Contract
|
|
ОПШТИ УСЛОВИ ЗА ПРИВАТНО ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ
I. ВОВЕДНИ ОДРЕДБИ
Член 1
(1) Овие Општи услови за приватно здравствено осигурување (во понатамошниот текст: Општи услови) се составен дел на договорот за приватно здравствено осигурување (во понатамошниот текст: договор за осигурување) што договарачот на осигурувањето го склучува со осигурувачот АД Осигурителна полиса Скопје, кој го организира и спроведува приватното здравствено
осигурување (во
понатамошниот текст: осигурувач).
(2) Приватното здравствено осигурување ги покрива трошоците за здравствени услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување, повисок стандард на здравствените услуги кои произлегуваат од задолжителното здравствено осигурување, трошоците за покривање на здравствените услуги користени во дополнителната дејност, како и за користење на здравствените услуги во здравствени установи надвор од мрежата на здравствени установи во кои се врши здравствената дејност и во правните лица кои вршат изработка, издавање и сервисирање на ортопедски и други помагала согласно
законите и законските прописи од подрачјето на здравството.
(3) Општите услови ги регулираат правата и обврските на договарачот на осигурувањето, осигуреникот и осигурувачот во зависност од видот на склучениот договор за приватно здравствено осигурување.
(4) Приватното здравствено осигурување може да се договори само со осигуреници кои имаат статус на осигурени лица во задолжителното здравствено осигурување.
(5) Општите услови се составен дел на договорот за осигурување и во случај кога приватното здравствено осигурување се склучува во комбинација со некој од модалитетите на дополнителното здравствено осигурување, кој договарачот на осигурувањето односно осигуреникот го склучува со АД Осигурителна полиса.
II. ДЕФИНИЦИИ Член 2
(1) Одделните изрази во овие општи услови го имаат следното значење:
1) Осигурувач – АД “Осигурителна полиса“ Скопје.
2) Договарач на осигурувањето – правно или физичко лице кое склучува договор со осигурувачот и кое се обврзува да ја плати премијата за осигурување.
3) Осигуреник – физичко лице кое склучува договор за
осигурување, или за кого на основ на неговата согласност, освен кај колективното осигурување, е склучен договор за осигурување кај осигурувачот и кое при остварување на осигурен случај ги користи правата утврдени во договорот за осигурување.
4) Премија за осигурување – износ кој договарачот на осигурувањето е должен да го плати на осигурувачот согласно договорот за приватно здравствено осигурување.
5) Полиса за осигурување – документ за склучен договор за приватно здравствено осигурување, кој го издава осигурувачот.
6) Здравствена картичка - документ кој го издава осигурувачот, а со кој се докажува статусот на осигурено лице при постапката за остварување на правото од договорот за приватно здравствено осигурување.
7) Осигурен случај – пореметување на здравјето на осигуреникот што предизвикува потреба за користење на здравствени услуги предвидени во договорот за осигурување.
8) Здрава личност – лице со целосна физичка, психичка и социјална благосостојба, без болести и анормалности, кое ги обавува сите животни функции и работни активности и нема субјективни физички и психички проблеми, не зема било каква терапија и не
користи никакви медицински услуги.
9) Условно здрава личност – лице кое нема поголеми функционални
пореметувања на организмот во социјална, емоционална и интелектуална смисла, нема големи субјективни физички и психички проблеми и ги обавува сите животни функции и работни активности со повремено или редовно лекување.
10)Личност со нарушено здравје – лице кое болува од некоја потешка хронична болест со трајни последици врз здравствената состојба, поради што на лицето му е неопходна трајна медицинска помош.
11)Овластен доктор – доктор- соработник на осигурувачот кој во име и на сметка на осигурувачот го определува начинот на користење на здравствените услуги од страна на осигуреникот или обемот на права од договорот за осигурување.
12)Траење на осигурувањето
– временски период од една година за кој е склучен договорот за осигурување, освен доколку поинаку не е договорено.
