Contract

합 의 서

주 소 :

갑 (피해자) 상호(성명) : 주민등록번호(사업자등록번호) :

주 소 :

을 (피보험자) 상호(성명) : 주민등록번호(사업자등록번호) :

1. 사고 경위

사고일시		사고장소
사고내용

-2위. 합사의고와내관용련하여 “갑”과 “을”은 자유의사에 따라 원만히 합의하였음을 확인합니다.

- “을”은 “갑”에게 위 사고로 발생하였거나 발생하게 될 법률상 손해배상금으로서 부담하는 금액은

         원이며, 차후 이와 관련하여 “갑”은 일체의 민·형사상 책임을 묻지 않고 어떠한 소송이나 이의도 제기하지 않을 것을 확약하고 서명·날인 합니다.

- 위 사고에 관하여 동일한 위험을 보장하는 다른 보험 계약이 있는 경우 각 보험사는 위 법률상 손해배상금 중 독립책임액 비례분담 방식에 의거 해당 책임분을 지급합니다.

- 위 법률상 손해배상금은 “을” 의 보험자 DB손해보험주식회사가 지급합니다.

다만 “을”의 자기부담금             원은 “을” 이 “갑”에게 직접 입금합니다.

내용 및 조건

3. 지급 방법

20 년 월 일

“갑” (피해자 또는 법정대리인) : (인)

“을” (피보험자 또는 법정대리인) : (인)

예 금 주 은 행 명 계 좌 번 호