SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS NR. 013
SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS NR. 013
Galioja nuo 2011 11 18
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Sveikatos draudimo taisyklėse (toliau – taisyklės) nustatytos sveikatos draudimo sąlygos.
2. Sveikatos draudimo sutartis sudaryta iš šių dalių:
2.1. prašymo sudaryti draudimo sutartj;
2.2. draudimo liudijimo;
2.3. šių draudimo taisyklių ir jų 1 priedo „Draudžiamųjų jvykių aprašymas“;
2.4. draudžiamųjų asmenų (apdraustųjų) sutikimo dėl asmens duomenų tvarkymo ir apsaugos;
2.5. draudėjo prašymų pakeisti draudimo sutarties sąlygas;
2.6. draudėjo ir draudiko susitarimų bei kitų su draudimo sutartimi susijusių dokumentų.
3. Sveikatos draudimo taisyklėse vartojamos sąvokos:
3.1. Apdraustasis – draudimo sutartyje nurodytas asmuo, kurio gyvenime atsitikus draudžiamajam jvykiui Draudikas privalo mokėti išmoką;
3.2. Draudikas – UAB „SEB gyvybės draudimas“;
3.3. Draudėjas – asmuo, kuris kreipėsi j Draudiką dėl draudimo sutarties sudarymo ar kuriam Draudikas pasiūlė sudaryti draudimo sutartj, ar kuris sudarė draudimo sutartj su Draudiku;
3.4. Draudiko pripažjstama jstaiga – jstaiga, vykdanti sveikatinimo veiklą, su kuria Draudikas yra sudaręs bendradarbiavimo sutartj (Draudiko pripažjstamų jstaigų sąrašas yra skelbiamas Draudiko interneto tinklalapyje xxx.xxx.xx);
3.5. ID kortelė – sveikatos draudimu apdraustam asmeniui Xxxxxxxx išduota magnetinė kortelė, kurią reikia pateikti norint gauti paslaugas ar jsigyti prekių Draudiko pripažjstamoje jstaigoje;
3.6. gydymas – gydytojo konsultacijos, medicininiai tyrimai, slaugos ir kitos medicininės procedūros.
3.7. kitos šiose taisyklėse vartojamos sąvokos atitinka Lietuvos Respublikos draudimo jstatyme ir kituose teisės aktuose vartojamas sąvokas.
II. DRAUDIMO SUTARTIES SUDARYMAS IR ĮSIGALIOJIMAS
4. Draudimo sutartis sudaroma Draudikui akceptuojant Draudėjo užpildytą prašymą sudaryti draudimo sutartj. Draudikas akceptuoja Draudėjo užpildytą prašymą sudaryti draudimo sutartj ir išduoda Draudėjui draudimo liudijimą. Jei draudimo sutartis sudaroma taikant individualias draudimo sąlygas, sutartis laikoma sudaryta, kai Draudikas ir Draudėjas susitarė dėl tokių sąlygų ir Draudikas išdavė Draudėjui draudimo liudijimą.
5. Draudimo sutartis jsigalioja (draudimo apsauga suteikiama) nuo draudimo sutartyje nustatyto momento, tačiau ne anksčiau negu kitą darbo dieną, kai Draudėjas sumoka pirmą ar visą draudimo jmoką, jeigu draudimo sutartyje nėra nustatyta kitaip.
6. Tuo atveju, kai draudimo jmoka yra sumokėta anksčiau, negu jsigaliojo draudimo sutartis, jvykus taisyklėse nustatytiems
draudžiamiesiems jvykiams Draudikas neprivalo mokėti draudimo išmokos.
7. Draudikas, jvertinęs riziką, gali atsisakyti sudaryti su Draudėju draudimo sutartj. Jei Draudėjas iki draudimo sutarties sudarymo datos jmoka draudimo jmoką j Draudiko sąskaitą, o Draudikas atsisako sudaryti draudimo sutartj su Draudėju, jmokėta jmoka grąžinama ją sumokėjusiam xxxxxxxx.
III. DRAUDIMO OBJEKTAS IR DRAUDIMO APSAUGA
8. Draudimo objektas – Apdraustojo turtinis interesas, susijęs su asmens sveikata, kuriam pagal šias taisykles suteikiama draudimo apsauga.
