Contract

1. 보험계약 인적사항 및 xx안내

보험금 청구서 (인보험用)

-

※ 개인xxx의서 및 보험금 xx계좌를 작성하지 않으면 접수 및 심사 xx이 제한될 수 있습니다.

모바일간편xx

피보험자 (상해, 질병 발생자)	xx		xx 번호	▶ -
	휴대전화	▶ - -			직장명 / 하시는 일	/
	주소				의료급여 수급권자	▶ xx
보험계약자	xx		xx 번호	▶ -
xx안내 받으실 분	▶ 보험계약자 ▶ 피보험자 ▶ 기타 (xx : xx : )
	휴대전화	▶ - -

※ 사고접수안내는 xx안내 받으실 분에게, 보험금지급안내는 보험xxx자에게 안내됩니다. 보험금지급에 xx 추가안내를 원하시는 xx xx xx 중에 xx 체크 및 xx바랍니다.

▶

팩스 ▶

E- mail ▶

(주소)우편

(팩스번호 / 이메일주소 / 우편주소 xx)

2. 다른 보험회사 계약사항 (손해, 생명보험, xxx험 및 단체보험)

▶ 있음 ▶ 없음

※ 있는 xx 해당보험사에 체크

보험회사 xx xx DB 메리츠 xx xx 롯데 농협 기타( )

※ 실손의료비, 교통사고처리지원금, 벌금, 변호사xxx용 등의 실xxx 담보는 다른 회사에도 가입되어 있는 xx 비례xx처리되므로 타사 계약사항을 반드시 xx해야 합니다.

3. 사고사항

( ▶ 상해 / ▶

질병 / ▶

교통사고

※ ▶ 추가xx (추가xx시 표시)

사고(발병) 일시	▶	년	x		x	사고장소 (질병제외)
사고(xx)경위	(추가xx건은 기존 사고접수번호 xx)					xx명 (진료과)	/ 과
						진단명
교통사고	xxx보험 처리여부 : ▶		아니오 ▶	예	보험처리 회사명 :			담당자 및 연락처 :
	본인차량번호 :		차량탑승위치 : ▶		운전석	xxx		뒷xx xx중	기타 (	)
일부xx시 xx담보	입원	통원	xx		진단		사망	장해	운전자

※ 확인된 사xxx과 xx하여 당사에 xx 유지 중인 보험계약이 담보하는 모든 보험금을 지급해드립니다. 단, 일부 보험금 xx만 xx을 원하시는 xx 상단에 별도 체크 xx드립니다.

4. 보험금 xx 계좌 (보험금을 타인에게 위임하는 xx 보험xxx서 外별도 「위임장」과 인감증명서를 xx해야 합니다)

보험xxx자 계좌xx	▶	자동이체계좌로 송금 xx시 체크 (※ 보험료 납부 자동이체계좌가 보험xxx자 본인 계좌인 xx에만 xx 가능) 별도의 계좌로 송금 xx시에는 xx의 계좌xx xx을 반드시 xx바랍니다.
	xx명		계좌번호		예금주

5. xx 양도 안내사항

xx

▶

피보험자(수익자)본인은 임의비급여 진료행위 등과 같이 국xxx보험법 xx xx에 위배되어 xx된 진료비는 피보험자의 질병(상해)을 치료한 xx의 부당xx임을 xx하고, 해당 치료행위에 대해 보험금을 지급한 KBxxx험에게 피보험자(수익자)가 치료 xx에 대해 가지는 부당xx 반환청구권 (또는 xxx상청구권)을 양도하고, 원활한 xx행사를 위해 xx양도 통지권한을 KBxxx험에게 위임합니다.

6. 고객 확인사항

본인은 뒷면의 [보험금 지급절차 xxx]을 통하여 xx 절차에 관한 xx(담당부서 및 연락처, 지급절차, xx심사기간 및 지급xx 등)을 안내받고 이를 숙지하였음을 확인하며, 청구자 본인은 xxxx에 사실과 다른 것이 있거나 xx서류 또는 증거가 위조ㆍ변조된 xx에는 보험xxx권을 xx할 수 있으며 동시에 그에 따른 모든 법적책임을 부담할 것을 확약합니다.

