Contract
РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА
ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА
Бр. Дата год. Скопје
Врз основа на член 70 од Законот за здравствено осигурување (“Сл. весник на РМ”, бр. 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005,
37/2006,18/2007 36/2007,82/2008 и 98/2008) и член 3 и 4 од Правилникот за критериумите за склучување договори и за начинот на плаќање на здравствените услуги на здравствените установи кои вршат болничка здравствена заштита (“Сл. весник на РМ”, бр 14/2008 и бр.164/2008), се склучува
Д О Г О В О Р
за пружање и плаќање здравствени услуги во болничка здравствена заштита
Склучен во Скопје за 2009 година, помеѓу:
1. Фонд за здравствено осигурување на Македонија (во понатамошниот текст Фонд), застапуван од директорите XXXXXX XXXXXXXXX и XXXXX ЈЕЛНИКАР како купувач на здравствени услуги од една страна и
2.
со седиште на
(во понатамошниот текст Здравствена установа), застапувана од директорот , ж-ска бр. што се води кај БАНКА банка, даночен број , како давател на услуги од друга страна.
Предмет на договорот Член 1
Предмет на овој Договор е регулирање на односите меѓу Фондот и здравствената установа за обезбедување и извршување на здравствени услуги на осигурените лица во болничка здравствена заштита, утврдување на видот, обемот, квалитетот, начинот и роковите за остварување на договорените здравствени услуги, утврдени цени, начин и рокови на плаќање, контрола на спроведувањето на договорот, права и oбврски на договорните страни, договорни казни и услови за раскинување на договорот, како и други прашања кои се однесуваат за уредување на меѓусебните односи помеѓу договорните страни
Давател на услуги во
специјалистичко-консултативната и болничка здравствена заштита
Член 2
Здравствена установа врши дејност од специјалистичко-консултативна и болничка здравствена заштита итоа:
а) специјалистичко- консултативна здравствена заштита од дејноста :
-
-
-
б) болничка здравствена заштита од деjноста:
-
-
-
Дејноста од став 1 на овој член здравствената установа ја врши во согласност со
Решението број
од
година, издадено од
Здравствената установа својата дејност ја обавува во една или повеќе организациони единици со соодветен стручен кадар согласно Правилникот за поблиските просторни услови, опремата и кадрите за основање и работење на здравствените организации и кои имаат добиено лиценца за работа. Здравствената установа за секое проширување или промена на дејноста, како и измена на бројот на организационите единици, склучува Анекс на овој Договор со Фондот согласно средствата во буџетот на Фондот за таа намена.
За секоја статусна промена на здравствената установа се склучува нов Договор. За секоја промена на седиштето, управителот ( директорот), жиро сметка здравствената установа е должна да го извести Фондот во рок од 15 дена.
Член 3
Здравствената установа е должна на осигурените лица да им пружа целосна, квалитетна, навремена, економична, ефективна и ефикасна специјалистичко- консултативна и болничка здравствена заштита со примена на медицина базирана на докази, во согласност со одредбите на Законот за здравствена заштита, Законот за здравствено осигурување, Правилникот за критериумите за склучување договори и за начинот на плаќање на здравствените услуги на здравствените установи кои вршат болничка здравствена заштита (во понатамошниот текст Правилникот), меѓудржавни договори за социјално осигурување, општите акти на Фондот, здравствени услуги кои се опфатени со определени програми за здравствена заштита како и одредбите на овој договор.
Здравствени услуги дадени на осигуреното лице надвор од став 1 на овој член и надстандардните услуги по барање на осигуреното лице, не се на товар на Фондот.
Вид и обем на здравствени услуги
Член 4
Видот и обемот на здравствените услуги кои здравствената установа ги обезбедува на товар на средствата на Фондот ги понудува со план за тековната година кои претставуваат договорени здравствени услуги кои здравствената установа треба да ги оствари во тековната година.
Видот и обемот на здравствени услуги се планираат на годишно ниво поединечно по број на случаи по квартали прикажани како завршени специјалистичко- консултативни здравствени услуги со референтни цени на завршената услуга за секоја специјалност пооделно, вид и обем на здравствени услуги групирани по ДСГ метода за акутна нега на хоспитализирани болни и завршени здравствени услуги по референтни цени за останатите болнички здравствени услуги.
