Apstiprināti ar Seesam Insurance AS Latvijas filiāles valdes 2012. gada 14. novembra sēdes lēmumu. Spēkā no 2012. gada 15. decembra.

Nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi Nr. CAN12-12‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

Apstiprināti ar Seesam Insurance AS Latvijas filiāles valdes 2012. gada 14. novembra sēdes lēmumu.

Spēkā no 2012. gada 15. decembra.

Seesam Insurance AS Latvijas filiāle (turpmāk noteikumos – Apdrošinātājs), pamatojoties uz šiem noteikumiem, slēdz apdrošināšanas līgumus ar fiziskām un juridiskām personām par personu nelaimes gadījumu apdrošināšanu.

Apdrošināšanas līgums sastāv no nelaimes gadījumu apdrošināšanas polises un apdrošināšanas noteikumiem.

I DAĻA. VISPĀRĪGIE NOSACĪJUMI

1. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA TIESĪBAS UN PIENĀKUMI

Apdrošināšanas līguma tiesības un pienākumi attiecas uz Apdrošinātāju, ap- drošināto personu un apdrošinājuma ņēmēju.

2. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJS

Fiziska persona, kura noslēdz apdrošināšanas līgumu savā vai citas fiziskas personas labā, vai juridiska persona, kura noslēdz nelaimes gadījumu apdro- šināšanas līgumu sava(-u) darbinieka(-u) labā.

3. APDROŠINĀTĀ PERSONA

Fiziska persona, kurai ir apdrošināmā interese un kuras labā ir noslēgts apdro- šināšanas līgums (turpmāk tekstā – “Apdrošinātais”).

4. APDROŠINĀŠANAS OBJEKTS

5. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA DARBĪBAS TERITORIJA

Apdrošinātās personas dzīvība vai fiziskais stāvoklis.

9. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMI UN TIESĪBAS

9.1. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošināto, ja tas nav Apdrošinājuma ņēmējs, par to, ka Apdrošinātais tiek apdrošināts saskaņā ar noteiktu apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem Apdrošinājuma ņē- mējs ir vienojies ar Apdrošinātāju, un Apdrošinātajam šie nosacījumi ir sais- toši un jāievēro.

9.2. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākums ir iepazīties, ievē- rot un izpildīt visas apdrošināšanas līguma un noteikumu prasības, kuras ir izvirzījis Apdrošinātājs.

9.3. Apdrošinātā pienākums ir, iestājoties nelaimes gadījumam, nekavējoties vērsties tuvākajā ārstniecības iestādē un ievērot visus ārstējošā ārsta norādī- jumus.

9.4. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gulstas uz Apdrošināto, bet viņa nāves gadījumā – uz labuma guvēju vai mantinieku.

9.5. Nekavējoties, tiklīdz tas kļuvis iespējams, paziņot Apdrošinātājam vai Apdrošinātāja pārstāvim par apdrošināšanas gadījuma iestāšanos un izpildīt Apdrošinātāja norādījumus.

9.6. Pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās, nekavējoties tiklīdz kļuva ie- spējams, iesniegt Apdrošinātājam pieteikumu apdrošināšanas atlīdzības sa- ņemšanai un citus apdrošināšanas gadījumu apstiprinošos dokumentus. Do- kumentus un pieteikumu par atlīdzības saņemšanu ir iespējams nosūtīt arī elektroniski, piesakot atlīdzību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx vai nosūtot Apdrošinātājam uz e-pastu: xxxxxxxxx@xxxxxx.xx.

10. DOMSTARPĪBU ATRISINĀŠANAS KĀRTĪBA

Nelaimes gadījumu apdrošināšanas līgums ir spēkā teritorijā, kas norādīta ap- drošināšanas polisē, izņemot riskus “Dienas nauda” un “Ārstēšanās izdevu- mi”, kas ir spēkā tikai Latvijas Republikas teritorijā.

6. APDROŠINĀŠANAS PERIODS

Apdrošināšanas periods ir apdrošināšanas polisē norādītais apdrošināšanas līguma darbības laiks.

7. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA NOSLĒGŠANA UN APDROŠINĀŠANAS SEGUMA DARBĪBA

7.1. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā ap- drošināšanas polisē norādītajā datumā un laikā, ar nosacījumu, ka apdroši- nāšanas prēmija ir apmaksāta savlaicīgi un saskaņā ar apdrošināšanas polisē norādītajiem nosacījumiem.

7.2. Ja puses rakstiski vienojas par to, ka apdrošināšanas prēmija tiek sa- maksāta pēc apdrošināšanas līguma noslēgšanas datuma, tad, gadījumā, ja apdrošināšanas prēmija tiek samaksāta Apdrošinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums ir stājies spēkā ar apdrošinā- šanas polisē norādīto apdrošināšanas perioda sākuma datumu.

7.3. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, apdrošināšanas prēmija netiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uzskatīts, ka apdroši- nāšanas līgums nav stājies spēkā no tā noslēgšanas dienas.

7.4. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts latviešu valodā, saskaņā ar Latvijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Ja apdrošināšanas noteiku- mi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par noteicošajiem tiks uzskatīti apdrošināšanas noteikumi latviešu valodā.

8. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA IZBEIGŠANA

8.1. Apdrošinātājs un/vai Apdrošinājuma ņēmējs apdrošināšanas līgumu var izbeigt saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.

8.2. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē Apdrošinātāja tie- sības pieprasīt no Apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par periodu, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.

10.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.

10.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses pie- mēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsardzības likumu”.

10.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumdošanu.

10.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to nosauku- mos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.

11. KOMPENSĀCIJAS PRINCIPS

11.1. Kompensēti tiek tikai apdrošināšanas līguma periodā notikušie, pierādī- tie zaudējumi.

11.2. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms/pēc apdrošināšanas perioda.

II DAĻA. SPECIĀLIE NOTEIKUMI

1. APDROŠINĀTIE RISKI

1.1. Apdrošinātie riski ir minēti konkrētajā nelaimes gadījumu apdrošināšanas polisē.

1.2. Nāves gadījuma risks

1.2.1. Ja nelaimes gadījumā ārēju, no Apdrošinātā gribas neatkarīgu faktoru iedarbībā Apdrošinātais iegūst miesas bojājumus, saindējas ar ķīmiskām vai indīgām vielām, kuru rezultāts ir nāve, kas iestājusies ne vēlāk kā 1 (viena) gada laikā pēc nāvi izraisošā nelaimes gadījuma, labuma guvējam tiek iz- maksāta apdrošinājuma summa, no kuras, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu, atskaitītas iepriekš izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības par to pašu apdroši- nāšanas gadījumu.