9. Draudimo apsaugos pradžia ir pabaiga nurodoma draudimo liudijime. Draudimo apsauga galioja ne ilgiau negu sutartis.
10. Draudimo apsaugos galiojimas gali būti sustabdomas šių taisyklių nustatyta tvarka. Sustabdytos draudimo apsaugos metu jvykus taisyklėse nustatytiems draudžiamiesiems jvykiams Draudikas neprivalo mokėti draudimo išmokos.
11. Pagal šias taisykles draudimo apsauga nesuteikiama dėl Apdraustojo turtinio intereso, susijusio su sveikata, kai Apdraustajam sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos ir išlaidos už suteiktas paslaugas, vaistus ir medicinos pagalbos priemones yra kompensuojamos pagal Lietuvos Respublikos privalomojo sveikatos draudimo sistemą.
12. Pagal draudimo sutartj suteikiama draudimo apsauga galioja tik Lietuvos Respublikos teritorijoje, jei Draudikas ir Draudėjas nesusitarė kitaip.
13. Draudėjas ir Draudikas draudimo sutartyje nustato, kokia draudimo apsauga suteikiama Apdraustajam .
IV. DRAUDIMO SUMA
14. Xxxxxxxx xxxx – tai Draudiko ir Draudėjo tarpusavio susitarimu nustatyta ir draudimo sutartyje nustatyta pinigų suma, kuri lygi didžiausiai draudimo išmokai, kuri gali būti išmokama pagal draudimo sutartj.
15. Draudimo suma nustatoma draudimo sutarties galiojimo laikotarpiui ir išmokėjus draudimo išmoką mažinama išmokėtos draudimo išmokos dydžiu.
V. DRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI
16. Į draudžiamojo jvykio samprata pagal šias taisykles jeina šie draudžiamieji jvykiai:
16.1. pagrindinė draudžiamųjų jvykių grupė – tai mediciniškai pagrjstų gydytojo nustatytų Apdraustojo sveikatos sutrikimų diagnostika ir gydymas, kuriems pagal šias draudimo taisykles taikoma draudimo apsauga;
16.2. papildoma draudžiamųjų jvykių grupė – tai Draudėjo pasirenkama Apdraustojo sveikatos sutrikimų ar sveikatos būklių diagnostika, gydymas, priežiūra, ligų prevencija, sveikatinimo ir reabilitacijos paslaugos, medikamentų jsigijimas bei kitos su Apdraustojo
sveikata xxxxxxxxxx xxxxxxxxx ir prekės, kurioms pagal šias draudimo taisykles taikoma draudimo apsauga.
17. Papildoma draudžiamųjų jvykių grupė gali būti pasirinkta tik pasirinkus pagrindinę draudžiamųjų jvykių grupę.
18. Išsamus draudžiamųjų jvykių aprašymas pateikiamas šių taisyklių 1 priede.
19. Laisvai pasirenkamiems draudžiamiesiems jvykiams, kurių sąvoka pateikiama taisyklių 1 priede, netaikomi šių taisyklių VI skyriaus 22.3, 22.4, 22.6, 22.7, 22.9, 22.10, 22.11, 22.13, 22.19, 22.20, 22.21, 22.22, 24.2-24.7, 25.2, 25.3, 26 ir 31 punktai. 22.1 punktas netaikomas tuo atveju, jei plastinis chirurginis gydymas skiriamas dėl patirto sužalojimo ar traumos.
20. Papildomi draudžiamieji jvykiai nustatomi draudimo sutartyje individualiai Draudėjo ir Draudiko susitarimu.
21. Draudžiamaisiais jvykiais laikomi 16 punkte nurodyti jvykiai, kurie jvyko draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu.