Договорениот вид и обем на здравствени услуги во текот на годината може да се усогласи само доколку здравствената установа прикаже зголемен вид и обем на здравствени услуги над планираниот и доколку се обезбедат дополнителни средства за таа намена со Ребаланс на буџетот на Фондот со спроведена постапка за утврдување на буџетските плафони.
За зголемување на видот и обемот на договорените здравствени услуги се склучува Анекс- договор и се врши промена на договорениот надоместок.
Здравствената установа за остварување на целите низ резултатите од извршената работа доставува план за годината за која се склучува договорот.
Член 5
Планот на видот и обемот на здравствените услуги и планот на индикаторите за остварување на целите низ резултатите од извршената работа се утврдени во Прилог - обрасци и се составен дел на овој договор.
Член 6
Целите што треба да ги постигне здравствената установа низ резултатите од извршената работа се: зголемување на продуктивноста, ефикасността, квалитетот, достапноста и финансиското управување.
Преку остварувањето на целите од став 1 на овој член се врши оценување на успешноста во работењето на здравствената установа, врз основа на следните индикатори:
- број на хоспитализирани пациенти;
- просечно време на престој во болницата;
- број на лекувани пациенти во дневна болница,
- број на повторно примени пациенти или број на повторни операции
(реоперации) за иста дијагноза, во периoд од еден месец по отпуштањето
- број на инфекции предизвикани во болница,
Секој индикатор од став 2 на овој член носи поединечно 2% од вкупниот надоместок на здравствената установа, а здравствената установа секој индикатор ќе го оствари доколку не го надмине планираниот број.
Цени на здравствените услуги
Член 7
Здравствените услуги од член 2 под а) на овој Договор се искажуваат според референтната цена за видот на завршената специјалистичко-консултативна здравствена услуга во апсолутен износ поoделно по дејности и специјалности за специјалистичко–консултативна здравствена заштита во која се вклучени трошоците на елементите кои учествуваат во цената.
Здравствените услуги од член 2 под б) на овој Договор за болничката здравствена заштита се искажуваат групирани по методата на ДСГ (дијагностички сродни групи) за акутни болнички пациенти искажани по секоја поединечна ДСГ услуга означена со соодветна шифра од Груперот, со утврдена референтна цена на здравствените услуги.
Референтните цени на здравствените услуги за специјалистичко-консултативна и болничка здравствена заштита се утврдени согласно Одлука за утврдување на референтните цени и по ДСГ методата.
Доколку дојде до промена на Одлуката за утврдување на референтни цени на здравствени услуги за специјалистичко консултативна и болничка здравствена заштита, ќе се применуваат референтните цени утврдени со измените и дополнувањата на Одлуката.
Утврдување на надоместок
Член 8
Плаќањето на здравствените услуги се врши со утврдување на вкупен надоместок на здравствената установа во кој се опфатени средствата за специјалистичко- консултативна здравствена заштита и средствата за обезбедување на здравствени услуги за болничката здравстена заштита за осигурените лица на Фондот.
Висината на вкупниот надоместок е утврдена согласно Правилникот и Одлуката за утврдување на буџетските плафони на здравствените установи во зависност од
средствата во Буџетот на Фондот утврдени за таа намена и се смета како договорен износ за болнички здравствени услуги што ќе бидат остварени во тековната година.
Висината на вкупниот надоместок за тековната година се определува во износ од најмногу денари кој се дели на еднакви месечни износи (месечен надоместок).
Доколку се изврши измена на висината на надоместокот од став 3 на овој член, соодветно на извршената измена пропорционално се менува и планот кој е составен дел на овој договор.
Начин на пресметување и плаќање на обезбедени здравствени услуги
Член 9
Надоместокот утврден во член 8 на овој договор се состои од фиксен и променлив дел.
a) Фиксниот дел е утврден како основен надоместок кој изнесува 70% од договорениот износ во висина од денари годишно односно
денари месечно.
b) Променлив дел е утврден како:
• надоместок според извршувањето на договорениот вид и обем на здравствените услуги кој изнесува 20% од договорениот износ во висина до
денари годишно, односно денари месечно и
• надоместок според исполнувањето на целите што треба да се постигнат низ резултатите од извршената работа (успешност во работењето) кој изнесува
10 % од договорениот износ во висина до денари годишно односно, денари месечно.