1.2.2. Ja Apdrošinātā līķis pazūd sakarā ar satiksmes līdzekļa, kurā viņš atra- dās, piespiedu nolaišanos, uzskriešanu uz sēkļa, nogrimšanu vai avāriju, tad apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, ievērojot Latvijas Republikas likum- došanā noteiktās procedūras šādiem gadījumiem.

1.3. Neatgriezenisks sakropļojums, invaliditāte‌‌‌

1.3.1. Ja Apdrošinātā neatgriezenisks sakropļojums vai invaliditāte iestājas ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā no sakropļojuma vai invaliditāti izraisošā nelai- mes gadījuma, Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību, ko aprēķina, apdrošinājuma summu reizinot ar iegūtajam sakropļojumam vai piešķirtajai invaliditātes grupai atbilstošo procentu saskaņā ar apdrošināšanas polisē no- rādīto apdrošināšanas noteikumu attiecīgo pielikumu (pielikums “A”, pieli- kums “B” vai pielikums “C”).

1.3.2. Kopējā apdrošināšanas atlīdzība par neatgriezenisku sakropļojumu, kas attiecas uz vienu un to pašu nelaimes gadījumu un tā sekas ir vairāki sakrop- ļojumi, veidojas no aprēķinātām apdrošināšanas atlīdzības summām par katru sakropļojumu, bet nevar būt lielāka par apdrošināšanas polisē norādīto ap- drošināšanas summu. Šis nosacījums neattiecas uz pielikumiem “B” un “C”.

1.3.3. Ja Apdrošinājuma ņēmējs ieguvis vienlaicīgi divus dažādus sakropļoju- mu veidus (pēc diviem dažādiem pielikumiem), tad apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta pēc viena pielikuma tabulas, ņemot tabulu, kas paredz lielāko apdrošināšanas atlīdzības summu par attiecīgo gadījumu.

1.3.4. Apdrošināšanas atlīdzība par sakropļojumu vai invaliditāti netiek iz- maksāta gadījumā, ja līdz paredzētajam apdrošināšanas atlīdzības izmaksas brīdim ir iestājusies Apdrošinātā nāve. Tādā gadījumā tiek izmaksāta apdro- šināšanas atlīdzība tikai nāves gadījumā saskaņā ar šo apdrošināšanas notei- kumu II daļas punktu 1.2.

1.3.5. Ja pēc nelaimes gadījuma, kurā Apdrošinātais ieguvis neatgriezenisku sakropļojumu vai invaliditāti un Apdrošinātājs ir izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar attiecīgo apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulu, 1 (viena) gada laikā pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksas iestājas apdro- šinātā nāve, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:

a) ja Apdrošinātajam par sakropļojumu vai invaliditāti izmaksātā apdro- šināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdro- šinājuma summu nāves gadījumā, tad labuma guvējam tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves gadījumā paredzēto apdrošinā- juma summu un par sakropļojumu vai invaliditāti jau izmaksāto ap- drošināšanas atlīdzību;

b) ja Apdrošinātajam par sakropļojumu vai invaliditāti izmaksātā apdro- šināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē mi- nēto apdrošinājuma summu nāves gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves gadījumu netiek veikta.

1.3.6. No apdrošināšanas atlīdzības, kas izmaksājama Apdrošinātā sakrop- ļojuma vai invaliditātes gadījumā, tiek atskaitītas par šo nelaimes gadījumu iepriekš izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības.

1.4. Kaulu lūzumi un traumas

1.4.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais iegūst kaulu lūzumu vai traumu, vai saindējas ar ķīmiskām vai indīgām vielām, kā rezultātā tiek trau- cēta apdrošinātās personas organisma normāla funkcionēšana, Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību, kuru aprēķina, apdrošinājuma summu reizinot ar kaulu lūzumam vai traumai atbilstošo procentu, kas norādīts at- tiecīgajā kaulu lūzumu un traumu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā (saskaņā ar apdrošināšanas līgumu - Pielikums “D”, Pielikums “E” vai Pielikums “F”).

1.4.2. Ja apdrošināšanas perioda laikā Apdrošinātajam ir iestājušies vairāki nesaistīti kaulu lūzumu vai traumu gadījumi, par katru no tiem aprēķina ap- drošināšanas atlīdzību, bet kopējā apdrošināšanas atlīdzība par kaulu lūzu- miem un traumām par vienu gadījumu vai perioda laikā nedrīkst pārsniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājumu summu, kas attiecas uz apdro- šināšanu kaulu lūzumu un traumu gadījumā.

1.4.3. Par lūzumiem un traumām, kas nav norādīti kaulu lūzuma apdrošināša- nas atlīdzības aprēķināšanas tabulā, izmaksā apdrošināšanas atlīdzību atbilsto- ši lūzuma vai traumas pakāpei salīdzinājumā ar norādītajiem. Tādā gadījumā pirms apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas starp Apdrošinātāju un Apdroši- nāto tiek panākta rakstiska vienošanās par atlīdzības izmaksas summu.

1.5. Slimnīcas dienas nauda

1.5.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais nokļuvis slimnīcā un kā pacients pavadījis tur ne mazāk kā 48 (četrdesmit astoņas) stundas, Apdroši- nātājs izmaksā apdrošinātajam apdrošināšanas atlīdzību, kuras summa dienā, kā arī kopējā apdrošinājuma summa par visu apdrošināšanas periodu norādīta apdrošināšanas polisē.

1.5.2. Slimnīcas dienas nauda netiek izmaksāta par ārstēšanās laiku rehabili- tācijas iestādēs un dienas stacionāros.

1.5.3. Apdrošinātājs slimnīcas dienas naudu aprēķina pēc Apdrošinātā izraks- tīšanās no slimnīcas, pamatojoties uz iesniegtajiem dokumentiem par uzturē-

šanos slimnīcā un tajos norādīto slimnīcā pavadīto dienu skaitu. Apdrošināša- nas atlīdzību izmaksā kā vienu kopējo summu par visām slimnīcā pavadītām dienām kopā. Maksimālais periods, par kuru izmaksā slimnīcas dienas naudu, ir 40 (četrdesmit) kalendārās dienas par gadījumu un/vai apdrošināšanas pe- rioda laikā.