13)Болничко бањско лекување – опфаќа сместување во здравствена установа-бања кое произлегува како потреба од претходно користена
болничка здравствена заштита
III. ОПШТИ ОДРЕДБИ
Осигурително покритие Член 3
1. Согласно договорот за приватно здравствено осигурување, законите и законските прописи од подрачјето на здравството, осигурувачот ги покрива трошоците за:
• здравствени услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување,
• повисок стандард на здравствените услуги кои произлегуваат од задолжителното здравствено осигурување,
• трошоците за покривање на здравствените услуги користени во
дополнителната дејност,
• здравствените услуги во здравствени установи надвор од мрежата на здравствени установи во кои се врши здравствената дејност,
• трошоци за лекови кои не ги покрива Фондот за здравствено осигурување само за време на болничко лекување,
• ортопедски и други помагала изработени од надстандарден
материјал.
2. Обврската на осигурувачот наведена во став 1. од овој член постои само до висината на договорената сума на осигурување за секоја осигурителна година во
зависност од избраниот модалитет на осигурување.
3. Осигурувачот ги покрива само трошоците кои се настанати со остварување на правото на осигуреникот по претходна писмена согласност од овластениот лекар на осигурувачот.
4. Сместување во болница со повисок стандард може да се користи најмногу 2 пати во текот на осигурителната година, со тоа што секое сместување може да изнесува најдолго до 10 дена.
5. Во зависност од избраниот модалитет на приватно здравствено осигурување осигурувачот му овозможува на осигуреникот болничко-бањско лекување во установи на територијата на Р.Македонија.
6. Во зависност од избраниот моделитет на приватно здравствено осигурување осигурувачот на осигуреникот му го покрива трошокот за протеза, ортопедско и друго помагало кое не е опфатено со задолжителното здравствено осигурување или е изработено од надстандарден материјал.
7. За користење на болничко и/или болничко-бањско лекување и потреба од протеза, ортопедско и друго помагало, осигуреникот мора да добие писмена согласност од осигурувачот.
8. Осигурувачот во зависност од избраниот модалитет на приватно здравствено осигурување му обезбедува и еднократен паричен надомест за инвалидитет, доколку посебно се договори.
9. Осигуреникот е должен да го извести осигурувачот доколку неговиот матичен лекар е
вработен во здравствена установа со која осигурувачот има склучено договор за давање на услуги.
Осигурен случај Член 4
1. Осигурен случај претставува настан кога во текот на осигурувањето над осигуреното лице е извршен медицински оправдан третман предвиден со договорот за осигурување, настанат како последица на пореметување на здравјето (болест или повреда) или заради несреќен случај (незгода) на осигуреникот, а за чии што трошоци осигуреното лице е должно да плати на здравствената установа.
2. Пореметувањето на здравјето во смисла на став 1 од овој член мора да биде утврдено од страна на овластен доктор како изненадно и неочекувано заболување, инфективна болест, органско пореметување или повреда, која за прв пат настанува во текот на договорениот период на осигурување, освен доколку претходната здравствена состојба која го предизвикала пореметувањето на здравјето била наведена во понудата/прашалникот при склучувањето на осигурувањето, а осигурувачот извршил процена на зголемениот ризик во смисла на член 7 и доколку покритието на тој здравствен ризик не е исклучено од осигурување.
3. Осигурувачот се обврзува да му ги исплати на осигуреникот договорените трошоци од
членот 3 врз основа на приложена сметка, во рок од 14 дена од денот на приемот на барањето за надомест на штета и потребната дополнителна документација.
4. Во случај кога осигуреникот го користи правото на договорените трошоци од членот 3 на овие Услови во здравствена установа со која осигурувачот има склучено договор за соработка со приложување на здравствената картичка односно без плаќање, правото на надомест на трошоците го остварува здравствената установа во која осигуреникот го остварил тоа право.
5. Здравствените услуги од приватното здравствено осигурување се остваруваат во здравствените установи кои имаат решение за дозвола за работа издадена од Министерството за здравство и правните лица кои вршат изработка, издавање и сервисирање на ортопедски и други помагала.
Осигурени лица Член 5
1. По овие услови може да се осигураат лица од наполнети 14 години живот до наполнети 65 години.
2. Лица со нарушено здравје, лица постари од 65 до 75 години, како и лица кои прв пат се вклучуваат во осигурување во највисоката пристапна старост, се осигуруваат со посебна полиса исклучиво со модалитетот Популар и со соодветен доплаток на премијата.