작xxx ▶ 년 x x 보험xxx자 ▶ xx xx(인)

※ 보험사기(고의/허위사고, 허위입원, 진단, 장해, 피해과장, 사고 후 보험가입 등)는 범죄이며, 보험사기방지특별법에 의거 10년 이하의 징역xx 5xxx 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

※ 미성년자의 xx 친권자가 xxx며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 xx 中 일방이 xx xxx의로 xx 및 xx할 수 있습니다.

※ 접수하신 xx서류 일체는 반환하여 드리지 않사오니 이 점 xxx시기 바랍니다.

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보험금 지급 절차 xxx

모바일간편xx

xx서류 xx 및 지급절차 안내

□ 인터넷/모바일 접수 : 앱스토어 ‘KBxxx험’

홈페이지 xxx.xxxxxxxx.xx.xx / 모바일 x.xxxxxxxx.xx.xx 카카오톡 친구찾기 : ‘KBxxx험 스마트보험xxx’

- 5xxx 미만xx 접수 가능하며, 모바일앱, 인터넷(모바일) 홈페이지로 접수하시면 보다 신속하게 업무처리 가능합니다.

- 사망보험금 xx, 5xxx이상 xx 또는 보험금 타인 위임시 우편/방문을 통하여 원본 서류를 xx해주셔야 합니다.

xxx단서 xx 시 유의사항 및 의료심사

□ xxx단서를 xx하시는 xx에는 3차 의료기관 (500xx 이상의 xxxx 및 종합xx) 에서 진단을 xx드리며, xx 진단 전에 xx 담당자와 협의하시는 것이 신속한 보험금 지급 심사에 도움이 됩니다.

□ 상해/질병보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료xx xx 등 xx하신 자료를 xx로 전문의에 의한 의료심사가 xx 될 수 있으며, 장해급부 xx시 xxx태에 대하여 xxx심사 (재진단)가 xx

될 수 있습니다. 이 xx xx은 당사가 부담합니다.

□ 우편접수 : 04027 xxx xxx xxx 00 (xxx) KBxxx험 합정빌딩 19층 인보험사고접수센터 (우편접수만 가능)

- 작성된 보험xxx서와 원본 구비서류를 송부xxx 하며, 분실의 우려가 있으므로 등기우편으로 보내xxx 바랍니다.

□ 방문접수 : 가까운 고객센터 (당사 홈페이지 조회 가능)

□ 팩스접수 : xxx험 0000-000-0000, 단체보험 0000-000-0000

- 작성된 보험xxx서와 xx 구비 서류를 전송xxx 하며, 100xx 미만xx 접수 가능합니다.

□ 사고접수 완료시 접수번호 및 xx담당자의 이름과 연락처를 휴대폰 xx매체 (SMS, LMS, 카카오톡 알림톡 등)를 통하여 알려드립니다.

보험xxx 및 xx서류접수

심사 및 xxx사

보험금결정 및 지급

보험금 지급안내

손해사정사 xx 안내

□ 고객님께서는 사고의 손해xx을 위해 별도의 손해사정사의 xx이 가능하며, 별도로 xx한 손해xx사는 보험금의 xxxx, 보험금에 대해 합의 또는 절충 등의 불xxx 행위를 할 수 없습니다.

□ <단독>실손의료비 보험금을 xx하신 xx에도 손해xx을 위해 손해사정사의 xx이 가능합니다. 다만, xx손해xx사회 홈페이지에 공시된 손해사정사를 xx할 수 있고, xx 법령 등을 위배한 이력이 있는 손해사정사를 xx할 xx 제한될 수도 있으며, 반드시 보험회사의 xxx의가 필요합니다.

□ 손해사정사를 xx하지 않을 xx 보험회사는 보험업법에 따라 공인된 손해xx법인 에게 조사 업무를 xx할 수 있습니다.

손해사정사 xx 시 xx주체

□ 보험계약자 등 부담

- 보험회사가 xx 또는 xx한 손해사정사가 xx한 결과에 보험계약자 등이 xx하지 아니한 때

- 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 xx하고자 할 때

□ 보험회사 부담

- 손해xx이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 xx의사를 통보하여 xx를 얻은 때

- 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 xx 접수가 완료 된 날)를 받은 날로부터 7일이 경과하여도 손해xx에 착수하지 아니한 때

개인(xx)xx 처리 등에 관한 xx 안내

□ 당사는 손해xx 및 사고장소, 보험금 지급심사 등 업무xx에 필요한 xx 「xx xx의 xx 및 xx에 관한 법률」, 「개인xx보호법」 등에 따른 개인(xx)xx의 처리 등에 xx 동의권자의 xx를 xx 드리며, 개인(xx)xx처리동의서 또는 의료심사 등에 대해 xx를 거부할 xx 보험금 지급이 xx되거나 불가합니다.

