Contract
보험금 청구서
1. 피보험자(사고자) 보험수익자 인적 사항
보험금 전문 상담사 통화 안내
☎1588-🡪1🡪1 ▶ 2번 ▶ xx번호입력 ▶ 2번
피보험자 (사고자) | x | x |
| x x 처 | |||
xx번호 |
| 하시는 일 | |||||
보험xxx자 | x | x |
| x x 처 | □ SK □ KT □ LG U+ | ||
xx번호 |
| 피보험자와 xx | |||||
주 | 소 | ||||||
보험금 받을 계좌 (보험금 수익자) | xx명 : | 계좌 번호 : | 예금주 : | □ xxx령 | |||
● 변경된 개인xx(주소지/연락처)가 있는 xx 계약사항에 반영해 드릴까요ḥ (□ Y / □ N ) ● 보험xx 재발행 해드릴까요ḥ (□ Y / □ N )
2. xxxx 안내방법 (xx xx xx에 xx 체크 가 없는 xx xx사항은 xx 안내됩니다.) ※FPxx 안내 제외
xxxx xx안내 | □ xx □ 미신청 ※xx여부와 xx없이 금융감독원 xxx준에 따라 xx안내장은 발송됩니다. |
보험금지급xx내역 안내 | □ xx □ 우편 □ 미신청 ※ xx 안내도 보험금 지급에 xx 상세한 내역이 제공 됩니다. |
FP(모집자) xx안내 | □ xx □ 미신청 |
🡪. xx 사유 (해당 되는 사유에 xx 체크 하여 주십시오.)
xx xx | □ 입원 □ xx □ 진단 □ 장해 □ 사망 □ 통원 □ 실손 □ 기타 | □ 연금 (□ 일시xx □ 분할xx) | |||
사고 xx | □ 질병 □ xx □ 추가치료 | 사고(발병)일 | 사고장소 | ||
사고 경위 | |||||
치료xx | □ 치료완료 □ 치료중 | 진단명 | |||
타사가입사항 | |||||
4. 개인(xx)xx 처리에 관한 xx (피보험자, 수익자 xx란에 xx 체크 표시 하십시오.)
⑴ 개인(xx)xx 수집 xx | 당사는 [개인xx보호법] 및 [xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률]에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인 피보험자 | 수익자 | |
(xx)xx를 수집·xx 하고자 합니다. 이에 xx 하십니까? | □ xx | □ xx | |
⑵ 개인(xx)xx 조회 xx | 당사는 [xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률]에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 xxx보 xxxx으로부터 조회하고자 합니다. 이에 xx 하십니까? | □ xx | □ xx |
⑶ 개인(xx)xx 제공 xx | 당사는 [xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률]에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 제3자에 게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 xx 하십니까? | □ xx | □ xx |
⑷ 민감 xx xxx별xx 처리에 관한 사항 | 당사는 [개인xx보호법] 제23조 및 제24조에 따라 본 계약과 xx하여 xx의 개인(xx)xx에 xx 개별 xx 사항에 대하여 귀하의 xxx보(질병·상해xx) 및 xxx별xx(주민등록번호, 외국인등록번호, xx면 허증번호)를 처리(수집, xx, 제공)하고자 합니다. 이에 대하여 xx 하십니까? | □ xx | □ xx |
질병 상해 xx 처리 | □ xx | □ xx | |
주민등록번호 외국인등록번호 xx면허증 번호 처리 | □ xx | □ xx | |
※ 각 xx별 xx의 구체적인 xx은 반드시 뒷장의 [개인(xx)xx 수집·xx·조회·제공 xxx]을 참고xxx 바랍니다.
※ 귀하는 xx xx를 거부할 수 있습니다. 다만, xx를 하지 않으시면 보험금 지급업무와 관련된 정상적인 서비스 제공이 불가능 할 수 있습니다.
청xxx | 년 x x | 본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | |||
피보험자 | xx : (인) | 수익자 | xx : (인) | 법xxx인 | xx : (인) |
회사확인란 | □내방 □FP □우편 □팩스 □손사xx | 접수일 | 년 x x | 접수자 | xx : (인) |
※ 피보험자 및 수익자가 미성년자·xxx자·한xxx자인 xx, 그 친권자 또는 후견인이 xxxxx 바랍니다.