Член 10
Месечниот надоместок од член 8 на овој договор за обезбедени здравствени услуги на здравствената установа и се исплатува до крајот на месецот, за претходниот месец.
Вкупниот надоместок не го вклучува пресметатиот износ на вкупното учество на осигурените лица во вкупната цена на здрвствените услуги (партиципација) за тековната година.
Член 11
Здравствената установа по истекот на секое тромесечие доставува Пресметка за планиран вид и обем на здравствени услуги во електронска и во пишана форма според пропишан образец.
Променливиот дел од надоместокот од член 9, став 1, под б), алинеја 1 на здравствената установа се намалува доколку извршувањето на договорениот вид и обем е намалено во однос на планираниот договорен вид и обем на здравствени услуги.
Намалувањето се врши по истекот на тромесечието, по извршена контрола, со индексот на вкупно пресметаниот износ на извршените здравствени услуги во однос на планираните здравствени услуги, пресметани според утврдените цени на завршените специјалистичко-консултативни здравствени услуги и утврдените цени за болничката здравствена заштита, врз основа на остварените резултати во претходното тромесечие.
Член 12
Здравствената установа по истекот на секое тромесечие доставува Пресметка за планираните и остварените индикатори за остварувањето на целите низ резултатите од извршената работа во електронска и во пишана форма според пропишан образец.
Променливиот дел од надоместокот според исполнување на целите од член 9, став 1, под б) алинеја 2 на здравствената установа се намалува по истекот на тромесечието, по извршена контрола, со просечниот индекс на индикаторите за секоја од утврдените цели, врз основа на утврдените резултати во претходното тромесечие.
Член 13
Здравствената установа доставува збирна фактура за извршени здравствени услуги до Подрачната служба на Фондот каде што е седиштето на здравствената установа, најдоцна до 5-тиот ден од тековниот месец за предходниот месец.
Фактурите се изготвуваат според утврдените референтни цени за завршени специјалистичко-консултативни здравствени услуги, број на случаи според ДСГ методата за акутна нега на хоспитализирани болни и по завршени услуги за останатите случаи во болничка здравствена заштита.
Со фактурите од став 1 на овој член се доставува и спецификација.
Доколку износот на средствата што здравствената установа го фактурирала за здравствени услуги на осигурените лица на крајот од годината е поголем од износот на утврдениот вкупен надоместок, здравствената установа го отпишува побарувањето за разликата помеѓу фактурираниот износ и утврдениот надоместок.
Здравствените услуги извршени од други здравствени установи со интерболнички, односно интерклинички упат се составен дел на здравствената услуга искажана по ДСГ метода која се фактурира како завршена услуга од здравствената установа во која е завршено лекувањето. Здравствената установа врши плаќање на другата здравствена установа за услугите направени со интерклинички односно интерболнички упат, а кои се составен дел на завршените ДСГ услуги (сервисните услуги) според утврдени референтни цени како максимални цени на овие сервисни услуги.
Здравствените установи се обврзуваат да склучат мегусебни договори за начинот на плаќање на дадените услуги од став 5 на овој член, самостојна да ги утврдат цените на сервисните услуги и да го известат Фондот за договорената цена.
Стимулативни мерки
Член 14
Вкупниот надоместок на здравствената установа утврден може да се зголеми или намали до 20% , во зависност од индексот на ефикасност кој се пресметува со помош на ДСГ методата, согласно член 14 од Правилникот.
Индексот на ефикасност е вредноста помеѓу вкупниот обем на извршени услуги и вкупно потрошените средства за извршување на истата.
Обрвски на здравствената установа
Член 15
Здравствената установа е должна за вршење на здравствените услуги на осигурените лица да обезбеди лекови според Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот, помошни медицински материјали кои служат за примена на лековите, материјали за вградување (инплантанти), санитетски и други потрошни материјали потребни за целосно завршување на здравствените услуги за одредено заболување согласно медицина базирана на докази.