VI. NEDRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI
22. Draudikas nemoka draudimo išmokos dėl Apdraustajam taikyto:
22.1. plastinio chirurginio gydymo;
22.2. kosmetologinių procedūrų;
22.3. AIDS, ŽIV infekcijos gydymo;
22.4. diabeto gydymo;
22.5. priklausomybės (narkomanijos, alkoholizmo, toksikomanijos ir t. t.) gydymo;
22.6. paveldimų ir jgimtų ligų bei jų komplikacijų gydymo;
22.7. nepiktybinių navikų, karpų ir apgamų gydymo;
22.8. nutukimo ar kitų maisto medžiagų pertekliaus sukeltų ligų gydymo;
22.9. kapiliarų ligų ir venų varikozės gydymo;
22.10. pėdos kauliukų deformacijų gydymo;
22.11. gimdymo ir pogimdyminės priežiūros ir su šia būkle tiesiogiai ar netiesiogiai susijusios patologijos gydymo;
22.12. nėštumo nutraukimo savo noru ir jo komplikacijų gydymo;
22.13. nevaisingumo diagnostikos ir gydymo, potencijos sutrikimų gydymo, dirbtinio apvaisinimo procedūrų;
22.14. vaistų ir kitų normaliai kraujyje neaptinkamų medžiagų nustatymo;
22.15. susižalojimų gydymo dėl bandymų nusižudyti, tyčinio susižalojimo, tyčinio apsinuodijimo, narkotikų, toksinių ir alkoholinių medžiagų vartojimo svaiginantis;
22.16. gydymo dėl ligų, sužalojimų ir kitų traumų, kurio priežastis yra karo veiksmai, masiniai neramumai, riaušės ar radioaktyvaus spinduliavimo poveikis;
22.17. gydymo dėl Apdraustojo sveikatos sutrikimų, kurie atsirado Apdraustajam vykdant ar rengiantis vykdyti tyčinę nusikalstamą veiką;
22.18. netradicinės medicinos paslaugų, kurios teikiamos Valstybinės akreditavimo tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nelicencijuotose sveikatos priežiūros jstaigose arba sveikatos priežiūros specialisto, neturinčio medicinos praktikos licencijos;
22.19. ilgalaikės slaugos priežiūros;
22.20. regėjimo koregavimo procedūros / operacijos;
22.21. audinių transplantacijos ir organų persodinimo operacijos;
22.22. išlaidų už breketus, ortodontines plokšteles ir pan.;
22.23. dantų balinimo,
23. Jei liga pagal šias draudimo taisykles laikoma nedraudžiamuoju jvykiu, tai ir šios ligos komplikacijų bei jos pasireiškimų gydymas yra nedraudžiamasis jvykis.
24. Draudikas nemoka draudimo išmokos dėl Apdraustojo išlaidų, patirtų jsigyjant šių vaistų:
24.1. skirtų priklausomybėms gydyti;
24.2. antidiabetinių;
24.3. antineoplastinių (vaistai navikams gydyti);
24.4. kontraceptinių;
24.5. hormoninių;
24.6. svorj mažinančių;
24.7. potenciją didinančių;
24.8. neregistruotų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos.
25. Draudikas nemoka draudimo išmokos dėl Apdraustojo išlaidų, susijusių su:
25.1. higienos ir kosmetikos priemonių jsigijimu,
25.2. termometrų, inhaliatorių, testerių, šildyklių, klausos aparatų, svarstyklių ir kraujo spaudimo matavimo aparatų jsigijimu;
25.3. akinių rėmelių jsigijimu;
25.4. akinių priežiūros priemonių ir aksesuarų (akinių dėklų, valiklių, servetėlių, grandinėlių ir kitų prekių), akinių nuo saulės jsigijimu.
26. Jei draudžiamasis jvykis priskiriamas nors vienai draudžiamųjų jvykių grupei, tai kitoje draudžiamųjų jvykių grupėje jis laikomas nedraudžiamuoju.
27. Kai draudžiamojo jvykio atveju kompensuojama tik dalis išlaidų, likusi dalis išlaidų yra nedraudžiamasis jvykis.
28. Draudikas nemoka draudimo išmokos dėl Apdraustojo išlaidų už draudžiamas paslaugas, jeigu pagal Apdraustojo pateiktus dokumentus negalima nustatyti draudžiamojo jvykio datos, patirtų išlaidų dydžio, kitų draudžiamojo jvykio jvertinimui reikalingų aplinkybių arba jei tokios išlaidos buvo patirtos ne draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu, arba kai draudimo apsauga buvo sustabdyta.