보험사간 치료비 분담 지급

□ 상해 · 질병으로 인한 의료비 실비를 xx하는 상품에 xx로 가입한 xx 보험 xx에 따라 비례xx원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분할하여 지급 할 수 있습니다.

□ 이 xx 접수xx 신청서 작성 및 타사에 자료 제공을 위한 개인xx xx에 xx하시면 접수 xx이 가능합니다. 단, 타 보험사에서 보험금 심사 단계에서 사고 조사 등의 사유로 접수xx이 거절될 수 있으며, 이 xx 가입하신 보험사에 각각 보험금 xx서류를 접수하셔야 합니다.

□ 타 보험사에 가입이 되어 있는 보험계약은 xxx험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다. (xxxx://xxx.xxxx.xx.xx)

□ 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 xx은 회사가 전액 부담합니다.

보험금 xx 지급xx 및 xx지급 안내

□ 보험금 xx 지급xx : 상해 · 질병사고는 xx 서류접수일로부터 3영업일(지급 사유 조사 · 확인 필요시 30영업일), 재물 · 배상책임사고는 지급보험금 결정 후 7일 이내 입니다.

□ xx상 xxx 지급xx 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 xx되는 xx에는 xx사유, 지급예정일을 안내하여 드리며 지급예정일을 초과하는 xx xx상 xx된 xx에 따라 xxxx를 xx 지급하여 드립니다. 다만 피보험자의 책임 있는 사유로 지급이 xx될 때에는 그 해당기간에 xx xx를 더하여 드리지 않습니다.

보험금 가지급 제도

□ 보험회사가 보험금 지급사유를 조사 · 확인하기 위하여 xx에서 xx 지급xx 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 xxx xx되는 xx 보험금을 보험회사가 xxx는 보험금의 50% 이내의 금액으로 선지급 받을 수 있습니다.

손해xx서 열람 또는 사본 교부

□ 보험회사로부터 손해xx업무를 xx받은 손해사정사 또는 손해xx업자는 손해xx 업무를 xxx x 손해xx서를 작성한 xx에 지체없이 보험회사, 보험계약자, 피보험자 및 보험xxx권자에게 서면, xx메세지, xxx편, 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법으로 손해xx서를 내어주고 그 중요한 사항을 알려드립니다.

□ 보험회사는 보험금 청xxx가 xx하는 xx에는 xx손해사정사가 작성 · xx한 손해xx서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부하여 드립니다. 단, 보험금 청xxx가 xx한 서류만으로 지급심사가 완료되어 접수완료일로부터 3영업일 이내에 보험금이 지급되는 xx에는 손해xx서를 작성하지 아니할 수 있습니다.

보험금 부지급 안내

□ 보험금 지급심사 결과 xx 보험금 지급거절 될 수 있으며, 이 xx 그 사유 및 근거를 안내드립니다. 부지급 결정 및 보험금 결정액에 xx하시지 않는 xx 소비자xx파트로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.

- 인터넷 접수 : 홈페이지(xxx.xxxxxxxx.xx.xx)에 접속하여 xx / xxx담 : 1544-0114

- 우편접수 : xxx xxx xxxx 000 KBxxx험빌딩 소비자xx파트 (재심사xx 접수만 가능합니다)

xx서류안내, 보험금 지급심사 xxxx 및 결과는 자사 홈페이지 (xxx.xxxxxxxx.xx.xx/x.xxxxxxxx.xx.xx) 또는 콜센터(☎1544-0114)를 통하여 조회할 수 있으며, 문의사항이 있으시면 보험금 xx시 안내되는 담당자 전화번호로 문의xxx 바랍니다.

분쟁 xx절차 및 피해 구제사항 안내

□ 문의사항이 있을 xx 담당자에게 xx을 주시거나 콜센터(☎1544 - 0114)로 문의하실 수 있습니다. 보험계약에 관하여 분쟁이 발생할 xx에는 금융감독원 (국번없이 ☎1332)에 xx을 신청할 수 있습니다.

보험금 청구권 소멸xx

□ 보험금 청구권은 3년간 행사하지 아니하면 소멸xx가 xx됩니다.

(단, 2015.3.12 이전 xx사유 발생한 xx 소멸xx는 2년입니다.)