од здравствeна установа вклучена во мрежата за склучување на договор за 2013 година
ДО
ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА
ул. Македонија бб 1000 Скопје
Б А Р А Њ Е
од здравствeна установа вклучена во мрежата за склучување на договор за 2013 година
Здравствена установа со седиште во , населено место ул. бр. телефон .
Ви доставуваме барање за склучување на договор за обезбедување на здравствени услуги во специјалистичко - консултативна здравствена заштита со Фондот за здравствено осигурување на Македонија.
Понудата се однесува за дејноста .
I. ПОДАТОЦИ ЗА ПРИВАТНАТА ЗДРАВСТВЕНА УСТАНОВА
XXXX | Xxxxx на дејноста | Дата на пријавување |
Единствен Даночен број Банка депонент
Сметка Електронска пошта на ЗУ (е-маил на ЗУ)
Во прилог на оваа барање Ви ја доставуваме следната документација:
I. ЗА ЗДРАВСТВЕНА УСТАНОВА
1. Копија од конечно решение (дозвола за почнување со работа на здравствената установа која е вкучена во мрежата на здравствени установи), издадено од Министерството за здравство;
2. Тековна состојба на правното лице од Централен регистар,не постара од 30 дена, со задолжителна пререгистрација во здравствени установи;
II. ЗА ВРАБОТЕНИТЕ ВО ЗДРАВСТВЕНАТА УСТАНОВА
1 Список на лекарските тимови со податоци дефинирани во Образец – барањето за склучување на договор, заверено од здравствената установа со печат и потпис
2 Копија од уверение за положен стручен испит (за медицинската сестра);
3 Копија од важечка лиценца за работа од соодветната комора.
III. ДРУГИ ПОТРЕБНИ ДОКУМЕНТИ
1. План на видот и обемот на здравствените услуги на осигурените лица за специјалистичка здравствена заштита за период од јануари до декември 2013 година по квартали и дејности (по обрасците на веб страницата на ФЗОМ);
Потребните документи задолжително да се доставуваат во електронска форма на следниот е- маил xxxxxxxx@xxx.xxx.xx и во хартиена форма.
Директор,
Име и презиме
X.X.
Образец 1 за ЗУ
I ПОДАТОЦИ ЗА ЗДРАВСТВЕНАТА УСТАНОВА СО РАБОТНИ ЕДИНИЦИ
Основни податоци за здравствена установа | ||
1 | Назив на здравствена установа | |
2 | Улица – Адреса | |
3 | Населено место | |
4 | Телефонски број | |
5 | Email адреса | |
6 | Дејност | |
7 | ЕМБС | |
8 | Шифра на дејноста | |
9 | Датум на основање | |
10 | Датум на решение за отпочнување на работа од МЗ | |
11 | Број на решение за отпочнување на работа од МЗ | |
12 | Единствен даночен број | |
13 | Банка депонент | |
11 | Жиро сметка | |
Листа на работни единици на ПЗУ | ||
1 | Назив | |
2 | Адреса | |
3 | Дејност | |
1 | Назив | |
2 | Адреса | |
3 | Дејност | |
1 | Назив | |
2 | Адреса | |
3 | Дејност | |
1 | Назив | |
2 | Адреса | |
3 | Дејност | |
*Овие податоци се внесуваат онолку пати колку што има работни единици. | ||
II ПОДАТОЦИ ЗА ЛЕКАР СПЕЦИЈАЛИСТ
Податоци за лекар | ||
1 | Работна Единица | |
2 | Број на факсимил | |
3 | Презиме | |
4 | име на родител | |
5 | Име | |
6 | ЕМБГ | |
7 | ЕЗБО | |
8 | Специјалност | |
9 | Домашна адреса | |
10 | Општина | |
11 | Населено место | |
12 | Број на лиценца | |
13 | Телефон | |
14 | Email адреса. | |
Податоци за медицинската сестра | ||
1 | Име | |
2 | Презиме | |
3 | ЕМБГ | |
4 | ЕЗБО | |
5 | Уверение за положен стручен испит | |
Податоци за замена за долготрајно боледување | ||
1 | Име и презиме на лекарот кој е замена | |
2 | Број на факсимил на замената | |
3 | Име и презиме на мед.сестра | |
4 | ЕМБГ на мед.сестра | |
5 | Датум на почеток на замена | |
6 | Датум на завршување на замена | |
НАПОМЕНА: 1. Образецот 1, во делот II - податоци за лекар специјалист се пополнува во онолку примероци колку што има лекари специјалисти ( само за ПЗУ).
НАПОМЕНА: 2. Обрасците во делот III се дадени во прилог на ова барање.
НАПОМЕНА: 3. Документите кои се составен дел од Барањето треба да бидат приложени по горе наведениот редослед.
Некомплетните барања нема да се земаат во предвид при постапката за склучување на Договори за 2013 година.
Образец – Список на лекарски тимови
Име и презиме на лекар | Xxxxxxxx | Xxx и презиме на медицинска сестра | XXXX на медицинска сестра |