3. Осигуреник по овие Услови може да биде само лице кое има утврден статус на осигурено лице во Фондот за здравствено осигурување на РМ (во понатамошниот текст: Фонд) по основ на задолжителното здравствено осигурување.
4. Лицата можат да се осигураат согласно посебните услови за осигурување и избраниот модалитет врз основа на понуда, медицинска документација и/или здравствен преглед по барање на осигурувачот во согласност со процената на здравствената состојба и оцената на ризикот.
5. По истекот на осигурениот период, осигуреникот кој сака да го обнови осигурувањето, а користел здравствени услуги од договорот за осигурување, задолжително треба да достави здравствен картон или друга медицинска документација.
6. Душевно болните лица и лицата кои не се работно способни не можат да се осигураат по овие услови.
7. Осигурениците од ставот 3 на овој член со губење на својството на осигуреници и осигурени лица во системот за задолжителното здравствено осигурување, го губат и својството на осигуреници во приватното здравствено осигурување.
8. Исклучок од ставот 7 на овој член се осигурениците во приватното здравствено осигурување кои го изгубиле својството на осигуреници и осигурени лица во системот на задолжителното здравствено осигурување не подолго од 60 дена, со или без прекин, во текот на календарската година.
9. Правата и обврските кои произлегуваат од приватното здравствено осигурување не можат да се пренесуваат ниту да се наследуваат.
10. По исклучок на ставот 9 од овој член, може да се наследуваат правата на парични примања кои достасале за наплата на осигуреникот, а истите останале неисплатени по неговата смрт.
Склучување на договор за осигурување
Член 6
1. Приватното здравствено осигурување се воспоставува со договор за приватно здравствено осигурување склучен помеѓу осигурувачот и осигуреникот.
2. Приватното здравствено осигурување може да се востпостави и со договор за приватно здравствено осигурување склучен помеѓу осигурувачот и работодавачот за своите вработени и членовите на нивните семејства, здруженија за своите членови или друго правно лице кое има интерес да осигури одредена група на луѓе (колективно осигурување).
3. Договор за приватно здравствено осигурување се склучува врз основа на писмена понуда.
4. Писмената понуда за склучување договор за осигурување доставена до осигурувачот го обврзува понудувачот, освен ако не е утврден пократок рок, во рок од 8 дена од денот на доставување на понудата кај осигурувачот, а доколку е потребен лекарски
преглед, тогаш во рок од 30 дена.
5. Ако осигурувачот во рокот предвиден во претходниот став не ја одбие понудата, ќе се смета дека истата ја прифатил, а договорот ќе се смета за склучен. Договорот се смета за склучен во моментот кога понудата е доставена до осигурувачот.
6. Осигуреникот е должен на барање на осигурувачот да пополни Xxxxxx за здравствената состојба во вид на прашалник, која е составен дел на понудата, како и да изврши лекарски преглед и да достави друга документација со цел одредување на ризикот.
7. Доколку осигуреникот на барање на осигурувачот не изврши лекарски преглед и/или не ја достави бараната документација во рок од 30 дена од денот на прием на повикот, ќе се смета дека се откажал од склучувањето на осигурувањето.
8. По потпишувањето на понудата за осигурување и плаќањето на премијата во договорениот рок, осигуреникот е должен во рок од 180 дена, од денот означен во полисата како почеток на осигурување, да презентира доказ за статусот на здравствената состојба, утврден со превентивен систематски преглед на сметка на осигурувачот, направен во еден од дијагностичките центри со кои осигурувачот има склучено договор за соработка.
9. Превентивниот систематски преглед опфаќа: општ лекарски преглед, ЕКГ, УЗВ на абдомен, крвна слика и седиментација, гинеколошки преглед, ПАПА
тест, колпоскопски преглед, интернистички преглед, ЕХО кардиографија и други здравствени прегледи во согласност со договорените модалитети на приватното здравствено осигурување.
10. Во зависност од избраниот модалитет на приватното здравствено осигурување и индицираната потреба од дополнителни испитувања односно болничко лекување, осигурувачот му овозможува на осигуреникот дополнителни здравствени прегледи и болничко лекување според избраниот модалитет во здравствени установи по сопствен избор на осигуреникот.
