Common use of Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas gadījumi Clause in Contracts

Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas gadījumi. 5.1 Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, iestājoties apdrošināšanas gadījumam – apdrošinātajam, apdrošināšanas darbības laikā, saslimstot ar kādu no sekojošām slimībām: Jebkurš ļaundabīgs audzējs, kura diagnoze apstiprināta histoloģiski un kuram raksturīga nekontrolēta ļaundabīgo šūnu augšana un invāzija audos. Diagnoze jāapstiprina speciālistam. Šīs definīcijas ietvaros apdrošināšana tiek izmaksāta par leikēmiju, ļaundabīgu limfomu un mielodisplastisko sindromu, ja vien tie nav minēti kā specifiski gadījumi, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta. Minētās definīcijas ietvaros apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem: - jebkurš audzējs, kas histoloģiski klasificēts kā pirmsvēža slimība, neinvazīvs audzējs vai karcinoma in situ (arī krūts dziedzera duktāla un lobulāra karcinoma in situ un dzemdes kakla displāzija CIN-1, CIN-2 un CIN-3); - jebkurš prostatas vēzis, izņemot gadījumus, kas histoloģiski novērtēti ar vairāk nekā 6 punktiem saskaņā ar Glīsona skalu vai progresējuši vismaz līdz T2N0M0 stadijai saskaņā ar klīnisko TNM klasifikāciju; - hroniska limfoleikoze, ja vien tā nav progresējusi līdz B stadijai saskaņā ar Binē klasifikāciju; - ādas bazālo šūnu karcinoma un plakanšūnu karcinoma un ļaundabīga melanoma IA stadijā (T1aN0M0), izņemot gadījumus, kad ir pierādījumi par metastāzēm; - papilārs vairogdziedzera vēzis mazāk par 1 centimetru diametrā, kurš histoloģiski raksturots kā T1N0M0; - papilāra urīnpūšļa mikrokarcinoma, kura histoloģiski raksturota kā Ta; - policitēmija rubra vera un esenciāla trombocitoze; - nenoteiktas nozīmības monoklonāla gammopātija; - kuņģa MALT limfoma, ja to var ārstēt, iznīcinot helikobaktērijas; - kuņģa-zarnu trakta stromas audzējs 1. un 2. stadijā saskaņā ar NCCN vadlīnijām; - ādas limfoma, izņemot gadījumus, kad nepieciešama ārstēšana ar ķīmijterapiju vai apstarošanu; - mikroinvazīva krūts karcinoma (histoloģiski klasificēta kā T1mic), izņemot gadījumus, kad jāveic mastektomija, ķīmijterapija vai apstarošana; - mikroinvazīva dzemdes kakla karcinoma (histoloģiski klasificēta kā atbilstoša IA1 stadijai), izņemot gadījumus, kad jāveic histerektomija, ķīmijterapija vai apstarošana. Kā pacientam tiek veikta viena vai vairāku zemāk minēto orgānu allotransplantācija vai izotransplantācija: - sirds; - niere; - aknas (arī aknu daļas transplantācija vai aknu transplantācija no dzīva donora); - plaušas (arī plaušu daivas transplantācija no dzīva donora vai vienas plaušas transplantācija); - kaulu smadzenes (allogēna asinsrades cilmes šūnu transplantācija, pirms kuras veic pilnīgu kaulu smadzeņu ablāciju); - xxxxx xxxxx; - aizkuņģa dziedzeris. Šīs definīcijas ietvaros apdrošināšana tiek izmaksāta par daļēju vai pilnīgu sejas, plaukstas, rokas un kājas transplantāciju (salikta audu allotransplantācija). Stāvoklim, kura dēļ jāveic transplantācija, jābūt tādam, kuru saskaņā ar speciālista vērtējumu nevar ārstēt ar citiem līdzekļiem. Minētās definīcijas ietvaros apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem: - citu orgānu, ķermeņa daļu vai audu transplantācija (ietverot radzeni un