1.5.4. Slimnīcas dienas nauda tiek maksāta tikai polises darbības perioda lai- kā. Beidzoties nelaimes gadījumu apdrošināšanas polises darbības periodam, slimnīcas dienas naudas izmaksa tiek pārtraukta, neatkarīgi no tā, ka Apdro- šinātais turpina ārstēties stacionārā.

1.5. Dienas nauda (pārejošas darba nespējas gadījumā)

1.6.1. Ja apdrošināšanas polisē ir norādīts apdrošinātais risks “Dienas nauda”, tad Apdrošinātājs izmaksā Apdrošinātajam apdrošināšanas atlīdzību, kas ir vienāda ar apdrošināšanas polisē norādīto naudas summa dienā apdrošināta- jam riskam “Dienas nauda”, ja apdrošinātā nelaimes gadījuma rezultātā Ap- drošinātais iegūst pārejošu darba nespēju uz laiku, kas ilgst ilgāk par 7 (septi- ņām) pilnām darba dienām.

1.6.2. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību par apdrošināto risku “Dienas nauda” aprēķina, pamatojoties uz darba nespējas lapu.

1.6.3. Apdrošināšanas atlīdzību par apdrošināto risku “Dienas nauda” izmak- sā par katru darba nespējas dienu, bet ne vairāk kā par 70 (septiņdesmit) darba nespējas dienām par vienu apdrošināšanas gadījumu un ne vairāk kā par 140 (simt četrdesmit) darba nespējas dienām apdrošināšanas perioda lai- kā. Par darba nespējas dienām tiek uzskatītas tikai darba dienas, pieņemot, ka nedēļā ir 5 (piecas) darba dienas.

1.6.4. Apdrošināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Dienas nauda” netiek izmaksāta:

• par tām dienām, par kurām izmaksā slimnīcas dienas naudu;

• ja pārejoša darba nespēja iegūta, saslimstot vai slimojot ar infekcijas, ie- dzimtām, hroniskām vai arodslimībām.

• ja pārejošas darba nespējas gadījumā, par ko bijusi izsniegta darba nespē- jas lapa, Apdrošinātais atradies darbā un turpinājis pildīt savus tiešos vai līdzīgus/aizvietojošus darba pienākumus.

1.6.5. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksa par apdrošināto risku “Dienas nau- da” tiek pārtraukta, ja beidzas nelaimes gadījumu apdrošināšanas polises darbības periods, neatkarīgi no tā, ka Apdrošinātajam vēl turpinās pārejoša darba nespēja.

1.6.6. Ja apdrošināšanas polises perioda laikā sakarā ar nelaimes gadījumu Apdrošinātajam tiek maksāta paredzētā apdrošināšanas atlīdzība par apdro- šināto risku “Dienas nauda”, bet Apdrošinātajam šajā pašā periodā iestājas sakropļojums, tad apdrošināšanas atlīdzības izmaksa par apdrošināto risku “Dienas nauda” tiek pārtraukta ar to datumu, kad iestājies sakropļojuma risks.

1.7.Ārstēšanās izdevumi

1.7.1. Gadījumā, kad Apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, kurā gūst kau- lu lūzumu vai traumu, Apdrošinātajam tiek apmaksāti ar notikušo nelaimes gadījumu tieši saistītie izdevumi par ārstnieciskajiem pakalpojumiem, kuri saņemti apdrošināšanas polises perioda laikā, taču ne ilgāk kā 30 (trīsdesmit dienas) pēc apdrošināšanas perioda beigām ar nosacījumu, ka nelaimes gadī- jums noticis apdrošināšanas perioda pēdējā mēnesī.

1.7.2. Šo apdrošināšanas noteikumu kontekstā apmaksājamie ārstēšanās izde- vumi ir sekojoši, ar notikušo nelaimes gadījumu saistītie maksājumi:

• Pacienta iemaksa (100 % apmērā):

- par vizīti pie ģimenes ārsta;

- par vizīti pie ārstiem-speciālistiem;

- par nepieciešamajiem diagnostikas izmeklējumiem;

- par ārsta nozīmētu ārstēšanos stacionārā, pacienta līdzmaksājums operācijai.

• Maksas ārstu-speciālistu konsultācijas 50 % apmērā.

• Maksas diagnostiskie izmeklējumi (ultrasonogrāfija, rentgens, datorto- mogrāfija, magnētiskā rezonanse) 50 % apmērā.

• Ārstējošā ārsta nozīmētas fizioprocedūras (ultraskaņa, UVČ, elektroforēze

u. c.). Tiek apmaksātas 10 (desmit) procedūras apdrošināšanas periodā.

• Izdevumi par nelaimes gadījuma rezultātā gūtu zobu traumatisku bojāju- mu ārstēšanu 50 % apmērā.

• Izdevumi par Latvijas Republikas Zāļu reģistrā reģistrētu medikamentu iegādi, ja tos receptē izrakstījis ārstējošais ārsts.

• Izdevumi par ķermeņa traumu ārstēšanai nepieciešamo, ārsta nozīmēto palīgiekārtu pirmiegādi vai īri (kruķi, ratiņkrēsls, ortozes).

• Izdevumi par pārsienamajiem materiāliem.‌‌‌‌

• Medicīniskā transporta izdevumi nokļūšanai līdz medicīnas iestādei.

