Contract

합 의 서

갑 : 피해자 주소 –

성명 –

을 : 가해자 주소 –

성명 –

년 월 일 시 분경 에서 을 소유 호 차량이 야기한 자동차사고로 인하여 갑이 손해를 입은데 대하여 갑은 을로부터 다음 금액을 손해배상금으로 확실히 수령하고, 상호 원만히 합의하였으므로, 이후 이에 관하여 일체의 권리를 포기하며,

어떠한 사유가 있어도 민,형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약합니다.

수령금액 금 원정 ( \ )

내 용 금 액

년 월 일

위 피 해 자 (갑) : (인) (상속인 또는 대리인)

주 민 등 록 번 호 :

위 가 해 자 (을) : (인) (또는 가해자의 수임인)

주 민 등 록 번 호 :

위 임 장

우리들은 피해자의 [관계: ]인

성 명 : (주민등록번호 : - ) 주 소 :

에게 위 자동차사고에 대한 합의와 합의금의 청구 및 영수에 관한 일체를 위임합니다.

년 월 일

위임자 주 소 : 성 명 : (인)

주 소 : 성 명 : (인)

주 소 : 성 명 : (인)

주 소 : 성 명 : (인)