Contract
|
ОПШТИ УСЛОВИ ЗА ДОПОЛНИТЕЛНО ЗДРАВСТВЕНО
ОСИГУРУВАЊЕ
I. ВОВЕДНИ ОДРЕДБИ Член 1
(1) Овие Општи услови за дополнително здравствено осигурување (во
понатамошниот текст: Општи услови) се составен дел на договорот за дополнително здравствено осигурување (во понатамошниот текст: договор за осигурување) што договарачот на осигурувањето го склучува со осигурувачот АД Осигурителна полиса Скопје, кој го организира и спроведува дополнителното здравствено осигурување (во
понатамошниот текст: осигурувач).
(2) Со дополнителното здравствено осигурување се осигурува покритие на учеството на осигуреникот во трошоците за користење на здравствени услуги, лекови, протези, ортопедски и други помагала и санитетски средства по основ на задолжителното здравствено осигурување (во
понатамошниот текст:
партиципација) согласно законите и законските прописи од подрачјето на здравството.
(3) Општите услови ги регулираат правата и обврските на договарачот на осигурувањето, осигуреникот и осигурувачот во зависност од видот на склучениот договор за дополнително здравствено осигурување.
(4) Дополнителното здравствено осигурување може да се договори само со осигуреници кои имаат статус на осигурени лица во задолжителното здравствено осигурување и кои не се ослободени од плаќање на партиципација.
(5) Општите услови се составен дел на договорот за осигурување и во случај кога дополнителното здравствено осигурување се склучува во комбинација со некој од модалитетите на приватното здравствено осигурување, кој договарачот на осигурувањето односно осигуреникот го склучува со АД Осигурителна полиса.
II. ДЕФИНИЦИИ Член 2
(1) Одделните изрази во овие општи услови го имаат следното значење:
1) Осигурувач – АД “Осигурителна полиса“ Скопје.
2) Договарач на осигурувањето – правно или физичко лице кое склучува договор со осигурувачот и кое се обврзува да ја плати премијата за осигурување.
3) Осигуреник – физичко лице кое склучува договор за осигурување, или за кого на основ на неговата согласност, освен кај колективното осигурување, е склучен договор за осигурување кај осигурувачот и кое при остварување на осигурен
случај ги користи правата утврдени во договорот за осигурување.
4) Премија за осигурување – износ кој договарачот на осигурувањето е должен да го плати на осигурувачот согласно договорот за дополнително здравствено осигурување.
5) Полиса за осигурување – документ за склучен договор за дополнително здравствено осигурување, која ја издава осигурувачот.
6) Здравствена картичка - документ кој го издава осигурувачот, а со кој се докажува статусот на осигурено лице при постапката за остварување на правото од договорот за дополнително здравствено осигурување.
7) Осигурен случај – иден, неизвесен и од волјата на осигуреникот односно
договарачот независен настан, со чие што остварување настанува обврската на осигурувачот.
8) Траење на осигурувањето
– временски период од една година за кој е склучен договорот за осигурување, освен доколку не е поинаку договорено.
9) Партиципација – учество на осигуреникот односно
договарачот на осигурувањето во трошоците на одделни здравствени услуги и лекови по основ на задолжителното здравствено осигурување.
III. ОПШТИ ОДРЕДБИ Осигурени лица
Член 3
1. Осигуреник по овие Услови може да биде само лице кое има утврден статус на осигурено лице во Фондот за здравствено осигурување на РМ (во понатамошниот текст: Фонд) по основ на задолжителното здравствено осигурување.
2. Осигурениците од ставот 1 на овој член со губење на својството на осигуреници и осигурени лица во системот за задолжителното здравствено осигурување, го губат и својството на осигуреници во дополнителното здравствено осигурување.
3. Исклучок од ставот 2 на овој член се осигурениците во дополнителното здравствено осигурување кои го изгубиле својството на осигуреници и осигурени лица во системот на задолжителното здравствено осигурување не подолго од 60 дена, со прекин или без прекин, во текот на календарската година.
4. Правата и обврските кои произлегуваат од дополнителното здравствено осигурување ме можат да се пренесуваат ниту да се наследуваат.
5. По исклучок на ставот 4 од овој член, може да се наследуваат правата на парични примања кои достасале за наплата на осигуреникот, а истите останале неисплатени по неговата смрт.
Склучување на договор за осигурување
Член 4
1. Дополнителното здравствено осигурување се воспоставува со
договор за дополнително здравствено осигурување склучен помеѓу осигурувачот и осигуреникот.
2. Дополнителното здравствено осигурување може да се востпостави и со договор за дополнително здравствено осигурување склучен помеѓу осигурувачот и работодавачот за своите вработени и членовите на нивните семејства, здруженија за своите членови или друго правно лице кое има интерес да осигури одредена група на луѓе (колективно осигурување).
3. Договор за дополнително здравствено осигурување се склучува врз основа на писмена понуда.
4. Писмената понуда за склучување договор за осигурување доставена до осигурувачот го обврзува понудувачот во рок од 8 дена од денот на доставување на понудата кај осигурувачот, освен ако не е утврден пократок рок.