1.7.3. Netiek apmaksāti sekojoši izdevumi:

• medicīnas izdevumi ārpus Latvijas Republikas;

• maksas pakalpojumi stacionārā (maksas operācijas, maksas ārstēšanās dienas, maksa par paaugstinātu servisu, par maksas ārstnieciskajām ma- nipulācijām, par maksas diagnostiku un izmeklējumiem);

• par netradicionālām ārstēšanas metodēm un diagnostiku, x.xx., homeopā- tiju, ajūrvēda pakalpojumiem, akupunktūru, aromaterapiju, ergoterapiju un reiki pakalpojumiem, reitterapiju, osteopātiju u. tml.);

• par psihoterapeitisko palīdzību;

• par protēžu labošanu, ja to bojājums radies sakodiena rezultātā, pat ja to iespaidojis ārējs faktors;

• par ārstēšanos sakarā ar komplikācijām pēc veiktas operācijas;

• par atkārtotām operācijām, neatkarīgi no tā, ka tās saistītas ar konkrēto apdrošināšanas gadījumu;

• par operācijām, kuru nepieciešamība nav saistīta ar konkrēto nelaimes gadījumu;

• par kosmētisko ārstēšanu un kosmētiskām operācijām, izņemot gadīju- mu, kad pēc ārstēšanās kosmētiskā operācija nepieciešama, lai novērstu acīmredzamus, fiziskus un neestētiskus ķermeņa ārējos defektus, kuri iegūti nelaimes gadījuma rezultātā;

• par ārstnieciskajiem pakalpojumiem, kuri saņemti Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā un/vai Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistra Komercreģistrā nereģis- trētā ārstniecības iestādē, kas nesniedz pakalpojumus normatīvajos aktos noteiktā kārtībā;

• par medicīnisko tehnoloģiju Valsts reģistrā nereģistrētu ārstniecības me- todi;

• par sporta medicīniskajiem pakalpojumiem (muskuļu testēšanu, dopinga kontroles, EIROFIT metodes – slodzes, motorās gatavības testiem u. tml.);

• honorārus un citas līdzīgas papildu izmaksas.

1.8. Apdegumi

1.8.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais guvis ķermeņa apdegu- mus, kurus izraisījusi augsta temperatūra, elektriskā strāva vai ķīmiskas vie- las, Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību, pamatojoties uz ārstē- jošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegtu izziņu, kas satur sekojošu informāciju:

• apdeguma virsmas laukums attiecībā pret ķermeņa virsmas platību,

• apdeguma lokalizācija,

• bojājuma dziļums.

1.8.2. Apdrošināšanas atlīdzības lielumu aprēķina, klasificējot bojājumu pēc apdrošināšanas noteikumu pielikuma “G” apdrošināšanas atlīdzību tabulas un reizinot tabulā minēto attiecīgo apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas bāzes procentu ar medicīnas izziņā norādīto bojājumu, izteiktu procentos.

1.8.3. Maksimālā apdrošināšanas atlīdzība par vienu vai vairākiem apdrošinā- šanas periodā notikušiem apdrošināšanas gadījumiem nevar pārsniegt apdro- šināšanas līgumā minēto apdrošinājuma summu apdegumu riskam.

1.8.4. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā, sākot ar 2. pakāpes apdegumu.

1.8.5. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja apdegumus izraisījis jeb- kāds starojums, izņemot gadījumu, kad puses vienojušās par šī nosacījuma iekļaušanu konkrētajā apdrošināšanas polisē.

1.8.6. Ja nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais guvis ķermeņa apdegu- mus un Apdrošinātājs izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību, taču Apdrošinā- tais šī apdegumu gadījuma rezultātā ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā iegūst sa- kropļojumu/invaliditāti vai 1 (viena) gada laikā nomirst, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:

a) ja Apdrošinātajam par apdegumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad labuma guvējam (Apdrošinā- tā nāves gadījumā) vai pašam Apdrošinātajam (viņa sakropļojuma/invali- ditātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā paredzēto apdrošinājuma summu un par apdegumu jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;

c) ja Apdrošinātajam par apdegumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma sum- mu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.

1.D. Apsaldējumi

1.9.1. Ja no Apdrošinātā gribas neatkarīgu, ārēju apstākļu iedarbības rezultā- tā Apdrošinātais iegūst ķermeņa apsaldējumus, apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta tikai par apsaldējumiem ar dziļiem audu bojājumiem – nekrozi.

1.9.2. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virspusējiem apsaldē- jumiem.

1.9.3. Izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības aprēķins tiek veikts saskaņā ar apdrošināšanas noteikumu pielikuma “H” apsaldējumu atlīdzību tabulā minē- to atlīdzību procentu no apdrošinājuma summas.

1.9.4. Ja Apdrošinātais guvis ķermeņa apsaldējumus un Apdrošinātājs izmaksā- jis apdrošināšanas atlīdzību, taču Apdrošinātais šo apsaldējumu rezultātā mirst vai iegūst sakropļojumu/invaliditāti, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:

a) ja Apdrošinātajam par apsaldējumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad labuma guvējam (Apdrošinā- tā nāves gadījumā) vai pašam Apdrošinātajam (viņa sakropļojuma/invali- ditātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā paredzēto apdrošinājuma summu un par apsaldējumu jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;

b) ja Apdrošinātajam par apsaldējumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma sum- mu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.

1.10. Kritiskās (krīzes) saslimšanas

1.10.1. Apdrošināšanas perioda laikā tiek izmaksāta tikai 1 (viena) apdrošinā- šanas atlīdzība. Pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas apdrošināšanas segums attiecībā uz kritiskās (krīzes) saslimšanas risku Apdrošinātajam tiek pārtraukts.

1.10.2. Iestājoties jebkuram vienam no kritiskās (krīzes) saslimšanas gadīju- miem, Apdrošinātajam, Apdrošinājuma ņēmējam vai Apdrošinātā pilnvarota- jai personai nekavējoties jāpaziņo par gadījumu Apdrošinātājam, kā arī neka- vējoties jāpaziņo par jebkuru saslimšanu, kas notikusi apdrošināšanas periodā un kas pēc ārstu sākotnējās diagnozes varētu apstiprināties vēlāk medicīnis- kās izmeklēšanas gaitā kā kritiskās (krīzes) saslimšanas gadījums, ko apstip- rina pozitīva galīgā diagnoze. Apdrošinātājs reģistrē apdrošināšanas gadījumu ar datumu, kas iekļaujas apdrošināšanas polises periodā un kas norādīts ārsta izziņā kā pozitīvas diagnozes noteikšanas datums vai saslimšanas datums ar sākotnēji norādītu diagnozi, kas vēlāk apstiprinās kā galīgā pozitīvā diagnoze.

1.10.3. Ja sākotnēji noteiktā diagnoze, ko Apdrošinātājs reģistrējis apdroši- nāšanas polises perioda laikā kā apdrošināšanas gadījumu, apstiprinās me- dicīniskās izmeklēšanas gaitā, un galīgā pozitīvā diagnoze tiek saņemta pēc apdrošināšanas perioda beigām, Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas polisē minēto apdrošināšanas atlīdzību, taču ar nosacījumu, ka tiek ievērots izdzī- vošanas periods.