29. Draudikas nemoka draudimo išmokos, jeigu Apdraustasis atsisako pasitikrinti sveikatą, kai to reikalauja Xxxxxxxxx, norėdamas jvertinti, ar jvykis pripažintinas draudžiamuoju.
30. Draudikas nemoka draudimo išmokos, jeigu gydymas ar diagnostinių tyrimų skyrimas nėra mediciniškai pagrjstas.
31. Draudikas nemoka draudimo išmokos dėl chirurgijos operacijos ir / ar terapinio gydymo, tyrimų ir priemokų už medicinos priemones ir vaistus stacionare, susijusios su lėtine liga.
32. Draudimo išmoka nemokama, jei draudimo sutartyje nustatyta apsauga naudojosi ne Apdraustasis.
33. Jei gydytojas specialistas nenustato ligos, kuri laikoma draudžiamuoju jvykiu, tai visi tyrimai ir paslaugos, susijusios su ligos nustatymu, laikomi nedraudžiamuoju jvykiu ir draudimo išmoka nėra mokama.
34. Jei tiriant jvykj paaiškėja, kad Draudėjas ir / ar Apdraustasis sąmoningai nuslėpė informaciją, galėjusią turėti jtakos draudimo sutarties sudarymui ir / ar draudžiamojo jvykio atsitikimui, jvykis laikomas nedraudžiamuoju.
VII. DRAUDIMO SUTARTIES ŠALIŲ TEISĖS IR PAREIGOS
35. Draudikas turi teisę:
35.1. reikalauti, kad Apdraustasis raštu pateiktų Draudikui informaciją apie esmines aplinkybes (Apdraustojo sveikatos būklę, gyvenimo būdo ypatumus ir kita),
galinčias turėti jtakos draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybei ir šio jvykio galimų nuostolių dydžiui;
35.2. reikalauti, kad Apdraustasis pasitikrintų sveikatą Draudiko pripažjstamoje asmens sveikatos priežiūros jstaigoje ir pateiktų Draudikui patikrinimo rezultatus;
35.3. susipažinti su Apdraustojo sveikatos būklės duomenimis, esančiais asmens sveikatos priežiūros jstaigose;
35.4. reikalauti, kad Apdraustasis pateiktų dokumentus, liudijančius Apdraustojo asmens sveikatos būklę, profesiją ir kitas aplinkybes, turinčias jtakos vertinant draudimo riziką;
35.5. vienašališkai keisti Draudiko pripažjstamų jstaigų sąrašą,
35.6. nustatęs, kad Xxxxxxxxxxxx perdavė savo ID kortelę kitam asmeniui, kuris ja pasinaudojo ar bandė pasinaudoti, nedelsdamas sustabdyti Apdraustojo draudimo apsaugą ir iš Apdraustojo išieškoti visus Draudiko dėl to patirtus nuostolius;
35.7. nustatęs, kad Draudėjas perdavė Xxxxxxxx išduotą ID kortelę ne Apdraustajam, o kitam asmeniui, kuris ja pasinaudojo ar bandė pasinaudoti, nedelsdamas sustabdyti draudimo apsaugą kai kuriems ar visiems Apdraustiesiems ir iš Draudėjo išieškoti visus Draudiko dėl to patirtus nuostolius.
36. Draudikas turi ir kitų teisių, nustatytų teisės aktuose.
37. Draudikas jsipareigoja:
37.1. priėmęs Draudėjo užpildytą prašymą sudaryti draudimo sutartj, Draudėjui išduoti draudimo liudijimą ir ID korteles, skirtas Apdraustiesiems;
37.2. Draudėjo prašymu išduoti Draudėjui patvirtintą draudimo liudijimo kopiją;
37.3. šiose taisyklėse nustatytais terminais ir sąlygomis mokėti draudimo išmokas;
37.4. neatskleisti informacijos apie Draudėją ir Apdraustąjj, gautos sutarties sudarymo ar jos sąlygų vykdymo metu, ir kitos sutartyje nustatytos konfidencialios informacijos, išskyrus teisės aktų nustatytas išimtis.
