년 월 일 시 분경 에서 을 소유 호 차량이 야기한 자동차사고로 인하여 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을(또는 을의 대리인 메리츠화재해상보험주식회사)로 부터 자동차손해배상책임보험금(대인배상 I 보험금)을 포함한 다음 금액을 손해배상금으로 확실히 수령하고 상호 원만히 합의하였으므로 이후 이 사고와 관련된 일체의 권리를 포기하며 어떠한 사유가 있어도 민·형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 이를 증명하기 위하여 후일의 증거로서 이...

갑 피해자 주 x x 명

을 xx피보험자 주 소 (x x 인) x x

년 x x 시 분경              에서 을 xx   호 차량이 야기한 xxx사고로 인하여 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을(또는 을의 대리인 메리츠xxxx보험주식회사)로 부터 xxxxxx상책임보험금(xx배상 I 보험금)을 포함한 다음 금액을 xxx상금으로 확실히 xx하고 xx xxx 합의하였으므로 이후 이 사고와 관련된 일체의 권리를 포기하며 어떠한 사유가 있어도 민·형사상의 소xxx 이의를 xx하지 아니할 것을 확약하고 이를 xx하기 위하여 xx의 증거로서 이 합의서에 xx날인한다.

xxx상금 총액 금 xx(₩ )

x x(합의조건)

20 년 x x

금 액

가불금을 제외한 xx금액 (₩           )

보험금내역서 xx확인

(인)

위 xxx상금 xxxx x x (인) (또는 법xxx인) 주민등록번호

위 가해자 또는 대리인(입회인) 메리츠xxxx보험주식회사 (인)

☞ xx 보험금의 온라인 송금을 원하는 xx에 xx하세요. (예금주와 송금의뢰인은 합의xx와 동일인이어야 함)

xx명

계좌번호

예금주

송금의뢰인 x x : (인) ☎ :

보험금 xx를 위한 개인(xx)xx 처리 동의서

소비자 xxx호에 관한 사항

최소한의 xx 처리 및 xx거부에 관한 안내

◦ xxx의시 보험금 지급심사 및 보험사고조사 등을 위해 최소한의 xxx 수집·xx 및 제공하며, xx를 하시지 않을 xx에는 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능함을 알려 드립니다.

xx등급에 미치는 xx

◦ 본 동의서에 의한 개인(xx)xx 조회는 귀하의 xx등급에 xx을 주지 않습니다.

1. 개인(xx)xx 수집·xx에 관한 xx사항

xxx「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 수집․xxx고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? (xx함 □)

☐ 개인(xx)xx의 수집․xx 목적

◦ 보험금지급․심사(보험xxx서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

◦ 보험금지급xx xx처리 및 분쟁xx, xxx구, 서비스 제공 등

☐ 수집․이용할 개인(xx)xx의 xx

◦ 보험금 청구서상 개인(xx)xx(xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, xx면허증번호, 주소, 직업, 전화번호,

xxx편주소 등)

◦ 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx[경찰, 공xxx 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료xx 등에 포함된 개인(xx)xx 포함]

☐ 개인(xx)xx의 xx․xx 기간

◦ 수집․xx xx일로부터 개인(xx)xx의 수집․xx 목적을 xx할 때까지

2. 개인(xx)xx의 조회에 관한 사항

당사는 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 xxx보xxxx으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? (xx함 □)

☐ 조회할 개인(xx)xx

◦ 보험계약xx, 보험금지급 xx xx(사xxx 포함), 질병 및 상해에 관한 xx

☐ 개인(xx)xx 조회목적

◦ 보험금지급․심사(보험xxx서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

☐ xxx의 xx 기간

◦ 동의서 제출일로부터 개인(xx)xx의 조회 목적을 xx할 때까지

☐ xxx(개인(xx)xx를 제공받는 자)의 개인(xx)xx의 xx․xx 기간

◦ xx를 제공받은 날로부터 개인(xx)xx의 조회 목적을 xx할 때까지

3. 개인(xx)xx의 제공에 관한 사항

당사는「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? (xx함 □)

☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자

◦ xxx보xxxx : 생명보험협회, xxx험협회 등 xxx보xxxx

◦ 공xxx 등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출xx 등 공xxx, 법령상 업무 xxxx(xx사업자 포함)

◦ 보험회사 등 : 생명보험사, xxx험사, 국내․국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 xx받은 자(보험사고조사업체, 손해xx업체, 의료기관․의사, 변호사, xx 콜센타, xxx보험의 xx 그 외 xx보험심사평가원, xxx보험진료수가분쟁심의회 등)

☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적

◦ xxx보xxxx : 보험계약 및 보험금지급 xx xx의 xxxx 및 xx 등 xxx보xxxx의 업무

◦ 공xxx 등 : 보험업법 및 xxxxxx상보장법(xxx보험에 한함) 등 법령에 따른 업무xx(xx업무 포함)

◦ 보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험xxx서류 접수xx 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, xxx분쟁심의업무(xxx보험에 한함)

☐ 제공할 개인(xx)xx의 xx

◦ 보험금 청구서상 개인(xx)xx, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx

☐ 제공받는 자의 개인(xx)xx xx․xxx간

◦ 제공 xx일로부터 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지

※ 각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx는 당사 홈페이지[홈페이지 주소]에서 확인할 수 있습니다.

4. xxx보 및 xxx별xx의 처리에 관한 사항

당사는 「개인xx보호법」제23조 및 제24조에 따라 본 계약과 xx하여 xx의 개인(xx)xx에 x x 개별 xx 사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 xxx보(질병·상해xx) 및 xxx별xx(주민등록번호· 외국인등록번호·xx면허증번호)를 처리(수집․xx, 제공 등)하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까?

질병·상해xx 처리	xx함 □
주민등록번호·외국인등록번호·xx면허증번호 처리	xx함 □

※ 본인은 「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 귀사가 본인의 개인 (xx)xx를 xx xx과 같이 처리하는 것에 xx합니다.

․x x 자 : (인)

(각인) (각인)

xx 보험금지급내역서는 xxx보험 보통xx에 따라 손해사xxx 산출한 금액입니다.

◉ 교통사고를 당하여 부상한 xx에 자기 과실로 상대방 보험사로부터 xx받지 못한 손해는 본인이 가입한 보험회사의 보험금지급 xx에 따라 자기신체사고 보험금(xx, xxx 및 자녀 포함)을 xx할 수 있습니다.

이 xx 자기신체사고 보험금 청구권 소멸xx는 2년이며 자손보험금이 지급되는 xx에는 보험료가 할증될 수 있습니다.