11. Со склучувањето на договорот за приватно здравствено осигурување, осигуреникот се согласува осигурувачот да ги провери, да ги прибере и од здравствените установи во кои се врши лекарски преглед или лекување да ги добие сите битни податоци и документација во врска со лекарскиот преглед или лекувањето.
12. Податоците од претходниот став, осигурувачот е должен да ги чува како деловна тајна.
13. Врз основа на договорот за осигурување, осигурувачот издава здравствена картичка за приватно здравствено осигурување со која се докажува својството на осигуреник.
Зголемен ризик од болести Член 7
1. Осигурувачот може да се одлучи привремено да не прифаќа обврска за одредена болест во услови на осигурување на
зголемен (анормален) ризик од болести, а има право и да одбие понуда за склучување на осигурување со лица со нарушено здравје (согласно дефиницијата од Членот 2 став 10), кои боледуваат од било која потешка телесна или душевна болест со лоша или неизвесна прогноза (малигни тумори, хринична шеќерна болест со компликации, хроничен алкохолизам и негови последици, xxxxxx од дрога, епилепсија, демијелимизирачки болести, екстрапирамидни болести, болестите ГМН и ДМН, дистрофија Duchenn, хроничен пиелонефритис, Alzheimer-ова болест, AIDS, заболување на скелетот, потешки морфолошки промени на гркланот со отежната респирација,
леукемија, мултиплекс склероза, депресивно – манијачна психоза, идиотија, шизофренија).
2. Осигурувачот може да се одлучи да пресмета зголемена премија за одредена болест во услови на осигурување на зголемен (анормален) ризик од болести.
Премија за осигурување Член 8
1. Премијата за осигурување се утврдува за секоја осигурителна година одделно, во зависност од висината на договорената сума на осигурување, пристапната возраст на осигуреникот и модалитетот на осигурување.
2. Договарачот на осигурувањето односно осигуреникот е должен да ја плати премијата за осигурување за секоја осигурителна година однапред и
во договорениот рок. Плаќањето на премијата може да се договори и на рати, така што првата рата се плаќа при склучувањето на договорот за осигурување, освен доколку поинаку не се договори.
3. Доколку е договорено еднократно плаќање на премијата за целиот осигурителен период однапред, премијата доспева за наплата веднаш на денот на потпишување на договорот (понудата) за осигурување.
4. Доколку е договорено премијата да се плаќа на рати, секоја рата доспева согласно анексот за плаќање на рати.
5. Договарачот на осигурувањето односно осигуреникот е должен веднаш писмено да го извести осигурувачот во врска со промена на вработувањето (или работното место), адресата на живеење и местото на плаќање на премијата.
6. Осигурувачот има право да пресмета законска казнена камата за секое задоцнување во плаќањето на премијата.
7. При исплата на надомест од осигурување на било кој корисник на полисата, осигурувачот има право да го наплати надоместот за доспеаната неплатена премија и затезната камата до денот на утврдрувањето на висината на обврската. Под доспеана, а неплатена премија се смета премијата која договарачот ја должи по полисата односно целокупниот договор доколку се работи за колективно осигурување.
Пресметка на бонус и малус Член 9
1. Осигуреникот може да оствари право на бонус или малус по истекот на осигурениот период.
Почеток и престанок на обврските на осигурувачот
(каренца) Член 10
1. Доколку е договорено премијата да се плаќа одеднаш при склучувањето на осигурувањето, обврската на осигурувачот започнува 16-тиот ден од денот кој во полисата за осигурување е означен како почеток на осигурувањето, доколку до тој ден е платена целата премија за осигурување.
2. Доколку е договорено премијата да се плаќа на рати, обврската на осигурувачот започнува 16- тиот ден од денот кој во полисата за осигурување е означен како почеток на осигурувањето, доколку до тој ден е платена првата рата од премијата за осигурување.
3. Осигурувачот има право при осигурување на зголемен (анормален) ризик на болести во смисла на член 7 од овие услови да одреди каренца во траење од 6 месеци.
4. Пред истекот на рокот од став 1 односно став 2 од овој член, осигурувачот не ги покрива трошоците за договорените услуги согласно овие Услови.
5. При обнова на полисата за осигурување, оваа одредба не се применува.
Почеток и траење на осигурувањето Член 11
1. Договорот за осигурување се склучува за времетраење од 1 (една) година.
