● 변경된 개인정보(주소지/연락처)가 있는 경우 계약사항에 반영해 드릴까요ḥ (□Y / □N ) ● 보험증권 재발행 해드릴까요ḥ (□Y / □N )
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1. 피보험자(사고자) 보험수익자 인적 사항
피보험자 (사고자) | ▇ | ▇ |
| ▇ | ▇ | 처 | |||
▇▇번호 |
| 하시는 일 | |||||||
보험▇▇▇자 | ▇ | ▇ |
| ▇ | ▇ | 처 | |||
▇▇번호 |
| 피보험자와 ▇▇ | |||||||
주 | 소 | ||||||||
보험금 받을 계좌 (보험금 수익자) | ▇▇명 : | 계좌 번호 : | 예금주 : | □ ▇▇▇령 | |||||
● 변경된 개인▇▇(주소지/연락처)가 있는 ▇▇ 계약사항에 반영해 드릴까요ḥ (□Y / □N ) ● 보험▇▇ 재발행 해드릴까요ḥ (□Y / □N )
2. ▇▇▇▇ 안내방법 (▇▇ ▇▇ ▇▇에 ▇▇ 체크 가 없는 ▇▇ ▇▇사항은 ▇▇ 안내됩니다.) ※FP▇▇ 안내 제외
▇▇▇▇ ▇▇안내 | □ ▇▇ □ 미신청 ※▇▇여부와 ▇▇없이 금융감독원 ▇▇▇준에 따라 ▇▇안내장은 발송됩니다. |
보험금지급▇▇내역 안내 | □ ▇▇ □ 우편 □ 미신청 ※ ▇▇ 안내도 보험금 지급에 ▇▇ 상세한 내역이 제공 됩니다. |
FP(모집자) ▇▇안내 | □ ▇▇ □ 미신청 |
🡪. ▇▇ 사유 (해당 되는 사유에 ▇▇ 체크 하여 주십시오.)
▇▇ ▇▇ | □입원 □▇▇ □진단 □장해 □사망 □통원 □실손 □기타 | □연금 (□일시▇▇ □분할▇▇) | |||
사고 ▇▇ | □질병 □▇▇ □추가치료 | 사고(발병)일 | 사고장소 | ||
사고 경위 | |||||
치료▇▇ | □치료완료 □치료중 | 진단명 | |||
타사가입사항 | |||||
(1) 개인(▇▇)▇▇ 수집 ▇▇ | 수익자 | ||
당사는 [개인▇▇보호법] 및 [▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률]에 따라 본 계약과 ▇▇하여 귀하의 개인(▇ ▇)▇▇를 수집·▇▇ 하고자 합니다. 이에 ▇▇ 하십니까? | |||
□ ▇▇ | □ ▇▇ | ||
(2) 개인(▇▇)▇▇ 조회 ▇▇ | 당사는 [▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률]에 따라 본 계약과 ▇▇하여 귀하의 개인(▇▇)▇▇를 ▇▇▇보집 ▇▇관으로부터 조회하고자 합니다. 이에 ▇▇ 하십니까? | □ ▇▇ | □ ▇▇ |
(3) 개인(▇▇)▇▇ 제공 ▇▇ | 당사는 [▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률]에 따라 본 계약과 ▇▇하여 귀하의 개인(▇▇)▇▇를 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇ 하십니까? | □ ▇▇ | □ ▇▇ |
(4) 민감 ▇▇ ▇▇▇별▇▇ 처리에 관한 사항 | 당사는 [개인▇▇보호법] 제23조 및 제24조에 따라 본 계약과 ▇▇하여 ▇▇의 개인 ▇▇)▇▇에 ▇▇ 개별 ▇▇ 사항에 대하여 귀하의 ▇▇▇보 (질병·상해▇▇ 및 ▇▇▇별▇▇(주민등록번호, 외국인등록번호, ▇▇면허증번 호) 를 처리(수집, ▇▇, 제공)하고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇ 하십니까? | □ ▇▇ | □ ▇▇ |
질병 상해 ▇▇ 처리 | □ ▇▇ | □ ▇▇ | |
주민등록번호 외국인등록번호 ▇▇면허증 번호 처리 | □ ▇▇ | □ ▇▇ | |
4. 개인(▇▇)▇▇ 처리에 관한 ▇▇ (피보험자, 수익자 ▇▇란에 ▇▇ 체크 표시 하십시오.)
