ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU
O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ
ДОГОВОР ПОМЕЃУ СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ
POTVRDENIE O SČÍTANÍ DÔB POISTENIA(1)
ПОТВРДА ЗА СОБИРАЊЕ НА ПЕРИОДИТЕ НА ОСИГУРУВАЊЕ(1)
Zmluva: článok 10 / Договор: член 10
Vykonávacia dohoda: článok 5 / Административна спогодба: член 5
ČASŤ A - ŽIADOSŤ / ДЕЛ А – БАРАЊЕ
1. Pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska /
Подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија
1.1. Názov / Назив
1.2. Adresa / Адреса (2)
2. Osoba, na ktorú sa vzťahuje žiadosť/Лице за кое се однесува барањето
2.1. | Priezvisko / Презиме | Xxxx / Име Dátum narodenia / Датум на раѓање |
2.2 | Adresa v / Адреса во(2) | |
- Slovenskej republike / Словачка: - Macedónskej republike/ Македонија: |
2.3. Osobné identifikačné číslo v / Број за идентификација во:
- Slovenskej republike (OIČ) / Словачка (ОИЧ )
- Macedónskej republike (EMBG) / Македонија (ЕМБГ)
3. Posledná zárobková činnosť, ktorá zakladala poistenie osoby v bode 2 / Последно вработување на основа на кое лицето наведено во точка 2 било осигурено
3.1. Ako / Како (3)
Zamestnanec / Вработено лице
SZČO / самовработено лице
Ostatné / Останато
3.2. Názov zamestnávateľa / Назив на работодaавачотa
3.3. Adresa / Адреса (2)
4. Žiadame o potvrdenie obdobia poistenia od ............. do dosiahnuté na účely:
Наведете ги периодите на осигурување од ................... до во случај на
□ peňažnej dávky v chorobe a materstve □ vecnej dávky v chorobe a materstve
болест и мајчинство, парични давања болест и мајчинство, давања во натура
5. Slovenská príslušná inštitúcia / надлежна словачка институција
5.1. Názov / Назив
5.2. Adresa / Адреса (2)
5.3. Identifikačné číslo inštitúcie
Dátum / Датум Pečiatka / Печат Podpis / Потпис
ČASŤ B - ODPOVEĎ/ ДЕЛ Б - ОДГОВОР
6. Slovenská príslušná inštitúcia / надлежна словачка институција
6.1. Názov / Назив
6.2. Adresa / Адреса (2)
7. Osoba uvedená v bode 2. /Лицето наведено во точка 2.
7.1. získala nasledovné doby poistenia podľa našej legislatívy / ги има остварено следните периоди на осигурување согласно нашите правни прописи
od / од do / до druh poistenia / Вид на осигурување(4)
7.2. nezískala žiadne doby poistenia podľa našej legislatívy/ нема остварено периоди на осигурување согласно
нашите правни прописи
8. Pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska / Подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување
на Македонија
8.1. Názov / Назив
8.2. Adresa /Адреса (2)
Dátum / Датун Pečiatka / Печат
POUČENIE /УПАТСТВА
Podpis / Потпис
(1) Slovenská príslušná inštitúcia vyplní časť A tlačiva a doručí ho v dvoch vyhotoveniach pobočke Fondu zdravotného poistenia Macedónska. Pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska vyplní časť B tlačiva a vráti jedno vyhotovenie slovenskej príslušnej inštitúcii. Надлежна словачка институција го пополнува делот А од образецот и испраќа два примерока до подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија. Подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија го пополнува делот Б од образецот и враќа еден примерок до надлежната словачката институција.
(2) PSČ, mesto, ulica, číslo domu / Поштенски број, град, улица и број
(3) Zodpovedajúce vyznačte krížikom / Потребното да се обележи со крвче
(4) Uveďte druh poistenia použitím nasledovných kódov / Наведете го видот на осигурување со користење на следните шифри:
A = zamestnanec / вработено лице
B = samostatne zárobkovo činná osoba / самовработено лице C = оstatné / останато