년 월 일 시 분경 에서 을 소유 호 차량이 야기한 자동차 사고로 인하여 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을(또는 을의 대리인 MG손해보험주식회사)로 부터 자동차손해배상 책임보험금(대인배상Ⅰ보험금)을 포함한 다음 금액을 손해배상금으로 확실히 수령하고 상호 원만히 합의

)

합의서(대인용 -다른자동차운전담보특약포함)

갑 피해자	주 소	성 명
을 기명피보험자 (타 차소유자	주 소	성 명
을 운전자	주 소	성 명
공 동 불 법 행 위 자	주 소	성 명

하였으므로 이후 이 사고와 관련된 일체의 권리(공동불법행위 사고시,공동불법행위자에 대한 모든 권리포함)을 포기하며

어떠한 사유가 있어도 민사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 또한 '가해자'의 대리인인 ' 보험회사'로부터 손해사정에 영향을 미친 중요사항 및 보험금 지급항목을 설명 받았음을 확인하고 이를 증명하기 위하여 후일의 증거로서 이 합의서에 서명 날인합니다.

수 령 금 액 금 원 정 (￦ )

내 용 ( 합 의 조 건 )

	대 인 배 상	보 험 금	지 급 항 목
부상보험금		후유장애보험금		사망보험금
위자료		위자료		위자료
휴업손해		상실수익액		상실수익액
간병비		가정간호비		장례비
그 밖의 손해배상금 등
적극손해 (기 존 치료관계비

)

*동일 항목은 중복하여 지급하지 않으며,부상 위자료와 후유장애 위자료가 중복될 경우에는 양자 중 많은 금액을 지급 합니다. 년 월 일

위 피 해 자

(또는 법정대리인)

성 명

인 (서명

위 가 해 자 또는 대리인

(인)

주민등록번호

위 보험금을 아래의 은행행계좌로 송금하여 주실 것을 요청합니다.또한 자기과실로 인하여 보상받지 못하는 손해는 본 인이 가입한 보험회사의 자동차보험 약관 보험따라 자기신체사고 보험금(부모,배우자,자녀포함)을 청구할 수 있음을 안 내받았습니다.

※ 보험금 지급 종결 시,최종 보험금 지급내역 등에 대해 추가로 안내해드립니다.

은 행 명

계좌번호

예 금 주

(예금주와 송금의뢰인은 합의권자와 동일하여야 함.)

확인자 성명 : 인 (서명) 연락처 :

◈ 위 임 장 ◈

아래 사람들은 년 월 일 시 분경 에서 발생한 자동차사고와 관련하여 피보험자의 (관계 : )인 (주민등록번호 : )를 친족대표로 선임하여 위 자동차사고에 대한 보험금의 청구 및 영수에 대한 일체의 권리와 개인정보의 수집,이용 및 제공 동의에 관한 일체의 권리를 위임합니다.

주 소	성 명	피보험자와의 관계	연 락 처	인 감 날 인

귀중

대인배상 보험금 지급 항목별 안내문

('17.3.1이전 계약)

부상보험금
위자료	∬자동차손해배상보장법 시행령에 따른 상해등급별 정액 보상 (1급 :2 0만원 ~ 14급 :15만원)
적극손해 (치료관계비)	∬의사의 진단 기간 내에서 자동차보험진료수가에 관한 기준에 따라 소요된 비용 ∬상급병실 차액은 약관에서 정한 사유에 해당하는 경우 보상
휴업손해	∬치료기간의 범위 내 휴업으로 인한 실제 수입감소액 증명 시 80% 보상
그 밖의 손해배상금	∬의료기관의 사정 또는 본인 요청으로 식사 미제공 시 한끼당 4,030원 보상 ∬통원치료시 실제 통원한 일수에 대하여 1일당 8, 0원 보상 ∬기타 향후치료비(합의 시점에서 장래에 소요될 것으로 예상되는 치료비를 객관적이고 합 리적으로 추정한 금액)

후유장애보험금

위자료

∬맥브라이드식 장애평가방법에 따른 노동능력상실률에 근거하여 보상 50% 이상 :상실률 및 연령에 따라 비율(노동능력상실률 적용)적으로 보상

50% 미만 :상실률 구간에 따라 최대 4 0만원 ~ 최소 50만원 정액 보상

상실수익액

∬월평균현실소득액x노동능력상실률x(노동능력상실일부터 보험금지급일까지의 월수+보 험금지급일부터 취업 가능연한까지의 월수에 해당하는 라이프니츠계수)

가정간호비

∬1인 이상의 해당 전문의로부터 노동능력상실률 1 0% 판정을 받은 '식물인간 상태의 환 자 또는 척수손상으로 인한 사지완전 마비 환자'중 약관에서 정하여진 요건에 해당하는 경우에 보상

∬가정간호 인원은 1일 1인 이내 일용근로자 임금을 기준으로,일시금 또는 퇴원일로부터 매월 정기금으로 보상

사망보험금
위자료	∬19세 이상 60세 미만 :4,5 0만원 19세 미만 60세 이상 :4, 0만원
상실수익액	∬(월평균현실소득액-생활비)x(사망일부터 보험금지급일까지의 월수+보험금지급일부터 취업가능연한까지의 월수에 해당하는 라이프니츠계수) *생활비는 월평균현실소득액의 1/3을 공제
장례비	∬3 0만원 정액 보상

∬산출한 금액에 대하여 피해자 측의 과실비율에 따라 상계한 후 보상

∬부상보험금의 경우 과실상계 후 금액이 치료관계비에 미달하면 치료관계비 해당액을 보상

과실상계

대인배상 보험금 지급 항목별 안내문

('17.3.1시행 약관 기준)

부상보험금

위자료

∬자동차손해배상보장법 시행령에 따른 상해등급별 정액 보상 (1급 :2 0만원 ~ 14급 :15만원)

적극손해 (치료관계비)

∬의사의 진단 기간 내에서 자동차보험진료수가에 관한 기준에 따라 소요된 비용 보상

∬상급병실 차액은 약관에서 정한 사유에 해당하는 경우 보상

휴업손해

∬치료기간의 범위 내 휴업으로 인한 실제 수입감소액 증명 시 85% 보상

간병비

∬자동차손해배상보장법 시행령에 따른 상해등급 1~5급에 해당하는 경우,약관상 정해진 상해등급별 인정일수를 한도로 실제 입원기간을 인정하여 보상

∬간병비용은 1일 일용근로자 임금을 기준으로 보상

그 밖의 손해배상금

∬의료기관의 사정 또는 본인 요청으로 식사 미제공 시 한끼당 4,030원 보상

∬통원치료시 실제 통원한 일수에 대하여 1일당 8, 0원 보상

∬기타 향후치료비(합의 시점에서 장래에 소요될 것으로 예상되는 치료비를 객관적이고 합 리적으로 추정한 금액)