피보험자
※ 각 ▇▇별 ▇▇의 구체적인 ▇▇은 반드시 뒷장의 [개인(▇▇)▇▇ 수집·▇▇·조회·제공 ▇▇▇]을 참고▇▇▇ 바랍니다.
※ 귀하는 ▇▇ ▇▇를 거부할 수 있습니다. 다만, ▇▇를 하지 않으시면 보험금 지급업무와 관련된 정상적인 서비스 제공이 불가능 할 수 있습니다.
청▇▇▇ | 년 ▇ ▇ | 피보험자 | ▇▇ : (인) | 법▇▇▇인 | ▇▇ : (인) |
수익자 | ▇▇ : (인) | 본인은 다른 법▇▇▇인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | |||
※ 피보험자 및 수익자가 미성년자·▇▇▇자·한▇▇▇자인 ▇▇, 그 친권자 또는 후견인이 ▇▇▇▇▇ 바랍니다.
[보험금 접수 시 안내사항]
·▇▇하신 보험금은 해당 상품의 ▇▇상 지급사유에 해당할 ▇▇ ▇▇서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 지급합니다.단, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 ▇▇에는 10영업일 이내에 지급해 드리며 지급▇▇의 초과가 ▇▇되는 ▇▇에는 그 구체적 사유 및 지급예정일을 별도로 안내해드리며 해당 상품의 ▇▇에 따라 보험금이 지급 ▇▇될 ▇▇ ▇▇▇▇를 지급하여 드립니다.
·청구인은 보험업법 제95조의2 제3항,제4항 등 ▇▇법령에 따라 담당자에게 담당부서 및 ▇▇심사기간(▇▇지급▇▇), 지급절차에 ▇▇ ▇▇을 듣고, 청▇▇▇의 질병▇▇ 및 개인▇▇보호법에 ▇▇ ▇▇ 조회/제 공에 ▇▇ ▇▇을 확인 후 ▇▇합니다.
·보험금 지급심사 업무 중 일부는 당사로부터 보험사고조사, 처리▇▇ 안내 등의 업무를 ▇▇받은 자 또는 업체에서 ▇▇ 가능 합니다.( ▇▇ 업체: ▇▇▇, ▇▇▇, ▇&▇, ▇▇▇, ▇+, 해오름 손해▇▇ 등)
회사확인란 | □내방 □FP □우편 □팩스 □손사▇▇ | 접수일 | 년 ▇ ▇ | 접수자 | ▇▇ : (인) |
[▇▇ 방법] 1. 피보험자와 수익자가 동일한 ▇▇: 피보험자(란)에 ▇▇ ▇▇ ▇▇
2. 피보험자와 수익자가 상이한 ▇▇: 피보험자, 수익자(란)에 각각 ▇▇ ▇▇ ▇▇
3. 피보험자가 미성년자인 ▇▇: 수익자(란), 법▇▇▇인(친권자 또는 후견인)에 각각 ▇▇ ▇▇ ▇▇ 4. 수익자가 미성년자인 ▇▇ : 피보험자(란), 법▇▇▇인(친권자 또는 후견인)에 ▇▇ ▇▇ ▇▇
개인(▇▇)▇▇ 수집·▇▇·조회·제공에 ▇▇ 안내
■ 최소한의 ▇▇ 처리 및 ▇▇ 거부에 관한 안내
● ▇▇▇의시 보험금 지급심사 및 보험사고조사 등을 위해 최소한의 ▇▇▇ 수집·▇▇·제공하며 ▇▇를 하지 않을 ▇▇에는 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.
■ ▇▇등급에 미치는 ▇▇
● 본 동의서에 의한 개인(▇▇)▇▇ 조회는 귀하의 ▇▇등급에 ▇▇▇ ▇ 지 않습니다.
