피보험자 (사고자) 성 명 연 락 처 주민번호 하시는 일 보험금수익자 성 명 연 락 처 □ SK □ KT □ LG U+ 주민번호 피보험자와 관계 주 소 보험금 받을 계좌 (보험금 수익자) 은행명 : 계좌 번호 : 예금주 : □ 현금수령보험금 청구서 • May 29th, 2013
● 변경된 개인정보(주소지/연락처)가 있는 경우 계약사항에 반영해 드릴까요ḥ (□Y / □N ) ● 보험증권 재발행 해드릴까요ḥ (□Y / □N )보험금 청구서 • May 29th, 2013
상피해보/험질자병 대상자) 성명 주민번호 의수료급급권여자 □ 대상 □ 비대상 회사명 부서명 하시는 일 주소 받보으상실안내분※ 직업 사항은 필수 □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (성명: , 피보험자와의 관계: ) 연락처기재사항(구체 적으로 기재 시 신속한 처리가 E-mail가능합니다보험금 청구서 • September 14th, 2017
피보험자 주민등록번호 직장명/하시는 일 보험계약자 주민등록번호 의료급여수급권자 대상 대상아님 보상안내 피보험자 보험계약자 연락처(휴대전화) 증권번호 ※ 사고접수/서류접수/처리결과는 문자메세지로 안내되며, 보험금 지급에 대한 추가적인 안내를 원하시는 경우 기재 바랍니다.Email : FAX : 보험회사 삼성화재 DB 손보 현대해상 KB 손보 한화손보 메리츠 흥국화재 기타보험금 청구서 • April 13th, 2018
피보험자 주민등록번호 직장명/하시는 일 보험계약자 주민등록번호 의료급여수급권자 대상 대상아님 보상안내 피보험자 보험계약자 연락처(휴대전화) ※ 사고접수/서류접수/처리결과는 문자메세지로 안내되며, 보험금 지급에 대한 추가적인 안내를 원하시는 경우 기재 바랍니다.Email : FAX : 보험회사 삼성화재 DB 손보 현대해상 KB 손보 한화손보 메리츠 흥국화재 기타 ( )보험금 청구서 • April 13th, 2018
상피해보/험질자병 대상자) 성명 주민번호 의수료급급권여자 □ 대상 □ 비대상 대학명 소속기관 소속신분 (대학생등) (학과명) 주소 받보으상실안내분※ 직업 사항은 필수 □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (성명: , 피보험자와의 관계: ) 연락처기재사항(구체 적으로 기재 시 신속한 처리가 E-mail가능합니다보험금 청구서 • September 14th, 2017