PRAŠYMAS DĖL PARAMOS INICIJAVIMO

Paramos gavimo tvarkos aprašo 1 priedas

(Prašymo dėl paramos inicijavimo rekomendacinio turinio forma)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖ KAUNO KLINIKOS

[nurodyti padalinį]

[Generaliniam direktoriui arba jo įgaliotam asmeniui]

PRAŠYMAS

DĖL PARAMOS INICIJAVIMO

20   m.               d.

Kaunas

Prašau leisti sudaryti paramos sutartį su paramos teikėju                [nurodyti paramos teikėjo rekvizitus: pavadinimą, juridinio asmens kodą (jei paramos teikėjas yra juridinis asmuo), adresą] šiuo paramos teikimo tikslu:                   [nurodyti paramos dalyką ir tikslą]. Paramos vertė:         Eur [nurodyti].

Siekiant užtikrinti paramos, gautos turtu, nenutrūkstamą veikimą, šio turto priežiūrai/išlaikymui reikalingi                                   [tuo atveju, jeigu parama gaunama turtu (pvz., laboratorinė įranga, kuriai eksploatuoti bus reikalingi reagentai, pan.) – nurodyti kokia šio turto priežiūra/išlaikymas reikalingi, siekiant užtikrinti tokio turto (įrangos, pan.) nenutrūkstamą veikimą].

Aš, pasirašydamas(-a) šiame prašyme, pareiškiu ir patvirtinu, kad:

(i) esu susipažinęs(-usi) su Labdaros ir paramos įstatymu;

(ii) už gaunamą paramą neproteguoju paramos teikėjo, dalyvaujančio/dalyvausiančio viešojo pirkimo procedūroje, ir (ar) kitais būdais netoleruoju paramos teikimo, kuris gali būti suprastas kaip kyšininkavimas;

(iii) parama nėra gaunama mainais už išreikštą ar numanomą susitarimą pirkti, rekomenduoti, paveikti ar kitokiu būdu suteikti palankesnes sąlygas bet kuriam paramos teikėjo platinamam produktui ar paslaugai.

[pareigos] [vardas, xxxxxxx]

[nurodyti rengėją: vardas, xxxxxxx, el. p., tel.]