소비자 ▇▇▇호에 관한 사항
1. 개인(▇▇) ▇▇ 수집·▇▇에 관한 ▇▇사항
■ 개인(▇▇)▇▇의 수집·▇▇ 목적
● 보험금지급,심사(보험▇▇▇서류 접수▇▇ 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)
● 보험금지급▇▇ ▇▇처리 및 분쟁▇▇
■ 수집·이용할 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇
● 보험금 청구서상 개인(▇▇)▇▇ : ▇▇, 주민등록번호, 외국인등록번호, ▇▇면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, ▇▇▇편주소 등
● 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해▇▇업무 ▇▇과 ▇▇하여 취득한 개인(▇▇)▇▇ : 경찰,공▇▇▇,의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서,▇▇ 서, 진료▇▇ 등에 포함된 개인(▇▇)▇▇
■ 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇·▇▇▇간
● 수집·▇▇ ▇▇일로부터 개인(▇▇)▇▇의 수집·▇▇ 목적을 ▇▇할 때까지
■ 개인(▇▇)▇▇ 수집·▇▇▇는 자
● 귀사(동부생명) 또는 귀사로부터 보험사고조사, 처리▇▇ 안내 등의 업무를 ▇▇받은 자 또는 업체
● 동부생명 컨설턴트 및 보험대리점(계약유지·관리인으로 지정된 컨설턴트 또는 대리점)
2. 개인(▇▇) ▇▇ 조회에 관한 ▇▇사항
■ 조회할 개인(▇▇)▇▇
● 보험계약▇▇, 보험금지급 ▇▇ ▇▇(사▇▇▇ 포함),질병 상해▇▇
■ 개인(▇▇)▇▇ 조회 목적
● 보험금 지급•심사(보험▇▇▇서류 접수▇▇ 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)
■ ▇▇▇의 ▇▇ 기간
● 동의서 제출일로부터 개인(▇▇)▇▇의 조회 목적을 ▇▇할 때까지
■ ▇▇▇(개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자)의 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇ ▇▇ 기간
● ▇▇를 제공받은 날로부터 개인(▇▇)▇▇의 조회 목적을 ▇▇할 때까지
■ 조회하는 자
● 귀사(동부생명) 또는 귀사로부터 보험사고조사, 처리▇▇ 안내 등의 업무를 ▇▇받은 자 또는 업체
● 귀사로 부터 보험사고등의 업무를 ▇▇받은 자 : ▇▇▇, ▇▇▇, ▇&▇, ▇▇▇, ▇+, 해오름 손해▇▇
☞ 단, 보험사고조사 등의 업무를 ▇▇받은 자는 ▇▇▇보회사가 수집, ▇▇,가공한 ▇▇를 조회하지 않습니다.
3. 개인(▇▇) ▇▇ 제공에 관한 ▇▇사항
■ 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자
● ▇▇▇보▇▇▇▇ : 생명보험협회,▇▇▇험협회 등 ▇▇▇보▇▇▇▇
● 공▇▇▇ 등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출▇▇ 등 공▇▇▇, 법령상 업무 ▇▇▇▇(▇▇사업자포함)
● 보험회사 등 : 생명보험사, ▇▇▇험사, 국내·외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험금지급 심사 및 보험사고 조사등에 필요한 업무를 ▇▇받은 자(보험사고 업체, 손해▇▇업체, 의료기관, 의사, 변호사, ▇▇콜센타, ▇▇▇보험의 ▇▇ 그 외 ▇▇보험심사평가원, ▇▇▇보험진료수가분쟁심의회, ▇▇▇험협회 등)
■ 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자의 ▇▇ 목적
● ▇▇▇보▇▇▇▇ : 보험계약 보험금지급 ▇▇ ▇▇의 ▇▇▇▇ 및 ▇▇ 등 ▇▇▇보▇▇기간의 업무
● 공▇▇▇ 등 : 보험업법및 ▇▇▇▇▇▇상보장법(▇▇▇보험에 한함) 등 법령에 따른 업무▇▇
