자세한 정보는 아래를 참조하십시오3. 2 면제 협약(양식 C-32)과 함께 Board에 제출해야 합니다. 섹션 32 면제 협약 해결 과정에 대한

PO Box 5205, Binghamton, NY 13902-5205

섹션 32 면제 협약: 청구인 포기

자세한 xx는 xx를 참조하십시오3. 2 면제 협약(xx C-32)과 함께 Board에 xx해야 합니다. 섹션 32 면제 협약 해결 xx에 xx

청구인 이름(정자체로 xx해 주십시오)	WCB 케이스 번호
청구인의 xx 주소

협xx약인을은처최리종하려섹면션, 3이2 문면서제를협섹약션(Waiver Agreement)을 검토하고 서xx 후, 이 문서를 작성하고 공증을 받아야 합니다. 신속하게 참조: 귀하는 향후 xxxx xx을 받을 권리를 포기하고 있습니다. xx xx를 검토하고 이해하는 것이 중요합니다.

xx하지 않을 xx, 당사자들은 Board로부터 협약을 xx했음을 시사하는 결정 통지서를 받게 됩니다.

날짜를 알리는 xx된 결B정oa이rd모에든협당약사이자제들출에된게것우으편로으간로주발된송날됩짜니다그.리고 당사자들이 협약을 xx하지 않을 xx, 협약의 xx xx

수1. 검있토다고및 결승xx한: B경oa우rd, 는 섹션 32 면제 협약을 검토하고 심리 없이 xx할지 여부를 결정합니다. Board에서 심리 없이 협약이 xx될 당사자들에게 심리 개최 시간, 날짜 및 장소를 통지합니다. 협약은 심리일B에oa제rdxx된협약것의으로xx간주전됩에니심다리. xx리필요후하에다당고사결xx들한이 xx우약,을모든

2. xx할회할수 권있리습:니섹다션. 32 면제 협약이 Board에 xx된 것으로 간주된 날짜로부터 달력상 십(10) 일 내에 협약의 모든 당사자들은 협약을

3. 험합회의사금는수합표의: 당사수xx가를서귀면하으에로게철보회냅통니지다서. 를 xx하지 않는 한, 협약 xx이 최종적으로 확정된 날로부터 십(10) 일 이내에

Board에게 요청할 수 있습니다.

4. 대벌로금:벌협약을xx인과이하최xxx적으로 확정된 날로부터 십(10) 일 내에 보험회사가 합의 xx를 보내지 않을 xx(소인), 귀하는 보험회사를

5. 사xxx들및에확게정최: xx적약이며제확출정된적것인으효로력간을주가된집날니로다부. 터 십(10) 일의 xx 기간이 경과하고 Board가 협약을 xx한 xx, 협약은 xxx계

6. xx할정:수Bo있a습rd니가다섹. x 32 면제 협약을 xx하는 결정 통지서를 발급한 후에는, 모든 당사자들의 xx와 Board의 xx을 받아야만 협약을

7. 의료: 협약에서 향후 의료 xx이 허용되지 않은 xx, 귀하의 xx와 관련된 모든 향후 의료비는 귀하의 부담입니다.

전산체재보합xx 의 xx 부분이며 향후 인과 xx 치료비를 보장하기에 충분한 것으로 여겨집니다. Medicare xx 의 필요성에 관한 지침과

9. M이e해d를ica고re려예해비야금하(S며e,t-그As렇id지e)않: 귀을xxxx섹귀션하3의2 업면xx xx련약에상해따의라 치지료속에적인xx치료향에후xx 권리를 포기하는 xx, 귀하는 Medicare

8. Board와의 의사 소통: Board와의 모든 의사 소통에는 WCB xx 번호(Claim Number)를 언급해야 합니다.

필요한 xx, xxxx xx를 해결하는 협약에 xx 조항을 도입함으로써

의Me이di해ca를re 참혜작택할xx격에있습문니제다가. 될 수 있습니예다비. 은

Medicare

Medicare

Medicare xx 의 xx과 xx는 Center for Medicare & Medicaid Services(CMS)에서 세우고 집행합니다.

래인의 xx를 해결하고,

(은)는 본인과 보험회사 및/또는 xxx 사이에 xx된 섹션 32 면제 협약에서 다뤄진 모든 xx 및

수 없음을 이해합니다.

Board에서 협약을 xx하고 10일의 xx 기간이 경과하면 Board, 본인, xxx, 보험회사 또는 다른 xxx계자들도 xx를 재개할

xx의 모든 질문에 대답하십시오. 각 질문에 예 또는 아니요를 xx해야 합니다.

Board에 xx된 것으로 간주되는 날로부터 10일 내에 서면 xx 통지가

1. xx인든이당 xx적들 로서확면정으 xx 에해야섹션함을32의면xx합협니약다의. 협모약든이당사자들이 협약을 xx할 수 있음을 이해하십니까? 이는 xx를 원하는

예 아니요

Board에 접수되어야 합니다. ('아니요'로 답한 xx xx에 xxx십시오.)

2. 협경xx,이협B약o은ard모에든제당출사된자것들으을로구간속주하되며는이날의짜가로제xx터될달수력상없음10을일이내해에하섹십션니까32? 면이제것은협약일에단 xx한약의xxxx통이지가xxBo적a으rd로에 확접xx되면지,않을

예 아니요

협아

3. 섹있

래약에의 당xxx자하들십은xx협.약의 조건에 반대할 수 없으며 Board의 추가 검토는 더 이상 없을 것임을 xx합니다. ('아니요'로 답한 xx

션음을32이면xx하협십약니의까?승이인는xxxxx이적으최로종적확으정로되면확,xx된든후당에사는xx들든이당xxx자한들서이면동요의xx서여와서B면oa요rd청의서승에인서에xx하해고서, 만이 협요약청이 xx될 수

예 아니요

xx을 받은 xx에만 협약을 변경할 수 있음을 xx합니다. ('아니요'로 답한 xx xx에 xxx십시오.)

4. xx를 합의하지 않아도 괜찮다는 것을 이해하십니까? ('아니요'로 답한 xx xx에 xxx십시오.)

Board의

예 아니요

모든 미 의료비는 귀하의 부담이라는 점을 이해하십니까? 이것은 예를 들면 xx에 귀하의 xx가 악화되거나 xx이 필요할 xx,

5. 귀하의 xx를 섹션 32 면제 협약에 따라 합의함으로써, 협약이 향후 의료 xx을 xxx는 xx를 제외하고, 귀하의 케이스와 관련된

보험회사는 더 이상 치료, 약품 또는 xx을 허락하지 않거나 지불하지 않음을 xx합니다. ('아니요'로 답한 xx xx에 xxx십시오.)

6. xx 귀하가 주급을 받고 있다면, 지불이 중단되는 시점을 아십니까? ('아니요'로 답한 xx xx에 xxx십시오.)

7. 일('아단니섹요션'로32답면xxx협xxx의xx에인xxxxxx십적시으오로.) 확정되면, 협약에 의해 해결된 사안에 xx 케이스를 재개할 수 없음을 이해하십니까?

예 아니요

예 아니요

예 아니요

8. 합경xx 아은래귀에하xxx케하이십스시에오서.) 이러한 사안들을 해결하는 xx 합의로서 xx되었음을 이해하고 합의 에 xx하십니까? ('아니요'로 답한

예 아니요

9. 미답지한급경된xxxxx유에xxxxx하십귀xxx의.)합의 에서 공제되고 섹션 32 면제 협약의 최대 액까지 전액 지불됨을 이해하십니까? ('아니요'로

예 아니요

10. (일어단느섹당션사3자2도면협제약협을약철의회승xxx이않xxx경적우으)로? 이확는정되협면약,의보승험xx이사는xxx적력으상로10확xx안된에후합의 xx를 보내야 함을 이해하십니까

예 아니요

(소인), 귀하가

10일 또는 그 이전에 xx가 발송되지 않은 xx

xx, 보험회사는Bo다ar음d에xx업험일회까사지에수xx한를벌보낼부수과있를습요니청다할. (수'아있니다요는'로의답미한합경니우다아. 1래0번에째설날xx하십토시요xx.,) 일요일 또는 법정 공휴일인

xxx수합비니디다오.인 Settling Your Claim(xx 합의)를 xx하셨습니까? 이 비디오에서는 섹션 32 면제 협약과 그에 xx 결과를

11. 섹션 32 면제 협약에 반영되지 않은 어떠한 약속을 했거나 또는 어떠한 약속을 받았습니까? ('예'로 답한 xx xx에 xxx십시오.)

예 아니요

12.

xxx십시오w.)xx.xxx.xx.xxx/Xxxxxxx00에서 Settling Your Claim 비디오를 xx하실 수 있습니다. ('아니요'로 답한 xx xx에

예 아니요

xx:

거짓일 xx 처벌될 수 있음을 전제로, 본인은 위에 제공된 xx가 xx이고 정확함을 맹세합니다.

청구인 xx 날짜

본인은 다음과 같이 xx합니다.

본인의 입회하에         x              x, 20   년에 선서함

1. 본인은 청구인                                (을)를 대변합니다.

공증인

Medicare의 이해를 고려해야 할 필요성에 대해 고객과 협의했습니다.

2. 고W려CL되§었습32니면다제. 본협인약은(Waiver Agreement, 협약)을 작성하기 전에, 향후 의료 서비스와 관련된 Medicare의 이해 및 협약에 xxxx Medicare xx 이 포함되어야 하는지 여부가

3. 본인은 고객이 작성한 협약을 철저히 검토했으며, xx될 xx 협약이 xx 인과 xx 치료비에 xx 고객의 자격에 미치는 xx을 포함하여 협약의 모든 측면을 고객에게 xx했습니다.

4. 본인은 협약에 관해 질문할 xx를 고객에게 제공했으며, 그러한 질문에 xx을 다하여 답변을 했습니다.

5. 본인은 협약의 xx에 대해 xx하려는 수임료를 고객에게 알려주었고 수임료의 근거를 고객에게 xx했습니다.

6. 고객이 협약의 조건과 xx될 xx 자신에게 미치는 xx을 완전히 이해하고, 고객이 자유 의지로 협약을 체결함을, 본인은 최선을 다하여 확인했고 알았습니다.

7. 협약에서 명시적으로 미해결로 남겨진 사안들을 제외하고, 이 xx(들)에는 협약의 조건에 따라 완전히 해결되지 않은 미결 사안이 없습니다.

8. 본인x x 문서의 1페이지에 있는 고객의 주소가 xx xxx고 이 주소로 합의 xx가 발송되어야 함을 최선을 다하여 확인했고 알았습니다.

변호사 xx 변호사의 이름(정자체) 날짜