Доколку здравствената установа не ги обезбеди материјалите од став 1 на овој член, истата е должна на осигуреното лице да му издаде соодветен доказ (потврда) со која ќе ја потврди фактичката состојба.
Доколку здравствената установа не ги обезбеди лековите и материјалите од став 1 на овој член, а осигурените лица ги набавиле со сопствени средства, договорениот месечен надоместок на здравствената установа ќе биде намален за износот на рефундираните средства за соодветниот месец.
Член 16
Здравствената установа е должна со средствата добиени по основ на овој договор да врши редовно и навремено плаќање на добавувачите по основ на испорачани лекови од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот и медицински помагала.
Член 17
Здравствената установа има обврска самостојно да врши набавка на лекови од целокупниот асортиман од Листата на лекови, медицински потрошни и други материјали, согласно Законот за јавни набавки.
Член 18
Здравствената установа се обврзува редовно и согласно законските прописи да ја пресметува и наплатува партиципацијата и да води евиденција за пресметаната и наплатената партиципацијата од осигурените лица.
Доколку здравствената установа наплатила партиципација од осигурените лица спротивно на прописите, износот на средствата што Фондот ги рефундирал на осигурените лица по овој основ ќе биде намален од месечниот надоместок на здравствената установа.
Член 19
Доколку здравствената установа остварила приход од Фондот врз основа на невистинити и неточни податоци, по утврдување на невистинитоста и неточноста на податоците, за неправилно остварениот приход Фондот соодветно ќе го намали надоместокот за тековниот месец.
Член 20
Здравствената установа може да дава предлог за упатување на лекување во странство на осигурените лица на товар на средствата на Фондот, само доколку лекувањето не може да се изврши во постојните здравствени установи во Р. Македонија.
Член 21
Здравствената установа е должна по потпишувањето на овој Договор да воспостави компјутерска евиденција според процедура, форма и содржина на податоците, утврдени со Упатство на Фондот.
Начинот, обемот, содржината и формата на податоците што ќе ги доставува здравствената установа до Фондот се утврдуваат со Упатство од Фондот.
Податоците од став 2 на овој член се доставуваат на трошок на здравствената установа.
Секоја измена на Упатството од став 1 и став 2 на овој член, здравствената установа е должна да ја усогласи во рок од 30 дена од неговиот прием.
Член 22
Други обврски на здравствената установа:
1) Да го уплатува придонесот за задолжително здравствено осигурување согласно законските одредби и да води уредна евиденција;
2) Да обезбедува квалитетни здравствени услуги на сите осигурените лица без дискриминација;
3) Да ја почитува дискрецијата на податоците и информациите во врска со осигурените лица, нивниот дигнитет и интимност;
4) Да го извести избраниот лекар на осигуреното лице со отпусно писмо или медицински извештај за утврдената дијагноза, медицинскиот преглед, испитување, лекувањето и за други прашања кои се однесуваат на здравствената состојба на осигуреното лице;
5) Да доставува извештаи и пресметки за извршените здравствени услуги најдоцна до 10-ти по изминувањето на тримесечјето;
6) Да пресметува и наплатува партиципација согласно законските прописи и да издава потврда за наплатеното учество (партиципација) и да не наплаќа дополнителни средства од осигурените лица, освен за утврденото учество и да ги применува решенијата за ослободување од партиципација донесено од страна на Фондот;
7) Здравствената установа може да дава предлог за лекување во странство само во случаите кога такво лекување не се врши во постојните здравствени установи во Р. Македонија;
8) Да му овозможи на Фондот вршење на предходна (Екс анте) проверка на извршувањето на буџетот на здравствената установа;
9) Да му овозможи на Фондот, увид и контрола на целокупната документација;
10) Да обезбеди лекови од Листата на лекови и медицински потрошен материјал од член 12 став 1 на овој договор;
11) Здравствената установа на видно место да истакне висина на партиципацијата за услугите што согласно Одлуката за партиципација се наплаќаат;
12) За одржување и унапредување на квалитетот на здравствената заштита лекарите специјалисти вработени во здравствената установа имаат обврска стручно да се усовршуваат;
