ContractAgreement to Pay for Healthcare Services • November 21st, 2017
의료 서비스 비용 지불 계약서Agreement to Pay for Healthcare ServicesWAC 388-502-0160("수혜자에게 청구서 발부")본 문서는 아래에 정의된 바와 같이 "수혜자"와 "의료 서비스 제공처"간의 계약서입니다. 수혜자는 보건국(Health Care Authority, HCA)에서 부담하지 않는 의료 서비스에 대해 해당 비용을 의료서비스 제공처에 지불한다는 데에 동의합니다. 양 당사자는 본 계약서에 서명해야 합니다. 본 계약서에 해당되는 "서비스"에는 의료적 처치, 장비, 공급품 및 약물이 포함되나, 이것으로 국한하지 않습니다.수혜자(Client) - HCA 또는 HCA 와 계약을 한 보험회사(MCO, Managed Care Organization)를 통한 저소득층 의료 보장 제도(Medicaid) 또는 기타 의료 혜택의 수혜자의료 서비스 제공처(Provider) - HCA 수혜자에게 의료서비스를 제공하며 HCA 와 계약서에 서명했거나 MCO 로부터 인가를 받은 기관, 대행사, 회사 또는 개인본 계약 및 WAC 388-502-0160 은 WAC 388-501-0050 부터 WAC 388-501-0070 에 기술된 대로 보장이 되는 서비스 및 보장이 되지 않는 의료서비스에 대해 수혜자에게 청구서 발부 시 적용됩니다. 의료서비스 제공처가 승인 획득에 필요한 제반 요구조건을 충족시킬때까지는 HCA 또는 HCA 와 계약한 MCO 가 지불했을 수 있는 서비스에 대해, 의료서비스 제공처는 어떤 HCA 수혜자(HCA 와 계약한 MCO 에 등록된 수혜자 포함)에게도 의료비 청구서를 발부하지 않을 것입니다. 수혜자의 이름(활자체) 수혜자 ID 번호 의료 서비스 제공처의 이름(활자체) 의료서비스 제공처 번호 지시사항: 이 양식은 본 계약에 따라 요구되는 해당 서비스가 HCA 수혜자에게 제공되기 전에, 의료서비스 제공처와 수혜자 양 당사자에 의해 빠짐없이 작성되어야 합니다. 의료서비스가 제공되기 전 90 일(역일 기준) 이내에 작성되어야 합니