※ 보험사기(허위입원, 고의사고, 사고조작, 피해과장 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역xx 2xxx 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
[보험금 접수 시 안내사항]
·xx하신 보험금은 해당 상품의 xx상 지급사유에 해당할 xx xx서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 지급합니다.단, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 xx에는 10영업일 이내에 지급해 드리며 지급xx의 초과가 xx되는 xx에는 그 구체적 사유 및 지급예정일을 별도로 안내해드리며 해당 상품의 xx에 따라 보험금이 지급 xx될 xx xxxx를 지급하여 드립니다.
·청구인은 보험업법 제95조의2 제3항,제4항 등 xx법령에 따라 담당자에게 담당부서 및 xx심사기간(xx지급xx), 지급절차에 xx xx을 듣고, 청xxx의 질병xx 및 개인xx보호법에 xx xx 조회/제공에 xx xx을 확인 후 xx합니다.
·보험금 지급심사 업무 중 일부는 당사로부터 보험사고조사, 처리xx 안내 등의 업무를 xx받은 자 또는 업체에서 xx 가능 합니다.( xx 업체: XXX, XXX, X&X, xxx, X+, 해오름 손해xx 등)
개인(xx)xx 수집·xx·조회·제공에 xx 안내
■ 최소한의 xx 처리 및 xx 거부에 관한 안내
● xxx의시 보험금 지급심사 및 보험사고조사 등을 위해 최소한의 xxx 수집·xx·제공하며 xx를 하지 않을 xx에는 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.
■ xx등급에 미치는 xx
● 본 동의서에 의한 개인(xx)xx 조회는 귀하의 xx등급에 xx을 주지 않습니다.
소비자 xxx호에 관한 사항
1. 개인(xx) xx 수집·xx에 관한 xx사항
■ 개인(xx)xx의 수집·xx 목적
● 보험금지급, 심사(보험xxx서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)
● 보험금지급xx xx처리 및 분쟁xx
■ 수집·이용할 개인(xx)xx의 xx
● 보험금 청구서상 개인(xx)xx : xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, xx면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, xxx편주소 등
● 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx : 경찰,공xxx,의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서,증명서, 진료xx 등에 포함된 개인(xx)xx
■ 개인(xx)xx의 xx·xxx간
● 수집·xx xx일로부터 개인(xx)xx의 수집·xx 목적을 xx할 때까지
■ 개인(xx)xx 수집·xxx는 자
● 귀사(동부생명) 또는 귀사로부터 보험사고조사, 처리xx 안내 등의 업무를 xx받은 자 또는 업체
● 동부생명 컨설턴트 및 보험대리점(계약유지·관리인으로 지정된 컨설턴트 또는 대리점)
2. 개인(xx) xx 조회에 관한 xx사항
■ 조회할 개인(xx)xx
● 보험계약xx, 보험금지급 xx xx(사xxx 포함),질병 상해xx
■ 개인(xx)xx 조회 목적
● 보험금 지급·심사(보험xxx서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)
■ xxx의 xx 기간
● 동의서 제출일로부터 개인(xx)xx의 조회 목적을 xx할 때까지
■ xxx(개인(xx)xx를 제공받는 자)의 개인(xx)xx의 xx xx 기간
● xx를 제공받은 날로부터 개인(xx)xx의 조회 목적을 xx할 때까지
■ 조회하는 자
● 귀사(동부생명) 또는 귀사로부터 보험사고조사, 처리xx 안내 등의 업무를 xx받은 자 또는 업체
● 귀사로 부터 보험사고등의 업무를 xx받은 자 : XXX, XXX, X&X, xxx, X+, 해오름 손해xx
☞ 단, 보험사고조사 등의 업무를 xx받은 자는 xxx보회사가 수집, xx,가공한 xx를 조회하지 않습니다.