2. Доколку во полисата не е поинаку договорено, осигурувањето започнува во 24 часот на денот кој во полисата е означен како ден на почеток на осигурувањето и престанува во
24 часот на денот кој во полисата е наведен како ден на истек на осигурувањето.
3. Осигурувањето престанува за секој осигуреник на денот кога:
- настапува смрт на осигуреникот
- договорот за осигурување е раскинат
- престанува да постои законска основа за осигурување
- ќе се исцрпи осигурената сума согласно договорот за осигурување во еден или повеќе штетни настани.
Исклучување на обврската на осигурувачот
Член 12
(1) Исклучена е обврската на осигурувачот ако осигурениот случај настане како последица на:
1. земјотрес, пожар, поплава,
2. војна и воени дејствија од сите видови без оглед на тоа дали војната е објавена или не, револуција, граѓанска војна, побуна, саботажа, тероризам и други слични настани,
3. надомест на трошоци за здравствени услуги кои се
покриени со задолжителното здравствено осигурување,
4. било какви естетски и/или козметички зафати,
5. алкохолни и/или наркотички средства,
6. операција на срце, крвни садови на срце и мозок (коронарен бајпас, тумори на мозок, интракраниски анеуризми и А-В малформации, анеуризми на големите крвни садови и сл.), трансплантација на органи, дијализи, вештачко оплодување, протеза на колк,
7. обид за самоубиство или саморанување на осигуреникот,
8. болести од епидемиски или пандемиски размери,
9. малигни болести на сите органи,
10. останати случаи утврдени во Законот и подзаконските акти или во посебните услови за приватно осигурување,
11. прекин на бременост кој не е медицински индициран, стерилизација, породување.
12. експериментално лечење и одвикнување од било каков вид на зависност,
13. За осигуреник за кој од систематскиот преглед ќе се установи потреба од болничка здравствена заштита, осигурената сума се намалува за 50%.
14. Доколку со систематскиот преглед се утврди потреба од болничка здравствена заштита од болест-ризик за која осигуреникот претходно знаел, а за која постои соодветен историјат на болести кај матичниот лекар, идниот штетен настан кој би произлегол од тој ризик, не е предмет на осигурување, освен доколку поинаку не е договорено.
Намерна неточна пријава или премолчување
Член 13
1. Договарачот на осигурувањето односно понудувачот е должен при склучувањето на договорот за осигурување да му ги пријави на осигурувачот сите околности и податоци кои се од значење за оценка на ризикот и склучувањето на договорот.
2. Доколку договорачот на осигурувањето односно осигуреникот при склучувањето на договорот за осигурување намерно дал неточна пријава или намерно премолчил некоја околност од таков карактер да осигурувачот не би го склучил договорот доколку ја знаел вистинската состојба на работите, осигурувачот може да предложи поништување на договорот во текот на првите 6 (шест) месеци од траењето на осигурувањето. Во случај на поништување на договорот, осигурувачот ја задржува наплатената премија и има право на премијата за временскиот период за кој побарал поништување на договорот.
3. Правото на поништување на договорот престанува доколку осигурувачот во рок од 1 месец од денот на дознавањето за неточната пријава или премолчувањето не му изјави на договарачот на осигурувањето односно на осигуреникот дека сака да го искористи тоа право.
Член 14
1. Доколку договарачот на осигурувањето односно осигуреникот направил неточна
пријава или пропуштил да даде должно известување, а тоа не го сторил намерно, осигурувачот може по свој избор во рок од 1 месец од дознавањето за неточноста или непотполноста на пријавата да изјави дека го раскинува договорот за осигурување или да предложи зголемување на премијата пропорционално на зголемениот ризик.
2. Доколку договарачот на осигурувањето односно осигуреникот не го прифати предлогот на осигурувачот за зголемувањето на премијата, договорот за осигурување престанува да важи по истекот на 14 дена од денот кога договарачот примил препорачано известување од осигурувачот со предлог за зголемување на премијата.
3. Во случај на раскин на договорот, договарачот е должен да го врати делот од премијата која се однесува на времето од денот на раскинот на договорот до крајот на периодот на осигурување.