38. Draudėjas privalo:
38.1. suteikti Draudikui visą informaciją, reikalingą sudarant draudimo sutartj;
38.2. pranešti apie su kitais draudikais sudarytas sutartis, kurių draudimo objektas yra tas pats, nurodyti draudiką, draudimo sumas, draudžiamuosius jvykius ir kitas Draudiko nurodytas aplinkybes;
38.3. nedelsdamas pranešti Draudikui apie neteisėtai naudojamą, pamestą, pavogtą ar kitaip prarastą ID kortelę;
38.4. suteikti Draudikui visą žinomą informaciją apie aplinkybes, galinčias turėti esminę jtaką draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybei ir šio jvykio galimų nuostolių dydžiui (draudimo rizikai), jeigu tos aplinkybės nėra ir neturi būti žinomos Draudikui;
38.5. susipažinti su taisyklėmis ir, nusprendęs sudaryti sutartj, pateikti rašytinj prašymą sudaryti draudimo sutartj;
38.6. informuoti Apdraustąjj apie sutarties sudarymą, pakeitimą ar pasibaigimą, supažindinti jj su šiomis taisyklėmis ir taisyklių 1 priedu;
38.7. pateikti Apdraustiesiems pasirašyti Draudžiamųjų asmenų (apdraustųjų) sutikimą dėl asmens duomenų tvarkymo ir apsaugos bei perduoti jj Draudikui;
38.8. mokėti už draudimo apsaugą Draudikui draudimo sutartyje nustatytais terminais nustatyto dydžio draudimo jmokas;
38.9. suteikti galimybę Draudikui ar jo jgaliotam atstovui patikrinti (jvertinti), ar Draudėjas ir / ar Apdraustasis laikosi draudimo sutarties nustatytų sąlygų;
38.10. pranešti apie susirašinėjimo adreso pasikeitimą, savo vardo, pavardės ar pavadinimo pasikeitimą;
38.11. vykdyti Draudiko nurodymus dėl draudimo rizikos sumažinimo, atsitikus draudžiamajam jvykiui imtis visų priemonių galimai žalai sumažinti ir laikytis Draudiko nurodymų.
39. Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx privalo vykdyti kitas teisės aktuose nustatytas pareigas.
VIII. DRAUDIMO ĮMOKOS
40. Draudimo jmoką nustato Draudikas, atsižvelgdamas j Draudėjo pateiktą informaciją apie esmines aplinkybes (Apdraustojo sveikatos būklę, gyvenimo būdo ypatumus ir kita), galinčias turėti jtakos draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybei ir šio jvykio galimų nuostolių dydžiui, pasirinktą draudimo apsaugos variantą ir kitus rizikos veiksnius.
41. Draudimo jmoka ir jos mokėjimo terminai bei sąlygos yra nustatyti draudimo liudijime.
42. Draudimo jmoka apskaičiuojama visam draudimo sutarties galiojimo laikotarpiui. Draudėjo prašymu Draudikas turi teisę leisti mokėti draudimo jmokas dalimis ar atidėti draudimo jmokos ar jos dalies mokėjimą.
43. Laikoma, kad draudimo jmoka ar jos dalis yra sumokėta, kai atitinkama suma jskaitoma j Draudiko sąskaitą banke. Jeigu iš mokėjimo nurodymo negalima nustatyti, pagal kurią draudimo sutartj yra mokama draudimo jmoka, tai draudimo jmokos sumokėjimo data bus laikoma ta data, kurią nustatyta, pagal kokią sutartj mokama jmoka.
44. Draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies draudimo sutartyje nustatytu laiku, Draudikas apie tai Draudėjui praneša raštu, nurodydamas, kad per 15 (penkiolika) kalendorinių dienų nuo pranešimo gavimo datos Draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies, draudimo apsauga bus sustabdyta. Įvykus draudžiamajam jvykiui draudimo apsaugos sustabdymo metu, Draudikas neprivalo mokėti draudimo išmokos. Jei draudimo apsaugos sustabdymas tęsiasi ilgiau negu 3 (tris) mėnesius, Draudikas turi teisę vienašališkai nutraukti sutartj. Tokiu atveju Draudikas turi teisę j draudimo jmokas, nesumokėtas iki draudimo sutarties nutraukimo datos.