3. 개인(xx) xx 제공에 관한 xx사항
■ 개인(xx)xx를 제공받는 자
● xxx보xxxx : 생명보험협회,xxx험협회 등 xxx보xxxx
● 공xxx 등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출xx 등 공xxx, 법령상 업무 xxxx(xx사업자포함)
● 보험회사 등 : 생명보험사, xxx험사, 국내·외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험금지급 심사 및 보험사고 조사등에 필요한 업무를 xx받은 자(보험사고 업체, 손해xx업체, 의료기관, 의사, 변호사, xx콜센타, xxx보험의 xx 그 외 xx보험심사평가원, xxx보험진료수가분쟁심의회, xxx험협회 등)
■ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xx 목적
● xxx보xxxx : 보험계약 보험금지급 xx xx의 xxxx 및 xx 등 xxx보xx기간의 업무
● 공xxx 등 : 보험업법및 xxxxxx상보장법(xxx보험에 한함) 등 법령에 따른 업무xx
● 보험회사 등 : 보험사고조사( 보험사기 조사 포함) 및 손해xx서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금 xx서류 접수 xx 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, xxx 분쟁 심의업무(xxx보험에 한함)
■ 제공할 개인(xx)xx의 xx
● 보험금 청구서상 개인(xx)xx, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx
■ 제공받는 자의 개인xx xx·xxx간
● 제공 xx일로부터 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때 까지
*각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx 및 그 변동xx은 당사 홈페이지(xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx)를 통해서 확인 가능
발급처
구비 서류
구 분
보험금 xx 서류
공통서류 | 기본사항 | ● 보험금 청구서 ● 수익자 통장 ( 300xx 미만건은 생략 가능) | |
● xx사고 시 xx 입증 서류 : 사고사실확인원, 지급결의서, 사고경위서, xx차트 등 추가사항 ● 종피보험자 사고 x x피보험자와 xx 확인서류 : 가족xx서류 | |||
사망 | 공 통 ● 사망진단서(시체검안서)원본 또는 사망진단서(시체검안서) 사본(원본 대조필 포함) | ||
수익자 ● 사망자의 사망 사실이 기재된 기본 증명서 xx 시 ● 지xxx자의 기본증명서 | |||
● 사망자의 제적등본 수익자 ● 사망자의 사망사실이 기재된 기본증명서 미지정 시 ● 사망자 xx 가족xx증명서, 혼인xx증명서 ● 상속인 전원의 기본증명서, 인감증명서, xx위임장 인감도장 날인 | |||
● xx장해 진단서 ● 일반진단서로 xx 가능한 xx - xx신부전 : xx 혈액 투석일, xxxx xx - 사지절단 : xxxx, 절단부위, xxx(접합부위) 명시된 진단서, X-Ray 필름 xx장해 - 인공 관절 xx : xx명, xxxx xx - 비장, 안구적출 : xx명, xxxx xx - 심장, 신장, 간장 xx : xx명, xxxx xx ※보험가입 xx에 따라 구비서류 및 지급xx이 달라질 수 있으므로 보험금 xx 전 반드시 콜센터 또는 접수 담당자에게 확인 xxx 바랍니다. | 종합xx (xxxx) | ||
● 진단서 ● 확진검사결과지( 진단명별 결과지에 xx 안내 ) 암 2대진단금 | 해당 의료기관 | ||
● 입퇴원확인서 ( xx xx 사항: 입원기간, 진단명, 질병분류코드 ) 입원급여금 ※ 진단명 미기재 時 진단서 추가 xx | |||
xx | ● 진단서 또는 xx확인서 중 xx ( xx xx 사항 : 진단명, xxxx, 구체적 xx명) xx ● xx입증서류 | ||
종xx ● 진단서 또는 xx확인서 중 xx ( xx xx 사항 : 진단명, xxxx, 구체적 xx명) | |||
골절진단금 ● 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료기록부 등 진료xx이 기재된 문서 중 xx | |||
실손 의료비 | ● 입퇴원 확인서( xxxx사항 : 입원기간, 진단명, 질병분류코드 ) 입원비 ● 입퇴원 영수증 ● 진료비 세부내역서 | ||
● 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료기록부 등 진료xx이 기재된 문서 통원비 ● 일자별 통xxx증 | |||
약제비 ● 처방전 - 일자별 약제비 영수증 | |||
구분 | 진단명 | 필요서류 |
암 | 기타암, 상피내암, xxxxx | 조직검사결과지 |
간암, 폐암, 췌장암 | 방사판독지 및 조직검사 결과지 | |
백혈병 | xx검사결과지 | |
2대 진단 | 뇌졸증 | 판독결과지( MRI, CT, SPECT, 뇌척수액검사) |
급성xxx색증 | xxx소검사(CK-MB), 심전도검사, 심장초음파, xx동맥xxx |
● 필요서류가 구비 되지 않은 xx 접수가 되지 않을 수 있음을 양지해 xxx 바랍니다.
