고객 정보 상호(직장명) 전화번호 제품계약내역 및 결제 정보 주 소 구분 월 사용 금액 요양기관번호(개인가입자생략) 사업자등록번호(개인가입자생략) 사용요금 본 약관 제4조 1.에 따른 해당월의 사용 금액 대표자(가입자) 전화번호(휴대폰) 생년월일 면허번호 □약사 □의사 □간호사 결제방식 CMS자동이체 E-Mail 비고 지출증빙현금영수증 발행가입 신청서 • December 14th, 2023
