Contract

의료 서비스 xx 지불 계약서 Agreement to Pay for Healthcare Services WAC 388-502-0160("수혜자에게 청구서 발부") 본 문서는 xx에 xx된 바와 같이 "수혜자"와 "의료 서비스 제공처"간의 계약서입니다. 수혜자는 보건국(Health Care Authority, HCA)에서 부담하지 않는 의료 서비스에 대해 해당 xx을 의료서비스 제공처에 지불한다는 데에 xx합니다. 양 당사자는 본 계약서에 xxx야 합니다. 본 계약서에 해당되는 "서비스"에는 의료적 처치, 장비, 공급품 및 약물이 포함되나, 이것으로 국한하지 않습니다. 수혜자(Client) - HCA 또는 HCA 와 계약을 한 보험회사(MCO, Managed Care Organization)를 통한 저소득층 의료 보장 제도(Medicaid) 또는 기타 의료 xx의 수혜자 의료 서비스 제공처(Provider) - HCA 수혜자에게 의료서비스를 제공하며 HCA 와 계약서에 xx했거나 MCO 로부터 인가를 받은 xx, 대행사, 회사 또는 개인 본 계약 및 WAC 000-000-0000 은 WAC 000-000-0000 부터 WAC 000-000-0000 에 xx된 대로 보장이 되는 서비스 및 보장이 되지 않는 의료서비스에 대해 수혜자에게 청구서 발부 시 적용됩니다. 의료서비스 제공처가 xx 획득에 필요한 제반 xx조건을 충족시킬때까지는 HCA 또는 HCA 와 계약한 MCO 가 지불했을 수 있는 서비스에 대해, 의료서비스 제공처는 어떤 HCA 수혜자(HCA 와 계약한 MCO 에 등록된 수혜자 포함)에게도 의료비 청구서를 발부하지 않을 것입니다.
수혜자의 이름(활자체)	수혜자 ID 번호
의료 서비스 제공처의 이름(활자체)	의료서비스 제공처 번호
지시사항:  이 xx은 본 계약에 따라 xx되는 해당 서비스가 HCA 수혜자에게 제공되기 전에, 의료서비스 제공처와 수혜자 양 당사자에 의해 빠짐없이 작성되어야 합니다.  의료서비스가 제공되기 전 90 일(역일 xx) 이내에 작성되어야 합니다. 의료서비스가 90 일(역일 xx) 이내에 제공되지 않으면, 새로운 xx을 작성해야 하며 의료서비스 제공처 및 수혜자 xx xxx야 합니다.  의료서비스 제공처와 수혜자는 xx된 서비스의 xx 획득에 필요한 모든 적용 가능한 절차 즉, HCA 또는 HCA 와 계약한 MCO 의 절차를 철저히 확인한 후에 본 xx을 작성해야 합니다. 이러한 것들에는 WAC 000-000-0000 에 xx된 바와 같이 보장되지 않는 서비스에 xx 예외 xx(ETR) 절차 또는 xx 심의회 절차가 포함될 수 있는데, 이는 수혜자가 이러한 절차를 따르기로 결정한 xx에 해당됩니다.  영어 xx이 어려운(LEP) 수혜자의 xx에도 해당 수혜자의 주요 언어로 이해할 수 있어야 합니다. xx에는 번역된 xx 또는 해당 xx의 통역이 포함될 수 있습니다. 수혜자를 위해 본 xx을 통역하는 xx, 통역자 또한 본 xx에 xxx고 날짜를 기입해야 합니다. 번역된 xx에는 수혜자 및 의료서비스 제공처 xx xxx야 합니다. 본 xx의 뒷면에 있는 표를 빠짐없이 작성해야 합니다. 필요한 xx, 추가 서비스에 대해 1 매를 더 첨부할 수 있습니다. 추가된 페이지마다 수혜자, 의료서비스 제공처 및 통역자(xxx xx)가 xxx고 날짜를 기입해야 합니다. HCA 로부터의 중요 고지:  의료서비스 제공처가 본 xx의 xx사항 및 WAC 182-502-0160 을 xx하지 못하거나, 적용 가능한 xxx 주 xx xx(WAC) 및 청구서 발부 지시사항(Billing Instructions)에 xx된 대로 HCA 의 지불 조건을 충족하지 못하는 xx, 본 계약은 xx이며 집행할 수 없습니다. 의료서비스 제공처는 수혜자에 의해 지불되는 전체 금액에 대해 수혜자에게 배상해야 합니다.  서면 계약에 xx 없이 수혜자에게 청구될 수 없는 서비스 목록에 대해서는 WAC 388-502-0160(9)을 참조합니다.  본 계약서에 xx된 날짜로부터 6 년간 수혜자의 의료기록부에 xx의 계약 xx을 xx합니다. 작성해 xx한 계약서 한 부를 수혜자에게 제공해야 합니다.  의료서비스 제공처는 본 xx 및 xx의 xx에 xx 번역 또는 통역을 LEP 수혜자에게 반드시 제공xxx 할 책임이 있습니다. 번역된 xx은 HCA forms and publications (xxxxx://xxx.xxx.xx.xxx/xxxxxxx-xxxxxxxxx/xxxxx-xxx-xxxxxxxxxxxx)x 나와 있습니다.