5. Ако осигурувачот во рокот предвиден во претходниот став не ја одбие понудата, ќе се смета дека истата ја прифатил, а договорот ќе се смета за склучен. Договорот се смета за склучен во моментот кога понудата е доставена до осигурувачот.
6. Осигуреникот е должен на барање на осигурувачот да пополни Xxxxxx за здравствената состојба во вид на прашалник, која е составен дел на понудата, како и да изврши лекарски преглед и да достави друга документација со цел одредување на ризикот.
7. Со склучувањето на договорот за дополнително здравствено осигурување, осигуреникот се согласува осигурувачот да ги провери, да ги прибере и од здравствените установи во кои се врши лекарски преглед или лекување да ги добие сите битни податоци и документација во врска со лекарскиот преглед или лекувањето.
8. Податоците од претходниот став, осигурувачот е должен да ги чува како деловна тајна.
9. Врз основа на договорот за осигурување, осигурувачот издава здравствена картичка за дополнително здравствено осигурување со која се докажува својството на осигуреник.
Осигурително покритие Член 5
1. Согласно договорот за дополнително здравствено осигурување, осигурувачот ги покрива трошоците на осигуреникот при користењето на здравствени услуги и лекови најмногу до 20% од просечниот износ на вкупните трошоци на здравствената услуга односно лековите или во фиксен износ, односно до 50% од утврдената цена на протезите, ортопедските и други помагала и санитетски средства изработени од стандарден материјал, согласно Законот за здравствено осигурување, актите, правилниците и ценовниците на Фондот.
2. Обврската на осигурувачот наведена во став 1. од овој член постои само до висината на договорената сума на осигурување за секоја осигурителна година.
Исплата на надомест Член 6
1. Осигурувачот се обврзува да му ги исплати на осигуреникот договорените трошоци од членот 5 врз основа на приложена сметка, во рок од 14 дена од денот на приемот на барањето за надомест на штета и потребната дополнителна документација.
2. Во случај кога осигуреникот го користи правото на договорените трошоци за партиципација од членот 5 на овие Услови во здравствена установа со која осигурувачот има склучено договор за соработка со приложување на здравствената картичка односно без плаќање, правото на надомест на трошоците го остварува здравствената установа во која осигуреникот го остварил тоа право.
3. Здравствените услуги од дополнителното здравствено осигурување се остваруваат во здравствените установи кои имаат решение за дозвола за работа издадена од Министерството за здравство и правните лица кои вршат изработка, издавање и сервисирање на ортопедски и други помагала.
Премија за осигурување Член 7
1. Премијата за осигурување се утврдува за секоја осигурителна година во зависност од висината на договорената сума на осигурување, пристапната возраст на осигуреникот и модалитетот на осигурување.
2. Висината на премијата може да се промени во текот на траењето на осигурувањето доколку дојде до промени во законите или законските прописи кои се однесуваат на опфатот и содржината на доброволното здравствено осигурување, висината на партиципацијата или други елементи кои се значајни за утврдување на висината на премијата.
3. Договорачот на осигурувањето односно осигуреникот е должен да ја плати премијата за осигурување за секоја осигурителна година однапред и во договорениот рок. Плаќањето на премијата може да се договори и на рати, така што првата рата се плаќа при склучувањето на осигурувањето, освен доколку поинаку не се договори.
4. Договарачот на осигурувањето односно осигуреникот е должен веднаш писмено да го извести осигурувачот во врска со промена на вработувањето (или работното место), адресата на живеење и местото на плаќање на премијата.
5. Осигурувачот има право да пресмета законска казнена камата за секое задоцнување во плаќањето на премијата.
Почеток и престанок на обврските на осигурувачот
(каренца) Член 8
1. Доколку е договорено премијата да се плаќа одеднаш при склучувањето на осигурувањето, обврската на осигурувачот започнува 16-тиот ден од денот кој во полисата за
осигурување е означен како почеток на осигурувањето, доколку до тој ден е платена целата премија за осигурување.
2. Доколку е договорено премијата да се плаќа на рати, обврската на осигурувачот започнува 16- тиот ден од денот кој во полисата за осигурување е означен како почеток на осигурувањето, доколку до тој ден е платена првата рата од премијата за осигурување.
3. Пред истекот на рокот од став 1 односно став 2 од овој член, осигурувачот не ги покрива трошоците за договорените услуги согласно овие Услови.
4. При обнова на полисата за осигурување, оваа одредба не се применува.
Намерна неточна пријава или премолчување
Член 9
1. Договарачот на осигурувањето односно понудувачот е должен при склучувањето на договорот за осигурување да му ги пријави на осигурувачот сите околности и податоци кои се од значење за оценка на ризикот и склучувањето на договорот.
2. Доколку договарачот на осигурувањето односно осигуреникот при склучувањето на договорот за осигурување намерно дал неточна пријава или намерно премолчил некоја околност од таков карактер да осигурувачот не би го склучил договорот доколку ја знаел вистинската состојба на работите, осигурувачот може да предложи поништување на договорот во текот на првите 6 (шест) месеци од траењето на осигурувањето. Во случај на
поништување на договорот, осигурувачот ја задржува наплатената премија и има право на премијата за временскиот период за кој побарал поништување на договорот.