1.10.4. Apdrošināšanas gadījumi ir saslimšana ar sekojošām slimībām:

1.10.4.1. Vēzis (cancer)

Vēzis ir slimība, kura izpaužas kā ļaundabīgs audzējs, kuru raksturo ļaun- dabīgu šūnu nekontrolēta augšana un invāzija audos. Termins ‘vēzis’ ietver arī leikēmiju un limfātiskās sistēmas ļaundabīgas slimības, tādu kā Hodžkina slimība (hroniska ļaundabīga limfogranulomatoze).

Apdrošināšanas gadījums nav:

• jebkura CIN stadija (cervikāla intraepiteliāla neoplāzija jeb jaunveido- jums),

• jebkurš pirmsvēža stāvoklis,

• jebkāds neinvazīvs vēzis in-situ,

• prostatas vēža 1.stadija (T1a, 1b, 1c),

• bazālo šūnu karcinoma un plakano šūnu karcinoma,

• ļaundabīga melanoma IA stadijā (T1a N0 M0),

• jebkāds ļaundabīgs audzējs jebkura imūndeficīta sindroma stāvoklī.

Diagnozei jābūt speciālista apstiprinātai, un diagnoze jāpamato ar noteiktu histoloģisko analīzi.

1.10.4.2. Sirdslēkme (miokarda infarkts) (infarctus)

Sirdslēkme ir sirds muskuļa daļas bojā eja, kas notiek, ja attiecīgā muskuļa daļa netiek pietiekami apgādāta ar asinīm. Diagnozei jābūt ārsta-speciālista apstiprinātai un pierādītai pēc visiem sekojošiem kritērijiem:

a) anamnēzē tipiskas sāpes krūtīs,

b) jaunām izmaiņām elektrokardiogrammā, kuras raksturīgas infarktam,

c) infarktam specifisku fermentu, troponīnu vai citu bioķīmisko marķieru paaugstināšanās.

Apdrošināšanas gadījums nav:‌‌‌‌

• miokarda infarkts bez ST-segmenta paaugstināšanas (NSTEMI) tikai ar troponīna I vai T palielināšanos,

• citi akūti koronāri sindromi (piemēram, stabila/nestabila stenokardija),

• “mēmais” miokarda infarkts.

1.10.4.3. Trieka (insults) (insultus)

Trieka ir jebkurš pēkšņs cerebrovaskulārs gadījums, kurš izraisa neiroloģis- kas sekas, ieskaitot smadzeņu audu infarktu, asiņošanu un embolizāciju no ekstrakraniāla avota, kas ilgst vairāk nekā 24 (divdesmit četras) stundas. Di- agnozei jābūt speciālista apstiprinātai un pierādītai ar tipiskiem klīniskiem simptomiem, kā arī ar tipiskiem pierādījumiem smadzeņu datortomogrāfijas skenēšanā vai magnētiskajā kodolrezonansē. Jābūt pierādījumiem par neiro- loģisku deficītu vismaz 3 (trīs) mēnešu garumā.

Apdrošināšanas gadījums nav:

• pārejošas išēmiskas lēkmes (TIA),

• smadzeņu traumatisks bojājums,

• neiroloģiski simptomi migrēnas dēļ,

• lakunārs insults bez neiroloģiska deficīta.

1.10.4.4. Paralīze (paralysis)

Paralīze nozīmē pilnīgu, neatgriezenisku nespēju lietot divas vai vairākas eks- tremitātes (rokas vai kājas), kas radusies nelaimes gadījuma vai mugurkaula slimības rezultātā. Šādiem stāvokļiem jābūt speciālista dokumentētiem vis- maz 3 (trīs) mēnešu garumā.

Apdrošināšanas gadījums nav paralīze Gilēna-Barē (Guillain-Barre) sindroma gadījumā.

1.10.4.5. Nieru mazspēja (nieru slimības beigu stadija) (insufficientia renalis)

Nieru mazspēja ir nieru slimības beigu stadija, kura izpaužas kā hroniska, ne- atgriezeniska abu nieru nespēja funkcionēt, kuras rezultātā tiek veikta vai nu regulāra nieru dialīze (hemodialīze vai peritoneālā dialīze) vai arī tiek veikta nieru transplantācija. Diagnozei jābūt speciālista apstiprinātai.

1.10.4.6. Izkliedētā skleroze (sclerosis disseminata, sclerosis multiplex)

Izkliedētā skleroze ir progresējoša centrālās nervu sistēmas slimība, kura iznī- cina nervu šķiedru mielinu galvas un muguras smadzenēs. Izkliedētās sklero- zes nepārprotama diagnoze jāapliecina speciālistam – neirologam.

Slimībai jābūt pierādītai ar tipiskiem demielinizācijas, motorās un sensorās funkcijas traucējumu simptomiem, kā arī ar tipiskiem magnētiskās rezonanses rādītājiem. Lai diagnoze apstiprinātos, apdrošinātajam vai nu jākonstatē neiro- loģiska patoloģija, kas pastāvējusi nepārtraukti vismaz 6 (sešus) mēnešus vai ir jābūt vismaz 2 (divām) klīniski dokumentētām epizodēm ar vismaz viena mēneša intervālu, vai arī jābūt vismaz vienai klīniski dokumentētai epizodei kopā ar raksturīgām pazīmēm muguras smadzeņu šķidruma izmeklējumos, kā arī tipiskiem smadzeņu bojājumiem magnētiskās rezonanses izmeklējumos.

2. VISPĀRĒJIE IZŅĒMUMI

2.1. Apdrošinātāja atbildība kompensēt zaudējumus neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņēmumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Republikas normatīvajos aktos vai apdrošināšanas līgumā.

2.2. Vispārīgie izņēmumi ir:

2.2.1. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkādiem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudējumus, bojāju- mus vai izdevumu rašanos; šā nosacījuma kontekstā ar terorismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infrastruktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;

2.2.2. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelšanās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uzurpācijas gadījumā;

2.2.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.

