약)에 따라 추가 심사 서류를 요구할 수 있습니다.
※ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
[ 재해 입증서류 예시]
1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등), 사고사실확인서
2. 산업재해 : 산업재해처리 내역서 또는 보험금지급확인서
3. 군인재해사고 : 공무상병인증서
4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문
5. 기타 재해 사고 : 공공기관(경찰서, 소방서등) 사고사실확인서
6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재 xxx.xxxxxxxxxx.xxx
보험금 심사 절차 안내
접 수
현장확인여부심사
현장확인
지급여부심사
지급 또는 부지급
□ 보험금 심사 절차 안내
창 구
보험금심사(본사)
손해사정법인
보험금심사(본사)
창 구
□ 보험금 지급 절차 안내
● 발송하여 주신 서류가 동부생명에 접수되는 경우 보상처리 담당자가 지정되며 SMS 통해 접수 확인 문자가 통보됩니다.
□ 손해 사정사 선임 및 조사
● 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 확인 등이 필요한 경우에는 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인*에게 조사 업무를 위탁할 수 있으며 이 경우 개인 정보 제공, 활용 동의가 필요합니다.
손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체
● 동부생명에서 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 동부생명에서 부담합니다.
또한, 고객님께서 별도로 손해사정사를 선임할 수 있으며 이 비용은 고객님께서 부담하셔야 합니다.
□ 장해진단서 제출 시 유의사항
● 장해 진단서를 제출 하시는 경우에는 3차 의료기관*에서 진단을 요청 드리며 병원 진단 전에 보상담당자와 협의하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다. 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원
□ 의료 심사
● 상해·질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료 관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료 비심사가 시행될 수 있으며 이 경우 비용은 동부생명이 부담합니다.
□ 보험사간 치료비 분담 지급(비례 분담 적용) 등
● 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례분담원칙을 적용하여 보험금을 지급 할 수 있습니다.
● 비례분담과 관련하여 귀하가 원하실 경우 보험금 청구를 위해 다른 보험회사의 가입여부에 따라 청구 관련 구비서류 제출을 대행해 드립니다. 이 경우 타회사에 자료 제공을 위한 개인정보 활용에 동의하셔야 합니다.
● 다른 보험사에 가입되어 있는 보험금은 생명·손해보험협회를 통해 확인이 가능합니다.
□ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법
● 보험금이 지급되는 경우 고객의 요청에 따라 보험금 지급상세내역이 제공됩니다.
● 동부생명 보험회사 홈페이지(xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx)에 접속 하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인 할 수 있습니다.
□ 보험금 청구 소멸 시효
● 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 2년 이내에 접수 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조)
□ 재심사 청구
● 동부생명보험회사의 보험금 부지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우 동부생명 보험회사 소비자보호센터로 통보하시면 재심사를 받을 수 있습니다,
- 우편접수 : xxx xxx xxx 000-00 X-xx 0x
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