Несогласување на двете договорни страни
Член 15
1. Во случај кога договарачот на осигурувањето односно осигуреникот и осигурувачот не се согласуваат во врска со обврските на осигурувачот или со оценката на ризикот при приемот во осигурување, начелно спорните околности ги решаваат договорно- спогодбено.
2. Доколку двете страни не можат спогодбено да го решат
несогласувањето, тие ќе определат стручни лица на кои ќе го поверат решавањето на спорните околности, така што трошоците за ангажирање на стручните лица ќе ги сносат подеднакво.
3. Стручното лице може да биде правник, лекар или вештак на медицинска пракса, кој ќе ја донесе одлуката користејќи се со медицинската документација и договорот за приватно здравствено осигурување, како и соодветните прописи.
4. Одлуката на стручното лице е обврзувачка за двете договорни странки, а трошокот се поднесува во зависност од одлуката на вештаците.
Територијално покритие Член 16
Осигурувањето склучено по овие услови важи исклучиво на територијата на Република Северна Македонија, освен доколку не е поинаку договорено.
Промена на условите за осигурување
Член 17
1. Доколку осигурувачот ги промени условите за осигурување, се обврзува за тоа писмено да го извести договарачот на осигурување најдоцна во рок од 30 (триесет) дена.
2. Договарачот на осигурувањето односно осигуреникот има право да го откаже договорот за осигурување во рок од 30 (триесет) дена од денот на
приемот на известувањето за промена на условите.
Согласност за обработка на податоци
Член 18
1. Договарачот на осигурување- физчко лице, односно осигуреникот му дозволува на осигурувачот согласно прописите што го регулираат осигурувањето, правата на
потрошувачите и заштитата на личните податоци, да ги обработува неговите лични податоци од договорт за осигурување во земјата и во странство само за потребите за спроведување на договорот за осигурување.
2. Договарачот на осигурување- физичко лице, односно осигуреникот може дозволата од претходниот став на овој член да ја отповика трајно или привремно со писмено барање пратено на адреса на осигурувачот.
Доверливост на податоци Член 19
1. Осигурувачот е во обврска да ги чува податоците од договорот за осигурување како доверливи податоци, согласно Законот за заштита на лични податоци и интерните акти за обезбедување на тајност и заштита на
обработката податоци.
2. Обврската на осигурувачот за чување на податоците не постои во следниве случаи:
- ако податоците се потребни за утврдување на факти во кривични постапки или други судски постапки и ако од надлежниот суд е добиено писмено барање за доставување на податоци
- во случаите предвидени со Законот за спречување на пари
- ако податоците се потребни за одредување на правните односи меѓу осигурувачот и негов осигуреник и/или друг корисник на осигурувањето при
спроведување на законските прописи
- ако податоците се потребни заради извршување на присилни постапки над недвижен
имот на осигуреник или друг корисник на осигурувањето и ако од надлежниот суд е добиено
писменоп барање за доставување на податоци
- ако податоците се побарани од Агенцијата за супервизија на осигурување или друг надлежен орган за супервизија, а заради спроведување на супервизија во
рамките на утврдените одговорности
- ако подаотците се побарани од даночен орган, а во врска со водење на постапки во негова надлежност
3. За давање на податоците осигурувачот постапува исклучиво по писмено барање поднесено од барателот на информацијата.
4. Осигурувачот е должен да дава податоци на барање на осигуреникот (договарачот, корисникот) за неговите сопствени податоци кои се чуваат во регистрите на осигурувачот, како и да корегира податоци во регистрациите иницирани од осигуреникот.
IV.ЗАВРШНИ ОДРЕДБИ
Член 20
На договорот за осигурување склучен по овие Услови се применуваат одредбите од Законот за супервизија во осигурувањето, Законот за доброволно здравствено осигурување, Законот за здравствено осигурување и Законот за облигациони односи и подзаконските акти донесени врз основа на истите.
Член 21
Договарачот на осигурувањето односно осигуреникот има право до Агенцијата за супервизија на осигурувањето (како надлежен орган за супервизија на друштвото за осигурување) да достави приговор во однос на осигурувачот.
Член 22
Овие Услови стапуваат во сила од 01.11.2020 г. со што престануваат да важат Општите услови за приватно здравствено осигурување бр. 03-387/3 од 24.01.2013.
Одбор на Директори
Претседател М-р Xxxxxx Xxxxxx