3. Правото на поништување на договорот престанува доколку осигурувачот во рок од 1 месец од денот на дознавањето за неточната пријава или премолчувањето не му изјави на договарачот на осигурувањето односно на осигуреникот дека сака да го искористи тоа право.
Член 10
1. Доколку договарачот на осигурувањето односно осигуреникот направил неточна пријава или пропуштил да даде должно известување, а тоа не го сторил намерно, осигурувачот може по свој избор во рок од 1 месец од дознавањето за неточноста или непотполноста на пријавата да изјави дека го раскинува договорот за осигурување или да предложи зголемување на премијата пропорционално на зголемениот ризик.
2. Доколку договарачот на осигурувањето односно осигуреникот не го прифати предлогот на осигурувачот за зголемувањето на премијата, договорот за осигурување престанува да важи по истекот на 14 дена од денот кога договарачот примил препорачано известување од осигурувачот со предлог за зголемување на премијата.
3. Во случај на раскин на договорот, договарачот е должен да го врати делот од
премијата која се однесува на времето од денот на раскинот на договорот до крајот на периодот на осигурување.
Почеток и траење на осигурувањето Член 11
1. Доколку во полисата не е поинаку договорено, осигурувањето започнува во 24 часот на денот кој во полисата е означен како ден на почеток на осигурувањето и престанува во
24 часот на денот кој во полисата е наведен како ден на истек на осигурувањето.
2. Осигурувањето престанува за секој осигуреник на денот кога:
- настапува смрт на осигуреникот
- договорот за осигурување е раскинат
- престанува да постои законска основа за осигурување
- ќе се исцрпи осигурената сума согласно договорот за осигурување во еден или повеќе штетни настани.
Промена на условите за осигурување
Член 12
1. Доколку осигурувачот ги промени условите за осигурување, се обврзува за тоа писмено да го извести договарачот на осигурување најдоцна во рок од 30 (триесет) дена.
2. Договарачот на осигурувањето односно осигуреникот има право да го откаже договорот за осигурување во рок од 30 (триесет) дена од денот на
приемот на известувањето за промена на условите.
Согласност за обработка на податоци
Член 13
1. Договарачот на осигурување- физчко лице, односно осигуреникот му дозволува на осигурувачот согласно прописите што го регулираат осигурувањето, правата на
потрошувачите и заштитата на личните податоци, да ги обработува неговите лични податоци од договорт за осигурување во земјата и во странство само за потребите за спроведување на договорот за осигурување.
2. Договарачот на осигурување- физичко лице, односно осигуреникот може дозволата од претходниот став на овој член да ја отповика трајно или привремно со писмено барање пратено на адреса на осигурувачот.
Доверливост на податоци Член 14
1. Осигурувачот е во обврска да ги чува податоците од договорот за осигурување како доверливи податоци, согласно Законот за заштита на лични податоци и интерните акти за обезбедување на тајност и заштита на
обработката податоци.
2. Обврската на осигурувачот за чување на податоците не постои во следниве случаи:
- ако податоците се потребни за утврдување на факти во кривични постапки или други судски постапки и ако од надлежниот суд е добиено писмено барање за доставување на податоци
- во случаите предвидени со Законот за спречување на пари
- ако податоците се потребни за одредување на правните односи меѓу осигурувачот и негов осигуреник и/или друг корисник на осигурувањето при
спроведување на законските прописи
- ако податоците се потребни заради извршување на присилни постапки над недвижен
имот на осигуреник или друг корисник на осигурувањето и ако од надлежниот суд е добиено
писменоп барање за доставување на податоци
- ако податоците се побарани од Агенцијата за супервизија на осигурување или друг надлежен орган за супервизија, а заради спроведување на супервизија во
рамките на утврдените одговорности
- ако подаотците се побарани од даночен орган, а во врска со водење на постапки во негова надлежност
3. За давање на податоците осигурувачот постапува исклучиво по писмено барање поднесено од барателот на информацијата.
4. Осигурувачот е должен да дава податоци на барање на осигуреникот (договарачот, корисникот) за неговите сопствени податоци кои се чуваат во регистрите на осигурувачот, како и да корегира податоци во регистрациите иницирани од осигуреникот.
IV.ЗАВРШНИ ОДРЕДБИ
Член 15
На договорот за осигурување склучен по овие Услови се применуваат одредбите од Законот за супервизија во осигурувањето, Законот за доброволно здравствено осигурување, Законот за здравствено осигурување и Законот за облигациони односи и подзаконските акти донесени врз основа на истите.
Член 16
Договарачот на осигурувањето односно осигуреникот има право до Агенцијата за супервизија на осигурувањето (како надлежен орган за супервизија на друштвото за осигурување) да достави приговор во однос на осигурувачот.
Член 17
Овие Услови стапуваат во сила од 01.11.2020 г. со што престануваат да важат Општите услови за дополнително здравствено осигурување бр. 03-387/2 од 24.01.2013.
Одбор на Директори
Претседател М-р Xxxxxx Xxxxxx