13) Да води кадровска евиденција за вработените според законските прописи;
14) Здравствената установа е должна да води уредна евиденција за сите набавени материјали и лекови со доказ за набавката и рокот на траење;
15) Здравствената установа е должна на видно место да истакне ознака дека има склучено договор со Фондот и да го истакне работното време на сите нејзини ординации согласно прописите за работно време;
16) Здравствената установа е должна да води евиденција согласно прописите за водењето на евиденциите во областа на здравството, и други податоци од медицински карактер потребни за анализи, информации за медицинската наука, Министерството за здравство и Фондот за здравствено осигурување на Македонија;
17) Да ги доставува сите потребни извештаи и информации во пишана и електронска форма во врска со имплементацијата на овој договор;
18) Да негува добри деловни односи со Фондот;
19) Да обезбеди квалитетно и економично работење, и рационално да ги користи средствата добиени од Фондот;
20) Да доставува податоци до Фондот во електронска форма во одреден рок
21) Да се почитува и доследно применува ДРГ методата во болничка здравствена заштита;
22) Да не врши прекодирање на случаите по ДСГ заради стекнување на поголеми материјални средства и да дава точни податоци за видот и обемот на услугите;
23) Да ги внесува анамнестички податоци и статус на пациентот;
24) Во историјата на болеста внесува точна главна дијагноза која одговара со исписната дијагноза од историјата на болеста;
25) При групирањето да ги внесува секундарните дијагнози кои влијаат на комплексноста за да не се добива погрешен ДСГ код;
26) При кодирањето да не внесува процедури за кои во медицинската документација нема доказ дека се извршени и да ги внесува сите извршени процедури;
27) Да го запазува утврдениот рокот од 48 часа за кодирање на испишаните пациенти – осигуреници, освен за случаите кои се врзани за одредени резултати;
28) Да не ги кодира пациентите кои не се осигуреници на Фондот, кои трошоците на лекувањето сами ги покриваат;
29) Да обезбеди еднаква распределба на средствата во зависност од извршените здравствени услуги;
30) Да обезбеди рационално трошење на средствата, намалување на трошоците, намалување на должината на хоспитализација;
31) Да обезбеди контрола на трошоците и усогласеноста на истите со приходите, планирање на услугите и трошоците за истите;
32) Да ја развива здравствена заштита според потребите на населението.
Член 23
На лицата опфатени со склучени меѓудржавни договори за социјално осигурување
– странски осигуреници, здравствената установа им обезбедува здрвствени услуги врз основа на договорен меѓудржавен двојазичен образец, врз основа на потврда за правата на користење здравтвена заштита на странскиот осигуреник и членовите на неговото семејство издадена од соодветната подрачна служба или врз основа на европска картичка за здравствено осигурување (European Health Insurance Card – EHIC), доколку со таа земја Фондот има склучено посебен договор за користење на европска картичка за здравствено осигурување на територија на Република Македонија како и врз основа на сертификат доколку европската картичка е во изработка.
Здравствената установа до соодветната подрачна служба доствува посебна пресметка за пружени здрвствени услуги од став 1 на овој член.
Во пресметките, здравствента установа е должни да ги наведатг сите здравствени услуги кои се пружени според цените утврдени од Фондот.
Водење на посебни евиденции
Член 24
Здравствената установа се обврзува на посебен образец веднаш, а најдоцна во рок од 10 дена да ја извести Подрачната служба на Фондот за сите случаи кои се последица од: сообраќајна несреќа, несреќа на работа, професионална болест и
повреди предизвикани со нанесување на телесни повреди од други лица и ќе ги доставува потребните податоци за покренување на постапка за регрес.
Здравствената установа се обврзува за пружената здравствена заштита во врска со лекувањето како последица на причините наведени во став 1 на овој член, посебно да ги евидентира пресметките (фактурите) за извршените здравствени услуги во здравствената установа и со посебен допис да ги достави до подрачната служба на Фондот.