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제공될 특정 서비스 또는 xx 및 xx 서비스 xx	CPT/CDT/ HCPC 코드 (xx 코드)	수혜자가 지불할 금액	수혜자가 xx xx xx에 xx하는 사유 (각 서비스에 대해 적용되는 xx 체크)	수혜자가 선택한 것은 아니지만 보험에서 보장되는 대체 치료 요법 xx	ETR/NFJ xx/거부 또는 포기 xx 또는 xx/거부된 이전 xx(PA) xx(적용될 xx)
			보험에서 보장되지 않는 서비스, ETR 거부 보험에서 보장되지 않는 서비스, ETR 포기 비처방집 약품, NFJ 포기 보험에서 보장되나 의학적으로 필요하지 않은 것으로 거부 보험에서 보장되나 지불되지 않는 특별 xx의 진료 비등록 유면허 건xxx의료진이 xx, 처방 또는 의뢰		ETR xx 또는 포기	ETR 거부(HCA 주의사항 첨부)
					PA xx	PA 거부(HCA 주의사항 첨부)
			보험에서 보장되지 않는 서비스, ETR 거부 보험에서 보장되지 않는 서비스, ETR 포기 비처방집 약품, NFJ 포기 보험에서 보장되나 의학적으로 필요하지 않은 것으로 거부 보험에서 보장되나 지불되지 않는 특별 xx의 진료 비등록 유면허 건xxx의료진이 xx, 처방 또는 의뢰		ETR xx 또는 포기	ETR 거부(HCA 주의사항 첨부)
					PA xx	PA 거부(HCA 주의사항 첨부)
			보험에서 보장되지 않는 서비스, ETR 거부 보험에서 보장되지 않는 서비스, ETR 포기 비처방집 약품, NFJ 포기 보험에서 보장되나 의학적으로 필요하지 않은 것으로 거부 보험에서 보장되나 지불되지 않는 특별 xx의 진료 비등록 유면허 건xxx의료진이 xx, 처방 또는 의뢰		ETR xx 또는 포기	ETR 거부(HCA 주의사항 첨부)
					PA xx	PA 거부(HCA 주의사항 첨부)
 HCA 또는 HCA 와 계약한 MCO 는 위x x에 표시된 대로 1) HCA 에서 해당 서비스를 보장하지 않음, 2) 해당 서비스는 본인에게 의학적으로 불필요하므로 거부했음, 또는 3) 서비스는 보장되나, 본인이 요청한 xx은 보장되지 않는 사유 중 하나로 xx된 특정 서비스에 대해서는 지불하지 않는다는 점을 알고 있습니다.  본인은, 1) 보험이 보장되지 않는 서비스에 xx xx을 HCA 또는 HCA 와 계약한 MCO 가 거부x x 예외 xx(Exception to Rule)을 xx, 또는 2) 요청한 서비스를 HCA 또는 HCA 와 계약한 MCO 가 거부한 데 대해 항의하기 위한 심리 xx을 행할 수 있으나, 하지 않기로 결정할 수도 있다는 점을 알고 있습니다.  본인은, HCA 또는 HCA 와 계약한 MCO 에서 지불할 수 있는 서비스들을 포함하여, 모든 xx 가능하며 의학적으로 적절한 치료에 대해 이 의료서비스 제공처로부터 충분한 xx를 통보 받았으며, 그럼에도 불구하고 위에 명시된 특정 서비스들을 받기로 결정합니다.  본인은, WAC 182-502 장에 xx된 대로 HCA 와 계약하지 않은 의료서비스 제공처가 명한, 처방한 또는 의뢰 결과에 따른 서비스 xx을 HCA 에서 지불하지 않을 것임을 이해합니다.  본인은 위에 나열된 특정 서비스들에 대해서는 의료 서비스 제공처에 본인이 직접 지불해야 한다는 점에 xx합니다.  HCA 또는 HCA 와 계약한 MCO 가 지불하지 않는 서비스를 받고 본인이 그 xx을 지불하는 것이 본 xx의 목적임을 알고 있습니다. 의료서비스 제공처는 본인의 모든 질문에 대해 만족할 만한 답변을 제공했으며, 본 xx에 xx 전체 사본을 본인에게 제공했습니다.  본인은의료쿠폰xx서비스(fee-for-service)나 xx 의료(managed care) xx HCA 에 의해 보장되는 본인의 권리 또는서비스에 대해 추가 xx를 받기를 원하는 xx 1-800-562- 3022 로 HCA 에 전화할 수 있다는 점을 알고 있습니다.
다음 xx에 대해 xx합니다. xx 중요 xx들을 포함하여 본 xx의 xx을 이해하며 그에 xx합니다.				수혜자 또는 수혜자의 법적 대리인 xx 날짜
다음 xx에 대해 xx합니다. WAC 000-000-0000 에 명시된 대로 모든 책임 및 xx들을 xx합니다.				의료서비스 제공처 xx 날짜
다음 xx에 대해 xx합니다. 본인은 xx xx한 수혜자를 위해 본인이 할 수 있는 한 최선을 xx 본 xx을 정확하게 통역했습니다.				통역자 이름(활자체) 및 xx 날짜