수는령‘가하해고자상’ 또호는원‘가만해히자합’의의대하리였인으므‘D로B손, 해이보후험이주식사회고사와’로관부련터된자모동든차손권해리배(공상동책불임법보행험금위을사포고함시한, 다공음동불금법액행을위손자해에배상대금한으모로든확권실리히 포식함회)를사포’로기부하터며손, 해어사떠정한에이영유향로을든미지친민중사요상사의항소및송보이험나금이지의급제항기목하을지설아명니받할았것음을 확인하합고니다이.를또증한명‘가하해기자위’의하대여리후인일인의‘D증B거손로해써보험이

합 의 서

피해자 주소 :

가해자(피보험자) 공동불법행위자

xx :

주소 :

xx :

주소 :

xx :

(타차: 년   x   x 소시유   분경

호 차량)이 야에xx한‘가자xx자차’소사유고의로 ‘피해자’가 피해를 입은데 대하여 ‘호피해차자량’

합의서에 xx·날인합니다.

수는령‘가하해고자상’ 또호는원‘xx해히자합’의의대하리였인으므‘D로B손, 해이보후험xxx사회고사와’로관부련터된xx동든xxxxx배(xxx책불임법xx험금위을사포고함시한, 다공음동불금법액행을위손자해에xxx금한으xx든확권실리히 포식함회)를사포’로기부하터며손, 해어사떠xx에xxx향로을든미지친xx사요상사의항소및송보이험xxx지의급제xx목하을지설아명니받할았것음을 확인하합고니다이.를또증xx‘가xxx자위’의하대여리후인일인의‘D증B거손로해써보험이

xx금액 금                      xx ( ₩                       )

xx 및 조건

※ xx금액은 과실비율에 따라 xx한 금액임

부상보험금 위자료		xx배상 보험금 지급xx xxxxx험금 위자료		사망보험금 위자료
휴업손해		xx수익액		xx수익액
그 밖의 xxx상금 등		xx간호비		장례비
입원간병비
적극손해(치료xx비)		20 년 x x

▶ 송금의뢰

(위상 속민인 피또 는록 해대번리 xx) 가해자의 x x 보험자

지 xx배 주인소

위 가등 해 xx

xx

(인)

(인)

(인)

xx 금여 보산상출받내지역에못하대는하여xxx는체적본으인로이 xxx입을한 들보었험음회을사의확인자하동며차보위험보약험관금보을험아금래지의급은xx준계에좌따로라xx금기을신요체청사합고니보다험. 또금한(xx모기, 배과xx자로,

자녀포함)을 xx할 수 있음을 안내 받았습니다.

xx명 계좌번호 예금주

위임장

임 합니다.

아위래자동사차람사들고은에(

xx 합의와 합의금의)에청게구[피및xxxx와에의xxxxx: (체의 권리와 개인xx),의xxx집번,호이:용(

및 제공 xx에 -관한 일체의 권리를)] 위

주소	xx	xx	연락처	날인
				(인) (인)