● 보험회사 등 : 보험사고조사( 보험사기 조사 포함) 및 손해▇▇서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금 ▇▇서류 접수 ▇▇ 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, ▇▇▇ 분쟁 심의업무(▇▇▇보험에 한함)
■ 제공할 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇
● 보험금 청구서상 개인(▇▇)▇▇, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해▇▇업무 ▇▇과 ▇▇하여 취득한 개인(▇▇)▇▇
■ 제공받는 자의 개인▇▇ ▇▇·▇▇▇간
● 제공 ▇▇일로부터 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자의 ▇▇▇적을 ▇▇할 때 까지
*각 제▇▇▇▇▇ 및 ▇▇▇적의 구체적인 ▇▇ 및 그 변동▇▇은 당사 홈페이지(▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇)를 통해서 확인 가능
발급처
구비 서류
구 분
보험금 ▇▇ 서류
공통서류 | 기본사항 | ● 보험금 청구서 ● 수익자 통장 ( 300▇▇ 미만건은 생략 가능) | |
● ▇▇사고 시 ▇▇ 입증 서류 : 사고사실확인원, 지급결의서, 사고경위서, ▇▇차트 등 추가사항 ● 종피보험자 사고 ▇ ▇피보험자와 ▇▇ 확인서류 : 가족▇▇서류 | |||
사망 | 공 통 ● 사망진단서(시체검안서)원본 또는 사망진단서(시체검안서) 사본(원본 대조필 포함) | ||
수익자 ● 사망자의 사망 사실이 기재된 기본 증명서 ▇▇ 시 ● 지▇▇▇자의 기본증명서 | |||
● 사망자의 제적등본 수익자 ● 사망자의 사망사실이 기재된 기본증명서 미지정 시 ● 사망자 기존 가족▇▇증명서, 혼인▇▇증명서 ● 상속인 전원의 기존증명서, 인감증명서, ▇▇위임장 인감도장 날인 | |||
● ▇▇장해 진단서 ● 일반진단서로 ▇▇ 가능한 ▇▇ - ▇▇신부전 : ▇▇ 혈액 투석일, ▇▇▇▇ ▇▇ - 사지절단 : ▇▇▇▇, 절단부위, ▇▇▇(접합부위) 명시된 진단서, X-Ray 필름 ▇▇장해 - 인공 관절 ▇▇ : ▇▇명, ▇▇▇▇ ▇▇ - 비장, 안구적출 : ▇▇명, ▇▇▇▇ ▇▇ - 심장, 신장, 간장 ▇▇ : ▇▇명, ▇▇▇▇ ▇▇ ※보험가입 ▇▇에 따라 구비서류 및 지급▇▇이 달라질 수 있으므로 보험금 ▇▇ 전 반드시 콜센터 또는 접수 담당자에게 확인 ▇▇▇ 바랍니다. | 종합▇▇ (▇▇▇▇) | ||
● 진단서 ● 확진검사결과지( 진단명별 결과지에 ▇▇ 안내 ) 암 2대진단금 | 해당 의료기관 | ||
● 입퇴원확인서 ( ▇▇ ▇▇ 사항: 입원기간, 진단명, 질병분류코드 ) 입원급여금 ※ 진단명 미기재 時 진단서 추가 ▇▇ | |||
▇▇ | ● 진단서 또는 ▇▇확인서 중 ▇▇ ( ▇▇ ▇▇ 사항 : 진단명, ▇▇▇▇, 구체적 ▇▇명) ▇▇ ● ▇▇입증서류 | ||
종▇▇ ● 진단서 또는 ▇▇확인서 중 ▇▇ ( ▇▇ ▇▇ 사항 : 진단명, ▇▇▇▇, 구체적 ▇▇명) | |||
골절진단금 ● 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료기록부 등 진료▇▇이 기재된 문서 중 ▇▇ | |||
실손 의료비 | ● 입퇴원 확인서( ▇▇▇▇사항 : 입원기간, 진단명, 질병분류코드 ) 입원비 ● 입퇴원 영수증 ● 진료비 세부내역서 | ||
● 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료기록부 등 진료▇▇이 기재된 문서 통원비 ● 일자별 통▇▇▇증 | |||
약제비 ● 처방전 - 일자별 약제비 영수증 | |||
구분 | 진단명 | 필요서류 |
암 | 기타암, 상피내암, ▇▇▇▇▇ | 조직검사결과지 |
간암, 폐암, 췌장암 | 방사판독지 및 조직검사 결과지 | |
백혈병 | ▇▇검사결과지 | |
2대 진단 | 뇌졸증 | 판독결과지( MRI, CT, SPECT, 뇌척수액검사) |
급성▇▇▇색증 | ▇▇▇소검사(CKMB), 심전도검사, 심장초음파, ▇▇동맥▇▇▇ |
● 필요서류가 구비 되지 않은 ▇▇ 접수가 되지 않을 수 있음을 양지해 ▇▇▇ 바랍니다.