2.3. Papildus iepriekš minētajiem izņēmumiem Apdrošinātāja saistības neie- stājas arī, ja nāves vai jebkura fiziska ievainojuma cēlonis ir:

• alkohola reibums vai jebkuras pakāpes jebkāds narkotisko vai citu vielu intoksikācijas stāvoklis;

• Apdrošinātā tīši vai afekta stāvoklī sev nodarīti ievainojumi, pašnāvība vai tās mēģinājums;

• Apdrošinātā prettiesiska rīcība, soda izciešana brīvības atņemšanas ies- tādē;

• infekcija, kas iekļuvusi Apdrošinātā ķermenī caur brūci, vai infekcija no kukaiņu kodumiem, izņemot ērču encefalītu ar nosacījumu, ka Apdroši- nātais pirms nelaimes gadījuma ir saņēmis encefalīta vakcināciju pare-

dzētajos termiņos, un izņemot inficēšanos ar trakumsērgu audu trauma- tiska bojājuma dēļ;

• asinsrites traucējumi, asinsizplūdumi smadzenēs, iekšējas asiņošanas, izņemot gadījumus, kad minētais stāvoklis iestājies nelaimes gadījuma rezultātā;

• Apdrošinātā saslimšana ar infekcijas slimību vai Apdrošinātā vispārēja veselības stāvokļa pasliktināšanās, ja cēlonis nav nelaimes gadījums;

• cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV) vai iegūtā imūndeficīta sindroms (AIDS) un jebkuri to atvasinājumi, kā arī citas slimības, saslimšanas vai kaitējums veselībai, fiziskajam stāvoklim, dzīvībai, kas radies vai attīstī- jies pēc inficēšanās ar minēto vīrusu, neatkarīgi no inficēšanās iemesla un veida;

• hepatītvīruss A, B, C;

• ceļu satiksmes negadījums, ja Apdrošinātais vadījis transportlīdzekli bez tiesībām vadīt attiecīgās kategorijas transporta līdzekli,

• ceļu satiksmes negadījums, kad Apdrošinātais, vadot transporta līdzekli, rupji pārkāpis kustības drošības ceļu satiksmes noteikumus (atļautā brauk- šanas ātruma pārsniegšana par 30 km/h un vairāk, krustojuma šķērsošana pie neatļautā gaismas signāla, dzelzceļa pārbrauktuves šķērsošanas notei- kumu neievērošana, braukšana pretēji noteiktajam kustību virzienam, ap- dzīšanas manevra veikšana neatļautā vai slikti pārredzamā vietā);

• Apdrošinātā lidošana kā pilotam jebkurā lidaparātā, kurš nepieder avio- sabiedrībai un nav reģistrēts kā pasažieru pārvadāšanas līdzeklis pa no- teiktu maršrutu,

• Apdrošinātajam izmantojot bezmotora lidmašīnas (lidaparātus), žiroplā- nus, planierus (ar vai bez motora), deltaplānus, kā arī lecot ar izpletni vai gumijas atsaitē;

• Apdrošinātajam vadot motociklu, kura tilpums ir lielāks par 125 cm3, motorolleru, ūdens motociklu; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēg- šanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināšanas polisē kā papildu nosacījums;

• psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trieka, krampji, epilepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes; citas hroniskas neiroloģiskās saslimšanas ar koordinācijas traucējumiem vai muskuļu vājumu;

• Apdrošinātā nodarbošanās ar sportu un/vai jebkādu paaugstināta riska hobiju; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēgšanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināšanas polisē kā papildu nosacījums;

• Apdrošinātā piedalīšanās treniņos un sacensībās, kur izmanto motorizētu sauszemes, gaisa vai ūdens transporta līdzekli; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēgšanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināša- nas polisē kā papildu nosacījums;

• Apdrošinātā atrašanās aktīvajā dienestā jebkurā no armijas daļām;

• nelaimes gadījums, kas noticis, Apdrošinātajam veicot algotu darbu ār- pus Latvijas Republikas kā viesstrādniekam; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēgšanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināša- nas polisē kā papildu nosacījums;

• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par vēdera un vēdera lejasda- ļas trūci, izņemot gadījumus, kad tā radusies šo apdrošināšanas noteiku- mu II daļas 4.1. punktā noteiktā nelaimes gadījuma rezultātā;

• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par mugurkaula starpskrieme- ļu disku bojājumiem un iekšējo orgānu asiņošanu, izņemot gadījumus, kad tas radies šo apdrošināšanas noteikumu II daļas 4.1. punktā noteiktā nelaimes gadījuma rezultātā;

• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par atkārtotiem un patoloģis- kiem lūzumiem;

• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta staru enerģijas apdegumu ga- dījumā;

• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virspusējiem apsaldēju- miem.

2.4. Apdrošināšanas atlīdzība kritiskas (krīzes) saslimšanas gadījumā, papil- dus 2.2. un 2.3. punktos minētajiem, netiek izmaksāta arī gadījumos, ja:

• kritiskas (krīzes) saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda 90 (deviņdesmit) dienu laikā pēc apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma vai grupas apdrošināšanas polises gadījumā pēc papildu Apdro- šināto iekļaušanas apdrošināšanas līgumā. Šis nosacījums nav spēkā, ja Apdrošinātajam apdrošināšanas līgums tiek pagarināts bez pārtraukuma uz nākamo apdrošināšanas periodu;

• Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda 30 (trīsdesmit) dienu laikā pēc kritiskas saslimšanas gadījuma sākotnējās pozitīvās diagnosticēša- nas; taču apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, ja Apdrošinātais no- mirst pēc minētā 30 dienu perioda;‌

• kritiskās (krīzes) saslimšanas gadījums nav pirmais šāda veida gadījums Apdrošinātā dzīves laikā;

• Apdrošinātais ir saņēmis medicīnisku konsultāciju un/vai ārstēšanu vai arī zinājis par jebkādu ar kritiskas (krīzes) saslimšanas gadījumu saistītu apstākli kādā laika posmā pirms apdrošināšanas līguma darbības sāk- šanās.