IX. DRAUDIMO IŠMOKOS
45. Draudimo išmokos yra mokamos už draudžiamuosius jvykius, nustatytus šiose taisyklėse, neviršijant draudimo sutartyje nustatytų draudimo sumų.
46. Jei Apdraustajam sveikatos priežiūros paslaugas suteikė Draudiko pripažjstama jstaiga ir / ar Apdraustasis jsigijo prekių Draudiko pripažjstamoje jstaigoje, Apdraustasis yra atleidžiamas nuo prievolės Draudikui pranešti apie draudžiamąjj jvykj. Šiuo atveju apie draudžiamąjj jvykj Draudikui praneša Draudiko pripažjstama jstaiga.
47. Draudikas už Apdraustajam suteiktas paslaugas ir / ar parduotas prekes (gydymo išlaidas ir / ar išlaidas, patirtas jsigyjant vaistų, ir kitas draudimo sutartyje nurodytas išlaidas) sumoka draudimo išmoką Draudiko pripažjstamai jstaigai pagal pateiktus dokumentus per Draudiko ir sveikatos priežiūros jstaigos ar vaistinės tarpusavio bendradarbiavimo sutartyje nustatytą terminą, išskyrus
atvejus, kai Xxxxxxxxxxxx pats sumokėjo už šiame punkte nurodytas paslaugas ir / ar prekes.
48. Tuo atveju, kai dėl kokių nors priežasčių pats Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxx pripažjstamoje jstaigoje sumokėjo už suteiktas paslaugas ir / ar jsigytas prekes, draudimo išmoka mokama Apdraustajam šių taisyklių X skyriuje nustatyta tvarka.
49. Draudimo išmokas Draudiko pripažjstamai jstaigai Draudikas moka pagal pateikus dokumentus, liudijančius suteiktas paslaugas ir / ar parduotas prekes, kurie nurodyti bendradarbiavimo su Draudiko pripažjstama jstaiga sutartyje.
50. Draudikas atleidžiamas nuo draudimo išmokos mokėjimo, jeigu draudžiamasis jvykis jvyko dėl Draudėjo ar Apdraustojo tyčios, taip pat kitais teisės aktų ir šių taisyklių nustatytais atleidimo nuo draudimo išmokos mokėjimo atvejais.
51. Draudikas gali sumažinti ar atsisakyti mokėti draudimo išmoką, jeigu Draudėjas ar Apdraustasis pateikė neteisingus duomenis arba klaidingą informaciją apie teiktas paslaugas ir / ar jsigytas prekes, taip pat tuo atveju, kai reikiami dokumentai (duomenys) nepateikti ar pateikti ne visi Draudiko pareikalauti papildomi dokumentai (duomenys).
52. Jeigu tas pats draudimo objektas yra apdraustas pagal kelias draudimo sutartis, sudarytas su skirtingais draudikais (dvigubas draudimas), tai draudžiamojo jvykio atveju Draudiko mokama draudimo išmoka yra lygi proporcingai sumažintai sumai pagal atitinkamą draudimo sutartj.
53. Draudikas, mokėdamas draudimo išmoką, dengia apdraustojo išlaidų, patirtų dėl draudžiamojo jvykio, dalj taip, kaip nustatyta draudimo sutartyje.
X. DRAUDIMO IŠMOKOS MOKĖJIMAS UŽ DRAUDIKO NEPRIPAŽĮSTAMOJE ĮSTAIGOJE
SUTEIKTAS PASLAUGAS
54. Apie Xxxxxxxx nepripažjstamoje jstaigoje Apdraustajam suteiktas paslaugas Apdraustasis privalo pranešti Draudikui ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų ir išsaugoti bei pateikti Draudikui šių taisyklių 55 punkte nustatytus dokumentus, susijusius su draudžiamuoju jvykiu.
55. Apdraustasis už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas Xxxxxxxx nepripažjstamoje sveikatos priežiūros jstaigoje turi sumokėti iš savo lėšų.
56. Draudikas nemoka draudimo išmokos dėl Apdraustojo išlaidų, jei Apdraustasis per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų nuo sveikatos priežiūros (sveikatinimo) paslaugų suteikimo ir / ar prekių jsigijimo datos iš Draudiko nepripažjstamos jstaigos nepristato Draudikui finansinių dokumentų, liudijančių išlaidų dydj (sąskaitos faktūros, mokėjimo faktą liudijančio dokumento), ligos istorijos ar medicininės kortelės išrašo (ar jo kopijos), patvirtinto gydytojo parašu ir asmens sveikatos priežiūros jstaigos antspaudu, bei kurioje nurodytas gydytos ligos kodas pagal tarptautinj ligų klasifikatorių TLK-10-AM, recepto ir kitų dokumentų, liudijančių draudžiamojo jvykio faktą ir nuostolio dydj. Jei Apdraustasis paslaugas gavo iš individualia veikla besiverčiančio asmens, be išvardytų dokumentų, taip pat būtina pateikiant prašymą gauti išmoką pateikti ir paslaugą suteikusio asmens individualios veiklos pažymėjimo, liudijančio, kad asmuo gali teikti tokias paslaugas, kopiją.
57. Išsamus Draudikui pagal šių taisyklių 55 punktą pateikiamų dokumentų (duomenų) sąrašas ir jų teikimo tvarka pateikiami Draudiko interneto tinklalapyje.
58. Draudimo išmoką Draudikas išmoka tik tada, kai nustatomas draudžiamojo jvykio faktas ir Apdraustojo nuostolio dydis.
Draudimo išmoka išmokama ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, būtina nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes, pasekmes ir draudimo išmokos dydj.
XI. DRAUDIMO APSAUGOS SUSTABDYMAS
59. Draudikas turi teisę sustabdyti draudimo apsaugą tuo atveju, jei Draudėjas ar Apdraustasis nevykdo draudimo sutarties ar ją pažeidžia.
60. Draudėjas turi teisę prašyti visiškai ar iš dalies sustabdyti draudimo apsaugą, pateikdamas raštišką prašymą Draudikui. Draudimo apsauga sustabdoma nuo prašyme nurodytos dienos, bet ne anksčiau kaip per 5 (penkias) darbo dienas nuo prašymo gavimo dienos.
61. Draudėjui pažeidus draudimo sutartj ar nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies draudimo sutartyje nustatytu laiku, Draudikas apie tai raštu informuoja Xxxxxxxx, nurodydamas, kad per 15 kalendorinių dienų nuo pranešimo gavimo datos Draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies draudimo apsauga bus sustabdyta ir atnaujinta tik Draudėjui sumokėjus draudimo jmoką ar pranešime nurodytą jos dalj.
XII. DRAUDIMO SUTARTIES NUTRAUKIMAS IR PASIBAIGIMAS
62. Draudimo sutartis gali būti nutraukta šalių susitarimu arba vienos iš draudimo sutarties šalių iniciatyva.
63. Jei draudimo sutartis nutraukiama Draudiko iniciatyva dėl to, kad Draudėjas nesumokėjo draudimo jmokos (ar jos dalies) ar Draudėjui pažeidus draudimo sutarties sąlygas, Draudikas turi teisę j draudimo jmokas, nesumokėtas už laikotarpj iki draudimo apsaugos sustabdymo dienos.
64. Jei draudimo sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva nesant Xxxxxxxx kaltės (draudimo sutarties pažeidimo), sumokėta draudimo jmoka Draudėjui negrąžinama, jei nesusitarta kitaip. Draudiko sprendimu Draudėjui gali būti grąžinama draudimo jmokos dalis, sumokėta už likusj po nutraukimo dienos sutarties galiojimo laiką, išskaičiavus sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas.
65. Jei draudimo sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva xxxxxxxxx Xxxxxxxx kaltę, Draudėjui grąžinama draudimo jmokos dalis, sumokėta už likusj po nutraukimo dienos sutarties galiojimo laiką, išskaičiavus sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas.