Доколку здравствената установа за наведените случаи не постапи според одредбите на овој Договор, Фондот ќе го исплати договорениот надоместок намален за висината на лекувањето.
Користење на средствата во здравствената установа
Член 25
Со средствата остварени според овој договор, здравствената установа располага самостојно.
Здравствената установа средствата добиени според овој договор, наменети за одредени позиции од планот не може да ги пренаменува за други позиции, односно други трошоци, со кои ќе предизвика намалување на обемот и квалитетот на здравствените услуги на осигурените лица.
Средствата остварени од заштеди, здравствената установа може да ги користи за континуирана медицинска едукација и унапредување на дејноста на здравствената установа.
Обврски на Фондот
Член 26
Фондот е обврзан да:
1. врши контрола на примената на одредбите од Законот и подзаконските акти и другите прописи, како и контрола на спроведување на одредбите на овој договор;
2. го плаќа надоместокот за обезбедените здравствени услуги во согласност со овој договор;
3. врши мониторинг и контрола на видот и обемот на договорените здравствени услуги како и на пресметките на планирани и остварени здравствени услуги;
4. врши мониторинг и контрола на индикаторите за остварување на целите низ резултатите од извршената работа како и на пресметките на планирани и остварени индикатори за цели;
5. го проверува овластувањето или акредитацијата на Здравствената установа;
6. врши тековна проверка на критериумите врз основа на кој е склучуван договорот;
7. го следи износот на рефундирани средства на осигурените лица за лекови од Листата на лекови и медицински потрошен материјал од член 12 став 1 на овој договор, кои здравствената установа била должна да ги обезбеди и ја намалува висината на надоместокот на здравствената установа за рефундираниот износ;
8. Фондот ја следи пресметаната и наплатената партиципација од страна на здравствената установа
Предходна проверка (Екс Анте)
Член 27
Здравствената установа се обврзува на Фондот да му овозможи вршење на предходна проверка (Екс Анте) на финансиското и буџетското работење, точноста и усогласеноста на документите кои се однесуваат на финансиските активности кои создаваат обврски и расходи на здравствената установа согласно со законските, подзаконските и интерните акти, одлуките и договорите пред нивното извршување.
Контролата се врши со потпишување или одбивање да се потпишат соодветните документи со кои се одобрува извршувањето на трансакцијата, односно одлуките вклучително и плаќањата.
Исправноста на документите со својот потпис ја одобрува контролорот на образец
– контролна листа.
За извршените екс анте финансиски контроли се изготвува записник односно извештај за утврдената состојаба во здравствената установа.
Контрола
Член 28
Фондот во здравствената установа врши контрола на договорениот вид и обем на договорени здравствени услуги на осигуренитре лица, индикаторите за остварување на целите низ резултатите од извршената работа, контрола на остварувањето на правата од задолжителното здравствено осигурување на осигурените лица, контрола на евиденцијата за пружени здравствени услуги на осигурени лица, контрола на примена на одредбите од Законот за здравственото осигурување и подзаконските акти донесени врз основа на тој Закон и другите прописи, како и контрола на спроведување на одребите од овој договор.
Здравствената установа се обврзува во секое време да му овозможи на Фондот увид и контрола во целокупното свое работење.
Член 29
За извршената контрола се составува записник за утврдената состојба во здравствената установа.
Фондот најдоцна до 15 дена од денот на извршената контрола доставува записник до здравствената установа со заклучоци за отстранување на утврдените неправилности и недостатоци.
Здравствената установа има право во рок од 8 дена по добивање на записникот од Фондот да достави забелешки до централната служба на Фондот .
Централната служба на Фондот доколку има нови докази составува извештај по кој веднаш се постапува.
Раскинување на договорот
Член 30
Овој Договор може да се раскине спогодбено во писмена форма.
Договорот може да се раскине со писмено известување, со отказен рок од 30 дена од денот на приемот на писменото известување.