3. DOKUMENTI, KAS NEPIECIEŠAMI APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAI

3.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums, atlīdzības saņēmējam jāiesniedz:

visos gadījumos:

• Apdrošinātā, Apdrošinātā pārstāvja, mantinieka, labuma guvēja vai Ap- drošinājuma ņēmēja rakstisks iesniegums par apdrošinātā riska iestāša- nos;

• pases vai cita personību apliecinoša dokumenta kopija, uzrādot oriģinālu;

jāiesniedz arī:

• medicīnas izziņa, kurā norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids un pre- cīza diagnoze, kā arī rentgena uzņēmums (kalu lūzumu un traumu ga- dījumā);

• Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā izsniegta un darbavietā apstiprināta darba nespējas lapas kopija un medicīnas izzi- ņa, kurā norādīts ievainojuma veids un precīza diagnoze (darba nespējas gadījumā);

• darba devēja apstiprinājumu par Apdrošinātā neierašanos darbā pārejo- šas darba nespējas periodā;

• ja pārejoša darba nespēja turpinās ilgāk nekā 10 dienas, tad, pēc Apdroši- nātāja pieprasījuma – Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūras izziņa par slimības pabalsta piešķiršanu;

• akts par nelaimes gadījumu darbā kopija un darba devēja izziņa par Ap- drošinātā darba līgumattiecībām ar Apdrošinājuma ņēmēju (darba laikā darbavietā notikušu traumu gadījumā);

• izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un sta- cionēšanas ilgums;

• medicīnas izziņa, kur norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids, precīza diagnoze, ieteicamā ārstēšanās, un apmaksātie čeki vai stingrās uzskaites kvītis, kur norādīts Apdrošinātā vārds, uzvārds, personas kods, saņemtā pakalpojuma nosaukums, kā arī zāļu receptes kopija (ārstēšanās izdevu- mu gadījumā);

• Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisijas slēdziens, kas apstiprina, ka sakropļojums tiek atzīts kā neatgriezenisks un paliekošs, vai apstiprina invaliditātes grupas piešķiršanu;

• policijas izziņa, ja noticis ceļu satiksmes negadījums, kurā cietis Apdro- šinātais;

• Apdrošinātā miršanas apliecības kopija, uzrādot oriģinālu, un zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību sadali;

• ārstējošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegta izziņa, kurā norādīta ķermeņa apdeguma vai apsaldējuma pakāpe;

• dokumenti, kas apstiprina un pierāda Apdrošinātā dzīvē pirmo pozitīvo diagnozi, visi dokumenti, kas apstiprina galīgo, pozitīvo diagnozi saslim- šanai ar kādu no kritiskajām (krīzes) saslimšanām, kā arī Apdrošinātā slimības vēstures noraksts un rakstisks slēdziens, kuru izsniegusi ārstu ekspertīzes komisija, kurā norādīta precīza diagnoze un galīgās diagno- zes noteikšanas datums.

3.2. Pirms apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas apdrošinātājs var piepra- sīt:

• ārsta slēdziena un citu dokumentu spēkā esamības pārbaudi, un, ja tas būtu nepieciešams apdrošināšanas gadījuma pilnīgai izvērtēšanai, tad iztaujāt trešās puses, kurām varētu būt informācija par Apdrošinātā ve- selības stāvokli pozitīvās diagnozes apstiprināšanas laikā vai pirms tā (kritiskas (krīzes) saslimšanas gadījumā);

• atkārtotu ārstu ekspertīzes komisijas slēdzienu,

• medicīnas izziņu par alkohola līmeni asinīs nelaimes gadījuma iestāšanās brīdī,

• mirušā sekciju, apmaksājot tās veikšanas izdevumus.

3.3. Ja nelaimes gadījumā iegūto traumu sekas saasina jebkāds apstāklis vai Apdrošinātā darba nespēja, veselības stāvoklis vai fizisks defekts, kas bija Apdrošinātajam pastāvējis pirms apdrošināšanas periodā notikušā nelaimes gadījuma, neatkarīgi no tā, vai šāds iepriekšējais stāvoklis bijis vai nav bijis iepriekš diagnosticēts, tad izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības lielums ir summa, kas būtu izmaksājama, ja šīs sekas nebūtu saasinājušās.

4. TERMINI

4.1. Nelaimes gadījums – noteiktu ārēju faktoru (fizisku, mehānisku, ķīmis- ku, siltuma vai citu) pēkšņa, no Apdrošinātā gribas neatkarīga un iepriekš neparedzama, īslaicīga, ārēja iedarbība uz Apdrošinātā ķermeni, kā sekas ir Apdrošinātās personas ķermeņa fiziska trauma, miesas bojājumi un/vai Ap- drošinātā nāve. Šo apdrošināšanas noteikumu izpratnē par nelaimes gadījumu tiek uzskatīti arī sekojoši gadījumi, kurus nav izraisījis Apdrošinātā iepriekšējs nodoms:

4.1.1. ceļu satiksmes negadījumā gūtās traumas,

4.1.2. dzīvnieku kostas brūces,

4.1.3. ērču encefalīts, ar nosacījumu, ka apdrošinātais pirms nelaimes gadīju- ma ir saņēmis encefalīta vakcināciju paredzētajos termiņos,

4.1.4. noslīkšana,

4.1.5. asfiksija,

4.1.6. apsaldēšanās, apdegumi, zibens spēriens, elektriskās strāvas iedarbība,

4.1.7. ievainojumi, kas iegūti dažādu ieroču iedarbības rezultātā, ja ieroču lietošana nav bijusi saistīta ar prettiesisku darbību no apdrošinātā puses;

4.1.8. xxxxxxx, akūta Apdrošinātā saindēšanās ar indīgiem augiem, gāzi vai ķīmiskām vielām, ja tā izraisījusi noteiktas ķermeņa daļas fizisku vai funk- cionālu zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu un neatgriezenisku zaudējumu.

4.2. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts pēkšņs un iepriekš neparedzams, no Apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kas ārēju apstākļu iedarbības rezultātā radies Apdrošinātajam viņa nelaimes gadījumu apdrošināšanas perioda laikā un kuram iestājoties, paredzēta ap- drošināšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar noslēgtā apdrošināšanas līguma noteikumiem. Apdrošināšanas gadījums kritiskās (krīzes) saslimšanas riska gadījumā ir gadījums, kad apdrošināšanas perioda laikā Apdrošinātais saņem dokumentāli apliecinātu galīgo, pozitīvo diagnozi, kas ir pirmais šādas slimī- bas atgadījums Apdrošinātā dzīves laikā saslimšanai ar vienu no kritiskajām (krīzes) slimībām.

4.3. Nogaidīšanas periods – pirmās 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no apdro- šināšanas līguma spēkā stāšanās datuma, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja šajā laika periodā Apdrošinātais saņēmis kritiskās (krīzes) sa- slimšanas pozitīvu diagnozi. Gadījumā, ja apdrošināšanas līgumā apdrošinā- šanas perioda laikā tiek iekļautas papildu personas, tad nogaidīšanas periods šīm personām ir 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no datuma, ar kuru papildus apdrošinātās personas tika iekļautas apdrošināšanas līgumā.

Nogaidīšanas perioda nosacījums attiecībā uz kritiskajām (krīzes) slimībām nav spēkā, pagarinot apdrošināšanas līgumu ar tajā ietverto kritiskās (krīzes) saslimšanas risku uz nākamo apdrošināšanas periodu.

4.4. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas polisē noteikta naudas sum- ma, par kuru nelaimes gadījumu apdrošināšanā ir apdrošināta Apdrošinātās personas dzīvība vai fiziskais stāvoklis.

4.5. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksājums par apdrošināšanu.

4.6. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa vai tās daļa, kas iz- maksājama par apdrošināšanas gadījumu atbilstoši apdrošināšanas polisei. Maksimālā apdrošināšanas atlīdzība par katru apdrošināšanas gadījumu un visiem apdrošināšanas gadījumiem kopā apdrošināšanas periodā nevar pār- sniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājuma summu attiecīgajam apdrošinātajam riskam.

4.7. Atlīdzības saņēmējs – apdrošināšanas polisē minēto apdrošināto risku, izņemot nāves riska, iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir Apdrošinātais, bet nāves riska iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir labuma guvējs vai Apdrošinātā mantinieki, ja labuma guvējs apdrošināšanas polisē nav norādīts.

4.8. Labuma guvējs – persona, kurai ir tiesības saņemt apdrošināšanas atlī- dzību Apdrošinātā nāves gadījumā saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacī- jumiem un ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās proce- dūras šādiem gadījumiem.

4.9. Neatgriezenisks sakropļojums, invaliditāte – fizisks ievainojums, kas nelaimes gadījuma rezultātā radies Apdrošinātajam un izraisījis noteiktas ķer- meņa daļas fizisku vai funkcionālu bojājumu vai zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu un neatgriezenisku zaudējumu.

4.10. Atkārtots kaula lūzums – lūzums vietā, kur Apdrošinātajam iepriekš jau bijis kaulu lūzums un kaula nepilnīgas sadzīšanas vai Apdrošinātā pārāk ātri atsāktas fiziskas slodzes rezultātā samazinājies kaula stiprums.

4.11. Patoloģisks lūzums – kaula lūzums vietā, kur iepriekšēja slimība ir iz- raisījusi kaula stiprības samazināšanos.

4.12. Hroniska slimība – iekšķīgi un ilgākā laika periodā veidojošos fizioloģis- ko procesu un organisma funkciju darbības pakāpeniska pasliktināšanās, ko raksturo biežāka vai retāka veselības stāvokļa krasa pasliktināšanās (slimības saasinājumi). Šo apdrošināšanas noteikumu kontekstā infarkts, sirds išēmiskā slimība, stenokardija, asinsvadu aneirisms jebkurā izpausmē, ateroskleroze, insults, spondiloze, osteohondroze, radikulīts, nieru mazspēja, cukura dia- bēts, aknu ciroze, izkaisītā skleroze, astma, tuberkuloze, labdabīgi vai ļaunda- bīgi audzēji, tromboze u. c. tiek pieskaitītas pie hroniskām slimībām sakarā ar to, ka šādi diagnosticētas slimības attīstās pakāpeniski un sākotnēji bieži bez redzamiem/pamanāmiem simptomiem.

4.13. Pārejoša darba nespēja – nelaimes gadījuma rezultātā iegūts apdroši- nātā pārejošs darba spēju zaudējums, kas neļauj Apdrošinātajam pildīt savus darba pienākumus uz noteiktu, nepārtrauktu laika periodu un ko apstiprina Apdrošinātajam izsniegtā darba nespējas lapa.

4.14. Apdrošināšanas gadījuma datums – datums, kad Apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, un to dokumentāli apstiprina attiecīgās pirmās instances medicīniskās iestādes izsniegta izziņa. Kritiskās (krīzes) saslimšanu gadīju- mā apdrošināšanas gadījuma datums ir datums, kad Apdrošinātajam tiek di- agnosticēta pirmā, pozitīvā slimības diagnoze, ko pēc papildu izmeklēšanas veikšanas izdzīvošanas perioda laikā kā pozitīvo, galīgo diagnozi apstiprina attiecīgie katrā apdrošināšanas gadījumā nepieciešamie, apdrošināšanas no- teikumos minētie dokumenti.

4.15. Izdzīvošanas periods – kritiskās (krīzes) saslimšanas riska gadījumā

30 (trīsdesmit) dienu periods, sākot no apdrošināšanas gadījuma datuma, kura laikā Apdrošinātajam tiek veikta papildu izmeklēšana un tās rezultātā apstiprinās galīgā kritiskās (krīzes) saslimšanas diagnoze. Izdzīvošanas perio- da laikā Apdrošinātajam jābūt dzīvam. Ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, tad apdrošināšanas atlīdzība izmaksāta netiek.

4.16. Paaugstināta riska hobijs – ārpusdarba vaļasprieks, ar kuru nodarbo- joties, nepieciešama paaugstināta fiziskā sagatavotība, regulārs treniņš, no- teikts, speciāls aprīkojums un/vai ietērps, un kura laikā pastāv risks, ka varētu tikt apdraudēta Apdrošinātā dzīvība vai fiziskais stāvoklis

4.17. Sports – plānveidīgs un mērķtiecīgs fizisko aktivitāšu komplekss, ko Apdrošinātais veic regulāri ilgākā laika periodā treniņu veidā individuāli vai komandā ar vai bez pretinieka un kuru raksturo biežāka vai retāka sasniegto rezultātu praktiska pārbaude un/vai piedalīšanās sacensībās kāda mērķa sa- sniegšanai vai fiziskās formas uzturēšanai, neatkarīgi no tā, vai tās kvalificē- jamas kā amatieru vai profesionālu sportistu aktivitātes.

4.18. Viesstrādnieks – persona, kura ierodas kādā ārvalstī peļņas nolūkā uz nenoteiktu uzturēšanās laiku un kura, neatkarīgi no iepriekšējās nodarboša- nās savā mītnes zemē, uzsāk šajā ārvalstī strādāt uz ilgāku vai īsāku laika periodu.

4.19. Globāla dabas katastrofa – no cilvēka gribas un darbības neatkarīga dabas stihija, kura rodas pēkšņi, nodara plašus postījumus dabai un apbūvēm un kuras laikā cieš cilvēku dzīvības, veselība vai fiziskais stāvoklis.