ādu); - citu šūnu transplantācija (arī saliņu šūnas un citas, nevis asinsrades cilmes šūnas). Pilnīga un neatgriezeniska. Pilnīgs un neatgriezenisks muskuļu funkcijas zudums kādā no divām ekstremitātēm traumas vai muguras vai galvas smadzeņu slimības rezultātā. Ekstremitāte tiek definēta kā visa roka vai visa kāja. Paralīzei jāilgst vairāk nekā 3 mēnešus, un tā jāapstiprina konsultantam – neirologam un jāapliecina ar klīniskiem un diagnostiskiem izmeklējumiem. Minētās definīcijas ietvaros apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem: - paškaitējuma vai psiholoģisku traucējumu izraisīta paralīze; - Gijēna-Barē sindroms; - periodiska vai iedzimta paralīze. Neatgriezenisks. Pilnīgs redzes zudums abās acīs slimības vai traumas rezultātā, ko nav iespējams koriģēt ar refrakcijas korekcijas pasākumiem, medikamentiem vai operāciju. Par pilnīgu redzes zudumu liecina redzes asums 3/60 vai mazāks (0,05 vai mazāks decimāldaļskaitļa veidā) labākajā acī pēc vislabākās korekcijas vai redzes lauks mazāks par 10° diametrā labākajā acī pēc vislabākās korekcijas. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – oftalmologam. Pastāvīgs un neatgriezenisks. Apstiprināts pastāvīgs un neatgriezenisks dzirdes zudums abās ausīs slimības vai traumas rezultātā. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – ORL speciālistam un jāapliecina ar datiem, kas norāda, ka vidējais dzirdes slieksnis labākajā ausī ir lielāks par 90 db pie 500, 1 000 un 2 000 herciem, izmantojot tīra toņa audiogrammu. Smagi traumatiski vaļēji vai noslēgti galvas smadzeņu audu bojājumi, kā rezultātā rodas smagi un pastāvīgi traucējumi. Traucējumu līmenis saskaņā ar standartizēto MASN (Motoro un apstrādes spēju novērtējumu) klasificēts kā smags. Cietušais bērns traumas rezultātā nav spējis veikt vismaz trīs no sešām ikdienas aktivitātēm nepārtraukti vismaz 12 mēnešu laikā un, neskatoties uz sagaidāmajiem uzlabojumiem, nespēs šīs darbības veikt nākamos divus gadus. Ikdienas aktivitātes ir šādas: - mazgāšanās – spēja mazgāties vannā vai dušā (kas ietver iekļūšanu vannā vai dušā un izkļūšanu no tās) vai mazgāšanās apmierinošā veidā ar citiem līdzekļiem; - apģērbšanās un noģērbšanās – spēja uzvilkt, novilkt, aiztaisīt un attaisīt visus apģērba gabalus un, ja nepieciešams, stiprinājumus, mākslīgās ekstremitātes vai citas ķirurģiskas palīgierīces; - ēšana – spēja paēst, ja ēdiens ir pagatavots un pasniegts; - personīgās higiēnas uzturēšana – spēja uzturēt apmierinošu personīgās higiēnas līmeni, apmeklējot tualeti vai citādā veidā kontrolējot vēdera izeju un urināciju; - pārvietošanās starp telpām – spēja nokļūt no vienas telpas citā pa līdzenu grīdu; - iekāpšana gultā un izkāpšana no tās – spēja izkāpt no gultas un apsēsties uz stāvus novietota krēsla vai ratiņkrēslā, un nokļūt atpakaļ gultā. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – neirologam vai neiroķirurgam un jāapliecina ar raksturīgiem izmeklējumiem un attēldiagnostikas atradēm (MRI, DT). Minētās definīcijas ietvaros apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem: - galvas smadzeņu darbības bojājumi, kas radušies pēc vardarbības ģimenē (piemēram, kratīta bērna sindroms); - galvas smadzeņu darbības bojājumi, kas radušies pašizraisīta kaitējuma, alkohola vai narkotiku lietošanas dēļ.

Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas gadījumi. 5.1 Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, iestājoties apdrošināšanas gadījumam – apdrošinātajam, apdrošināšanas darbības laikā, saslimstot ar kādu no sekojošām slimībām: Jebkurš ļaundabīgs audzējs, kura diagnoze apstiprināta histoloģiski un kuram raksturīga nekontrolēta ļaundabīgo šūnu augšana un invāzija audos. Diagnoze jāapstiprina speciālistam. Šīs definīcijas ietvaros apdrošināšana tiek izmaksāta par leikēmiju, ļaundabīgu limfomu un mielodisplastisko sindromu, ja vien tie nav minēti kā specifiski gadījumi, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksātanepienākas. Minētās definīcijas ietvaros apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem: - jebkurš audzējs, kas histoloģiski klasificēts kā pirmsvēža slimība, neinvazīvs audzējs vai karcinoma in situ (arī krūts dziedzera duktāla un lobulāra karcinoma in situ un dzemdes kakla displāzija CIN-1, CIN-2 un CIN-3); - jebkurš prostatas vēzis, izņemot gadījumus, kas histoloģiski novērtēti ar vairāk nekā 6 punktiem saskaņā ar Glīsona skalu vai progresējuši vismaz līdz T2N0M0 stadijai saskaņā ar klīnisko TNM klasifikāciju; - hroniska limfoleikoze, ja vien tā nav progresējusi līdz B stadijai saskaņā ar Binē klasifikāciju; - ādas bazālo šūnu karcinoma un plakanšūnu karcinoma un ļaundabīga melanoma IA stadijā (T1aN0M0), izņemot gadījumus, kad ir pierādījumi par metastāzēm; - papilārs vairogdziedzera vēzis mazāk par 1 centimetru diametrā, kurš histoloģiski raksturots kā T1N0M0; - papilāra urīnpūšļa mikrokarcinoma, kura histoloģiski raksturota kā Ta; - policitēmija rubra vera un esenciāla trombocitoze; - nenoteiktas nozīmības monoklonāla gammopātija; - kuņģa MALT (ar gļotādām saistītie limfoīdie audi) limfoma, ja to var ārstēt, iznīcinot helikobaktērijas; - kuņģa-zarnu trakta stromas audzējs 1. un 2. stadijā saskaņā ar NCCN vadlīnijām; - ādas limfoma, izņemot gadījumus, kad nepieciešama ārstēšana ar ķīmijterapiju vai apstarošanu; - mikroinvazīva krūts karcinoma (histoloģiski klasificēta kā T1mic), izņemot gadījumus, kad jāveic mastektomija, ķīmijterapija vai apstarošana; - mikroinvazīva dzemdes kakla karcinoma (histoloģiski klasificēta kā atbilstoša IA1 stadijai), izņemot gadījumus, kad jāveic histerektomija, ķīmijterapija vai apstarošana. Kā pacientam tiek veikta viena Miokarda infarkts ir sirds audu bojāeja ilgstoša asinsrites nosprostojuma dēļ. Saskaņā ar šo definīciju par miokarda infarktu liecina sirds biomarķieru (troponīna vai vairāku zemāk minēto orgānu allotransplantācija CKMB) līmeņa paaugstināšanās un/vai izotransplantācijapazemināšanās līdz miokarda infarkta diagnostiskam līmenim un vismaz divi no šiem kritērijiem: - sirds; - niere; - aknas išēmijas simptomi (arī aknu daļas transplantācija vai aknu transplantācija no dzīva donorapiemēram, sāpes krūškurvī); - plaušas pārmaiņas elektrokardiogrammā (arī plaušu daivas transplantācija no dzīva donora EKG), kas liecina par jaunu išēmiju (jaunas ST-T pārmaiņas vai vienas plaušas transplantācijajauna Hisa kūlīša kreisā zara blokāde); - kaulu smadzenes (allogēna asinsrades cilmes šūnu transplantācija, pirms kuras veic pilnīgu kaulu smadzeņu ablāciju); - xxxxx xxxxx; - aizkuņģa dziedzerispatoloģiski Q zobi EKG. Šīs definīcijas ietvaros apdrošināšana tiek izmaksāta par daļēju vai pilnīgu sejas, plaukstas, rokas un kājas transplantāciju (salikta audu allotransplantācija). Stāvoklim, kura dēļ jāveic transplantācija, jābūt tādam, kuru saskaņā ar speciālista vērtējumu nevar ārstēt ar citiem līdzekļiemDiagnoze jāapstiprina konsultantam – kardiologam. Minētās definīcijas ietvaros apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem: - citu orgānu, ķermeņa daļu akūts koronārs sindroms (stabila vai audu transplantācija (ietverot radzeni un ādunestabila stenokardija); - citu šūnu transplantācija (arī saliņu šūnas un citas, nevis asinsrades cilmes šūnas). Pilnīga un neatgriezeniska. Pilnīgs un neatgriezenisks muskuļu funkcijas zudums kādā no divām ekstremitātēm traumas vai muguras vai galvas smadzeņu troponīna līmeņa paaugstināšanās bez atklātām išēmiskas sirds slimības rezultātā. Ekstremitāte tiek definēta kā visa roka vai visa kāja. Paralīzei jāilgst vairāk nekā 3 mēnešus, un tā jāapstiprina konsultantam – neirologam un jāapliecina ar klīniskiem un diagnostiskiem izmeklējumiem. Minētās definīcijas ietvaros apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem: - paškaitējuma vai psiholoģisku traucējumu izraisīta paralīze; - Gijēna-Barē sindroms; - periodiska vai iedzimta paralīze. Neatgriezenisks. Pilnīgs redzes zudums abās acīs slimības vai traumas rezultātā, ko nav iespējams koriģēt ar refrakcijas korekcijas pasākumiem, medikamentiem vai operāciju. Par pilnīgu redzes zudumu liecina redzes asums 3/60 vai mazāks (0,05 vai mazāks decimāldaļskaitļa veidā) labākajā acī pēc vislabākās korekcijas vai redzes lauks mazāks par 10° diametrā labākajā acī pēc vislabākās korekcijas. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – oftalmologam. Pastāvīgs un neatgriezenisks. Apstiprināts pastāvīgs un neatgriezenisks dzirdes zudums abās ausīs slimības vai traumas rezultātā. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – ORL speciālistam un jāapliecina ar datiem, kas norāda, ka vidējais dzirdes slieksnis labākajā ausī ir lielāks par 90 db pie 500, 1 000 un 2 000 herciem, izmantojot tīra toņa audiogrammu. Smagi traumatiski vaļēji vai noslēgti galvas smadzeņu audu bojājumi, kā rezultātā rodas smagi un pastāvīgi traucējumi. Traucējumu līmenis saskaņā ar standartizēto MASN (Motoro un apstrādes spēju novērtējumu) klasificēts kā smags. Cietušais bērns traumas rezultātā nav spējis veikt vismaz trīs no sešām ikdienas aktivitātēm nepārtraukti vismaz 12 mēnešu laikā un, neskatoties uz sagaidāmajiem uzlabojumiem, nespēs šīs darbības veikt nākamos divus gadus. Ikdienas aktivitātes ir šādas: - mazgāšanās – spēja mazgāties vannā vai dušā (kas ietver iekļūšanu vannā vai dušā un izkļūšanu no tās) vai mazgāšanās apmierinošā veidā ar citiem līdzekļiem; - apģērbšanās un noģērbšanās – spēja uzvilkt, novilkt, aiztaisīt un attaisīt visus apģērba gabalus un, ja nepieciešams, stiprinājumus, mākslīgās ekstremitātes vai citas ķirurģiskas palīgierīces; - ēšana – spēja paēst, ja ēdiens ir pagatavots un pasniegts; - personīgās higiēnas uzturēšana – spēja uzturēt apmierinošu personīgās higiēnas līmeni, apmeklējot tualeti vai citādā veidā kontrolējot vēdera izeju un urināciju; - pārvietošanās starp telpām – spēja nokļūt no vienas telpas citā pa līdzenu grīdu; - iekāpšana gultā un izkāpšana no tās – spēja izkāpt no gultas un apsēsties uz stāvus novietota krēsla vai ratiņkrēslā, un nokļūt atpakaļ gultā. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – neirologam vai neiroķirurgam un jāapliecina ar raksturīgiem izmeklējumiem un attēldiagnostikas atradēm (MRI, DT). Minētās definīcijas ietvaros apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem: - galvas smadzeņu darbības bojājumi, kas radušies pēc vardarbības ģimenē izpausmēm (piemēram, kratīta bērna sindromsmiokardīts, stresa izraisīta kardiomiopātija, sirds kontūzija, plaušu embolija, zāļu toksicitāte); - galvas smadzeņu darbības bojājumimiokarda infarkts normālu koronāro artēriju gadījumā vai koronāru vazospazmu dēļ, kas radušies pašizraisīta kaitējuma, alkohola miokarda tiltiņš vai narkotiku lietošanas dēļļaunprātīga zāļu lietošana; - miokarda infarkts 14 dienu laikā pēc koronārās angioplastijas vai šuntēšanas operācijas.