Contract

대xx

합 의 서

갑:피해자 주소: xx:

을:가해자 ① 주소:

xx: 을:가해자 ② 주소:

xx:

200 년 x x 시 분경                        에서 을 xx        호 차량이 🅓xx xxx 사고로 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을 또는 을의 대리인 삼xxxxx 보험(주)로부터 다음 금액을 xxx상금으로 확실히 xx하고 xx xxx 합의하였으므로 이후 이에 xx 일체의 권리를 포기하며 여하한 사유가 있어도 민ㆍ형사상의 소xxx 이의를 xx하지 아니할 것을 확약하고 xx의 증거로서 이 합의서에 xx 날인한다.

xx금액 금 xx (\ 원)

x x 및 조 x

x x x

위 피해자 (인)

위 가해자

또는대리인

입회인 주소

(인)

xx (인)

※ 보험금산출내역에 대하여 xx을 듣고 보험금지급내역서를 교부 받았음을 확인하며, 위 합의금을 xx의 xx계좌로 입금하여 xx 것을 xx합니다.

xx명:            예xxx:           입금계좌:     

삼xxxxx보험회사 xx

xx	지급보험금	비고
	x
	x
	x
	x
	원
xx	원

ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ(교ㆍㆍㆍ부ㆍㆍㆍ용ㆍ)ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ 보험금지급내역서(교부용) □보험xxx자:

□담당손해xx인:

□xx담당자: (xx)

년 x x

※ xx 보험금지급내역서는 xxx보험 보통xx에 따라 손해사xxx 산출한 금액입니다.

삼xxxxx보험주식회사

xxx.xxxxxxxxxxx.xxx