66. Xxxxxxxx xxxxxxxx pasibaigia:
66.1. pasibaigus draudimo sutarties galiojimo terminui;
66.2. Draudėjui arba Draudikui vienašališkai nutraukus draudimo sutartj;
66.3. Draudėjo ir Draudiko susitarimu nutraukus draudimo sutartj;
66.4. mirus Xxxxxxxxxxxx, kai draudimo sutartyje nurodytas vienintelis Apdraustasis;
66.5. mirus Xxxxxxxxx, fiziniam asmeniui;
66.6. pasibaigus Draudėjui, juridiniam asmeniui ir nėra jo teisių ir pareigų perėmėjų;
66.7. kitais teisės aktuose nustatytais pagrindais.
XIII. APDRAUSTŲJŲ GRUPĖS KEITIMAS
67. Gavęs Draudiko sutikimą, Draudėjas gali keisti Apdraustuosius, didinti ir mažinti jų skaičių.
68. Su Apdraustųjų pakeitimu susiję draudimo sutarties sąlygų pakeitimai nustatomi atskiru Draudiko ir Draudėjo susitarimu. Pakeitus draudimo sutartj, draudėjui išduodamas draudimo liudijimo priedas.
XIV. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
69. Draudėjas ir Draudikas susitaria, kad visi pranešimai, jskaitant pranešimus, susijusius su reikalavimų, atsirandančių pagal draudimo sutartj, gynimu teisės aktų nustatyta tvarka, turi būti raštiški, siunčiami paštu paprastu laišku draudimo sutartyje nurodytu adresu arba pateikiami pasirašytinai. Draudėjas ir Draudikas gali papildomai susitarti dėl kitų priimtinų pranešimų siuntimo būdų.
70. Jei pranešimas siunčiamas paštu paprastu laišku, laikoma, kad xx gavėjas gavo praėjus 5 (penkioms) kalendorinėms dienoms nuo išsiuntimo datos. Išsiuntimo diena nustatoma pagal pašto jstaigos antspaudą.
71. Pasirašytino pranešimo pateikimo data laikoma ta data, kurią gavėjas (ar jo atstovas) pažymi, kad pranešimas gautas.
72. Draudėjo ar Draudiko pranešimas apie draudimo sutarties nutraukimą turi būti išsiųstas registruotu laišku arba jteiktas pasirašytinai.
73. Draudėjas privalo informuoti Xxxxxxxx apie pasikeitusius savo duomenis ir susirašinėjimo adresą ne vėliau kaip kitą darbo dieną po pasikeitimo datos. Nepranešęs laiku apie pasikeitusius duomenis ir susirašinėjimo adresą, Draudėjas negali reikšti pretenzijų Draudikui, kad negavo pranešimų, jei pranešimai buvo išsiųsti pagal paskutinj žinomą Draudėjo adresą. Jei atsisakoma priimti pranešimą, laikoma, kad pranešimas yra gautas.
74. Draudimo sutarčiai taikoma Lietuvos Respublikos teisė.
75. Draudikas turi teisę teisės aktų nustatyta tvarka perleisti teises ir pareigas pagal sutartj kitam ar kitiems draudikams.
76. Jei Draudėjas nesutinka su Draudiko teisių ir pareigų perleidimu kitam ar kitiems draudikams, jis gali nutraukti sutartj šių taisyklių 61 punkte nustatyta tvarka.
77. Ginčai tarp Draudėjo ir Draudiko sprendžiami darybų būdu, o joms nepavykus, ginčai sprendžiami Draudiko buveinės vietos apylinkės (apygardos) teisme Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
78. Draudėjas ir Draudikas gali susitarti ir dėl kitų sąlygų, nenustatytų šiose taisyklėse. Xxx Xxxxxxxx ir Draudėjo susitarime nustatytos sąlygos skiriasi nuo sąlygų, nustatytų šiose taisyklėse, vadovaujamasi Draudėjo ir Draudiko susitarime nustatytomis sąlygomis. Xxxxx Xxxxxxxx ir Draudėjo susitarimai sudaromi raštu, pasirašomi abiejų draudimo sutarties šalių ir laikomi neatskiriama draudimo sutarties dalimi.