● 보험금 ▇▇에 ▇▇ 더 자세한 ▇▇은 당사 홈페이지(▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇)를 통해 확인가능 하며, 기타 자세한 문의는 보험금 전문 상담사 [1588-3131
▶ 2번 ▶ ▇▇번호입력 ▶ 2번]에게 문의하여 주시가 바랍니다.
보험금 심사 절차 안내
현장확인여부심사
현장확인
지급여부심사
접 수
지급 또는 부지급
□ 보험금 심사 절차 안내
보험금심사(본사)
손해▇▇법인
보험금심사(본사)
▇ ▇
▇ ▇
□ 보험금 지급 절차 안내
● 발송하여 ▇▇ 서류가 동부생명에 접수되는 ▇▇ ▇▇처리 담당자가 ▇▇되며 SMS 통해 접수 확인 ▇▇가 통보됩니다.
□ 손해 사정사 ▇▇ 및 조사
● 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, ▇▇ 확인 등이 필요한 ▇▇에는 보험업법에 따라 공인된 손해▇▇법인*에게 조사 업무를 ▇▇할 수 있으며 이 ▇▇ 개인▇▇ 제공, ▇ ▇ ▇▇가 필요합니다.
손해▇▇법인 : 보험업법에 따라 ▇▇▇ 보험금 지급심사에 ▇▇ 인가를 받은 업체
● 동부생명에서 손해▇▇법인을 ▇▇하는 ▇▇ ▇▇은 동부생명에서 부담합니다.
또한, 고객님께서 별도로 손해사정사를 ▇▇할 수 있으며 이 ▇▇은 고객님께서 부담하셔야 합니다.
□ ▇▇▇단서 ▇▇ 시 유의사항
● 장해 진단서를 ▇▇ 하시는 ▇▇에는 3차 의료기관*에서 진단을 ▇▇ 드리며 ▇▇ 진단 전에 ▇▇담당자와 협의하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다. 3차 의료기관 : 500▇▇ 이상의 ▇▇▇▇ 및 종합▇▇
□ 의료 심사
● 상해 질병보험 등에서는 ▇▇에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료 ▇▇ ▇▇ 등 ▇▇하여 ▇▇ 서류를 ▇▇로 해당 과별 전문의에 의한 의료비심사 ▇▇될 수 있으며 이 ▇▇ ▇▇은 동부생명이 부담합니다.
□ 보험사간 치료비 분담 지급(비례 분담 적용) 등
● 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 ▇▇하는 상품의 ▇▇ 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례분담원칙을 적용하여 보험금을 지급 할 수 있습니다.
● 비례분담과 ▇▇하여 귀하가 원하실 ▇▇ 보험금 ▇▇를 위해 다른 보험회사의 가입여부에 따라 ▇▇ ▇▇ 구비서류 ▇▇을 ▇▇해 드립니다. 이 ▇▇ 타회사에 자료 제공을 위한 개 인정보 ▇▇에 ▇▇하셔야 합니다.
● 다른 보험사에 가입되어 있는 보험음 생명* ▇▇▇험협회를 통해 확인이 가능합니다.
□ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법
● 보험금이 지급되는 ▇▇ 사고접수 시 통보해 ▇▇ 주소로 보험금 지급▇▇▇이 발송됩니다.
● 동부생명 보험회사 홈페이지(▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇)에 접속 하시면 계약▇▇ 및 사고처리 ▇▇▇과 및 지급내역을 확인 할 수 있습니다.
□ 보험금 ▇▇ 소멸 ▇▇
● 보험금 ▇▇서류를 사고발생일로부터 2년 이내에 접수 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조)
□ 재심사 ▇▇
● 동부생명보험회사의 보험금 부지급 결정 및 보험금 결정액에 ▇▇하시지 않는 ▇▇ 동부생명 보험회사 소비자▇▇센터로 통보하시면 재심사를 받을 수 있습니다,
- 우편접수 : ▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇-▇▇ ▇-▇▇ ▇▇