● 보험금 xx에 xx 더 자세한 xx은 당사 홈페이지(xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx)를 통해 확인가능 하며, 기타 자세한 문의는 보험금 전문 상담사 [1588-3131 ▶ 2번 ▶ x x번호입력 ▶ 2번]에게 문의하여 주시가 바랍니다.
보험금 심사 절차 안내
접 수
현장확인여부심사
현장확인
지급여부심사
지급 또는 부지급
□ 보험금 심사 절차 안내
x x
보험금심사(본사)
손해xx법인
보험금심사(본사)
x x
□ 보험금 지급 절차 안내
● 발송하여 xx 서류가 동부생명에 접수되는 xx xx처리 담당자가 xx되며 SMS 통해 접수 확인 xx가 통보됩니다.
□ 손해 사정사 xx 및 조사
● 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, xx 확인 등이 필요한 xx에는 보험업법에 따라 공인된 손해xx법인*에게 조사 업무를 xx할 수 있으며 이 xx 개인 xx 제공, xx xx가 필요합니다.
손해xx법인 : 보험업법에 따라 xxx 보험금 지급심사에 xx 인가를 받은 업체
● 동부생명에서 손해xx법인을 xx하는 xx xx은 동부생명에서 부담합니다.
또한, 고객님께서 별도로 손해사정사를 xx할 수 있으며 이 xx은 고객님께서 부담하셔야 합니다.
□ xxx단서 xx 시 유의사항
● 장해 진단서를 xx 하시는 xx에는 3차 의료기관*에서 진단을 xx 드리며 xx 진단 전에 xx담당자와 협의하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다. 3차 의료기관 : 500xx 이상의 xxxx 및 종합xx
□ 의료 심사
● 상해·질병보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료 xx xx 등 xx하여 xx 서류를 xx로 해당 과별 전문의에 의한 의료 비심사가 xx될 수 있으며 이 xx xx은 동부생명이 부담합니다.
□ 보험사간 치료비 분담 지급(비례 분담 적용) 등
● 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 xx하는 상품의 xx 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례분담원칙을 적용하여 보험금을 지급 할 수 있습니다.
● 비례분담과 xx하여 귀하가 원하실 xx 보험금 xx를 위해 다른 보험회사의 가입여부에 따라 xx xx 구비서류 xx을 xx해 드립니다. 이 xx 타회사에 자료 제공을 위한 개인xx xx에 xx하셔야 합니다.
● 다른 보험사에 가입되어 있는 보험금은 생명·xxx험협회를 통해 확인이 가능합니다.
□ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법
● 보험금이 지급되는 xx 고객의 xx에 따라 보험금 지급xx내역이 제공됩니다.
● 동부생명 보험회사 홈페이지(xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx)에 접속 하시면 계약xx 및 사고처리 xxx과 및 지급내역을 확인 할 수 있습니다.
□ 보험금 xx 소멸 xx
● 보험금 xx서류를 사고발생일로부터 2년 이내에 접수 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조)
□ 재심사 xx
● 동부생명보험회사의 보험금 부지급 결정 및 보험금 결정액에 xx하시지 않는 xx 동부생명 보험회사 소비자xx센터로 통보하시면 재심사를 받을 수 있습니다,
- 우편접수 : xxx xxx xxx 000-00 X-xx 0x