Додаток I.Д: Формулар За Изјава За Намера Од Претплатник

Додаток I.Д: Формулар За Изјава За Намера Од Претплатник

Јас, долупотпишаниот изјавувам, со наведување на следниве лични

податоци, дека склучив претплатнички пред-договор со <Страната Барател> на

.......ден.........месец година за користење на

Јавна телефонска услуга имплементирана со целосно разврзан пристап

Јавна податочна услуга имплементирана со поделен пристап

за претплатничка линија идентификувана со телефонски број.

(Ве молиме назначете во соодветното квардатче).

Претплатнички податоци за физички лица:

Име:

Родено (моминско) име:

Татково име:

Адреса (адреса на достава на сметка):

Матичен број:

Број на сметка:

Телефонски број (на Локалната Јамка каде се бара Разврзан Пристап за обезбедување на услугата за за претплатникот):

Адреса за инсталирање: (на Локалната Јамка каде се бара Разврзан Пристап за обезбедување на

Услуга за претплатникот

Претплатнички податоци за правни лица:

Назив на правното лице:

Адреса на седиштето: (адреса на достава на сметка):

Единствен даночен број:

Број на сметка:

Телефонски број (на Локалната Јамка каде се бара Разврзан Пристап за обезбедување на услуг за претплатникот):

Адреса за инсталирање (на Локалната Јамка каде се бара Разврзан Пристап за обезбедување на Услуга за претплатникот):

Потврдувам дека <Страната Барател> ќе им ги предаде моите лични податоци наведени во оваа изјава на Македонски Телекомуникации за обезбедување на Разврзан Пристап До Xxxxxxx Xxxxx.

Изјавувам дека немам никаков долг кон Македонски Телеком АД и дека не се води никаква процедура за наплата против мене.

........................... ...... ден .................... месец година

.......................................….

Претплатник

Верзија 1.2

Македонски Телеком АД - Скопје 1

Жиро сметка 200000025661051 и ЕДБ МК 4030997339640, Депоненет Банка: Стопанска Банка АД, Скопје Орце Николов бб

1000 Скопје