Еднострано раскинување на Договорот
Член 31
Фондот има право во секое време без отказен рок еднострано да го раскине договорот со здравствената установа. Договорот се смета дека е раскинат од денот на приемот на доставницата, освен во случаи кога двапати е направен безуспешен обид за достава и тоа:
1. Во случај на стечај или ликвидација на здравствената установа односно доколку и биде изречена мерка забрана за вршење на дејност;
2. Ако здравствената установа континуирано не пружа здравствени услуги според позитивните законски прописи
3. Ако го оневозмножува или отежнува остварувањето на правата од задолжително здравствено осигурување;
4. Ако здравствената установа не овозможи вршење на контрола од страна на Фондот;
5. Ако со работата се нанесе штета на Фондот;
6. Ако здравствената установа постапува спротивно од одредбите на овој Договор.
7. Ако не негува добри деловни односи;
8. Доколку не се извршуваат здравствените услуги од член 3 на овој договор;
Во случаите кога е применета договорната казна, а по повторна контрола од член 27 и член 28 на овој договор повторно се утврди повреда на било која одредба од овој договор.
Член 32
Договорните страни за одредени повреди на одредбите од овој договорот, се согласија за исплата на договорна казна.
Износот на договорната казна, повредите за кои е определена можност за договорна казна како и рокот за исплата на договорна казна се утврдени со овој договор.
Доколку се утврдат повреди за кои е предвидено договорна казна и еднострано раскинување на договорот, се применува едностраното раскинување на Договорот.
Доколку се утврдат повреди од член 33 и 34 од овој Договор, се применува договорната казна од член 33.
Доколку се утврдат повреди од член 35 од овој Договор кој нема да бидат отстранети по изречената опомена во рок од 8 дена се применува договорна казна од член 34 од овој Договор.
Со исполнувањето на договорната казна за одредена повреда, истата важи за утврдени повреди до исполнувањето на договорната казна, а не се однесува за натамошниот период на важењето на договорот.
Со утврдување на договорната казна, здравствената установа се обврзува веднаш да ги отстрани утврдените повреди за кои е составен записникот од член 27 и член 29 на овој договор.
Доколку договорната казна не се уплати во утврдениот рок од став 9 на овој член, овој договор еднострано се раскинува од страна на Фондот, од денот на доставувањето на известувањето од Фондот. Обврската за договорната казна останува да се наплатува по судски пат.
Рокот за исплата на договорната казна изнесува 30 дена од денот на доставувањето на известувањето од Фондот и се врши со уплата на договорната казна на сметката на Фондот
Член 33
Договорна казна во износ од 150.000,00 денари се утврдува за следните повреди
1. Доколку во рок од 20 дена не го извести Фондот за било какви промени (статусни, седиште, проширување, промена на дејноста, измени на бројот на организациони единици и сл.);
2. Ако здравствената установа наплатува на осигурените лица партиципација спротивно на важечките прописи;
3. Доколку придонесот за задолжителното здравствено осигурување редовно не се уплатува согласно законот;
4. Доколку здравствената установа нема извршено набавка на компјутерска опрема и интернет поврзување;
5. Доколку здравствената установа во договорениот рок не ги доставува бараните податоци согласно овој Договор до Фондот;
6. Доколку здравствената установа на осигуреното лице не му издаде соодветен доказ (запис на отпусното писмо, конзилијарно мислење, потврда или друг доказ со кој ќе се потврди фактичката состојба), во случај кога не се обезбедени лековите и материјалите од член 15. на овој договор;
7. Доколку здравствената установа на посебен образец (Образец С) веднаш, а најдоцна во рок од 10 дена не ја извести Подрачната служба на Фондот за сите случаи кои се последица од: сообраќајна несреќа, несреќа на работа, професионална болест и повреди предизвикани со нанесување на телесни повреди од други лица и да ги доставува потребните податоци за покренување на постапка за регрес;
8. Доколку здравствената установа не ја наплатува партиципацијата согласно законските прописи и не вoди правилна и уредна евиденција за наплатената партиципација .
Член 34
Договорна казна во износ од 75.000,00 денари се утврдува за следните повреди:
1. Доколку здравствената установа не води евиденција согласно законските прописи, актите на Фондот и овој Договор;
2. Доколку здравствената установа во договорениот рок не ги доставува бараните податоци до Фондот согласно овој Договор;
3. Доколку здравствената установа не ја почитува дискрецијата на податоците и информациите во врска со осигурените лица, нивниот дигнитет и интимност;
4. Доколку здравствената установа не обезбедува здравствени услуги на сите осигурени лица без дискриминација;
5. Доколку здравствената установа не води уредна евиденција за сите набавени материјали и лекови со доказ за набавката и рокот на употреба;
6. Ако здравствената установа не води кадровска евиденција;
7. Доколку не се почитува и доследно применува ДРГ методата во болничка здравствена заштита;
8. Aко изврши прекодирање на случаите по ДСГ заради стекнување на поголеми материјални средства и ако дава неточни податоци за видот и обемот на услуги по МКБ-10;
9. Aко не ги внесе анамнестички податоци и статус на пациентот што ја отежнува и оневозможува контролата од страна на Фондот;
10. Aко во историјата на болеста внесува погрешна главна дијагноза поради непочитување на дефиницијата за главна дијагноза од правилата за кодирање и поради што се добива погрешен ДСГ код;
11. Aко внесува главна дијагноза во ДСГ образецот која не одговара со исписната дијагноза од историјата на болеста;
12. Aко при групирањето не ги внесува секундарните дијагнози кои влијаат на комплексноста поради што се добива погрешен ДСГ код;
13. Aко при кодирањето внесува процедури за кои во медицинската документација нема доказ дека се извршени;
14. Aко не ги внесува сите извршени процедури или внесува погрешни процедури.
Член 35
Пред спроведување на казнените одредби на здравствената установа и се упатува писмена опомена
1. На видно место не истакне ознака дека има склучено договор со Фондот и нема истакнато работно време;
2. На видно место не ја истакне Одлуката за висината на учеството на осигурените лица во цената на здравствените услуги и лековите;
3. Доколку постои оправдано писмено незадоволство на осигурениците кои ги користат здравствените услуги;
4. Доколку не го запазува утврдениот рокот од 48 часа за кодирање на испишаните пациенти – осигуреници, освен за случаите кои се врзани за одредени резултати;
5. Доколку историите на осигурените лица се постари од 3 месеци од доставената фактура.
Член 36
Во случај на еднострано раскинување на Договорот од страна на Фондот согласно одредбите на овој Договор, Фондот не е во обврска да склучи нов Договор со здравствената установа.
Судска надлежност
Член 37
За решавање на споровите што ќе настанат од овој договор, надлежен ќе биде Основниот суд Скопје II од Скопје.
Влегување во сила на Договорот
Член 38
Овој договор влегува во сила со денот на потпишувањето од двете договорни страни, а ќе се применува 01.01.2009 година заклучно со 31.12.2009 година.
Број на примероци на договорот
Член 39
Овој договор е составен во 4 ( четри) еднообразни примероци, по два за секоја од договорните страни.
Промена на прописите
Член 40
При промена (измени и дополнувања) на прописите врз основа на кои е склучен овој договор, доаѓа до промена на одредбите од Договорот, согласно извршените измени.
Член 41
Се што не е предвидено со одредбите на овој договор, важат одредбите од Законот за облигационите односи.
Преодна одредба
Член 42
Со денот на склучувањето на овој договор престануваат обврските и побарувањата од предходните години помеѓу договорните страни.
ПРИЛОЗИ:
- преглед на организациони единици, со список на соодветен стручен кадар со број на лиценци (прилог број 1) ;
- извештај за приходи и трошоците на здравствената установа во последните три години;
- извештај за видот и обемот на извршените здравствени услуги на осигурени лица во последните три години;
- извештај за бројот и структурата на вработените во последните три години;
- извештај за видовите, количините и износите на лековите, медицинските материјали и другите материјали потрошени во претходната година;
- план на приходи и трошоците на здравствената устнова за тековната година;
- план и структурата на вработените за тековната година;
- план за видот и обемот на здравствените услуги за тековната година;
- план за видовите, количините и износите на лековите, медицинските материјали и другите материјали потрошени во претходната година;
- план на цели што треба да се постигнат во работењето на здравствената установа;
- деловен план,
Фонд за здравствено осигурување на Македонија Здравствена установа
Директор, Директор, Директор, Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx