I. ПОДАТОЦИ ЗА ЗДРАВСТВЕНАТА УСТАНОВА
ДО
ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА
ул. Македонија бб 1000 Скопје
П О Н У Д А
за склучување на договор за 2012 година
Здравствена установа
со седиште во , населено место
ул.
бр.
телефон , застапувана од
директорот.
Ви доставуваме понуда за склучување на договор за обезбедување на здравствени услуги во примарна здравствена заштита со Фондот за здравствено осигурување на Македонија.
Понудата се однесува за дејноста .
I. ПОДАТОЦИ ЗА ЗДРАВСТВЕНАТА УСТАНОВА
XXXX | Xxxxx на дејноста | Дата на пријавување |
Единствен Даночен број Банка депонент
С метка Електронска пошта на ЗУ (е-маил на ЗУ)
РАБОТНИ ЕДИНИЦИ НА ПЗУ
1. дејност
адреса
2.
дејност
адреса
3.
дејност
адреса
Во прилог на оваа понуда Ви ја доставуваме следната документација:
1. Копија од конечно решение (дозвола за почнување со работа на здравствената установа), издадено од Министерството за здравство;
2. Тековна состојба на правното лице од Централен регистар, не постара од 30 дена, со задолжителна пререгистрација во ПЗУ;
ЗА ВРАБОТЕНИТЕ ВО ЗДРАВСТВЕНАТА УСТАНОВА
1. Список на лекарските тимови со податоци дефинирани во Образец – понуда за склучување на договор, заверено од здравствената установа со печат и потпис.
2. Копија на образец М1-М2, за поднесена пријава - одјава на осигурување и работен однос со полно работно време за сите вработени во здравствената установа (заверено од здравствената установа со печат и потпис и со назнака
„верно на оригиналот„);
3. Копија од уверение за положен стручен испит (за медицинската сестра);
4. Копија од важечка лиценца за работа од соодветната комора,
5. Изјава дадена од замената за прифаќање на замена на избран лекар, дефинирана во Образец- понуда за склучување на договор.
Во прилог : -фотокопии од потребните документи и образец 1 за сите избрани лекари,
- список на лекарските тимови со податоци дефинирани во Образец – понуда за склучување на договор, заверено од здравствената установа со печат и потпис
-изјава дадена од замената за прифаќање на замена на избран лекар, дефинирана во Образец- понуда за склучување на договор.
Директор,
_____________________ Име и презиме
X.X.
Образец 1
I. ПОДАТОЦИ ЗА ЗДРАВСТВЕНАТА УСТАНОВА СО РАБОТНИ ЕДИНИЦИ
Назив на здравствената установа | |
Работна единица | |
Дејност | |
Населено место | |
Адреса и број | |
Телефон |
II. ПОДАТОЦИ ЗА ЛЕКАРСКИОТ ТИМ
Број на факсимил | ||||||
Презиме | ||||||
Татково име | ||||||
Име | ||||||
ЕМБГ (единствен матичен број) и број на лична карта | ||||||
Специјалност | ||||||
Домашна адреса | ||||||
Општина | ||||||
Населено место | ||||||
Број на лиценца | ||||||
Телефон | ||||||
Е-маил | ||||||
Xxxxxxxxxx XXXX | сестра | (име | и | презиме) | x | |
Редовна замена на избран лекар (име и презиме) | ||||||
Број на факсимил | ||||||
Здравствена установа | ||||||
Податоци за специјализација по семејна медицина | ||||||
Податоци за замена за долготрајно боледување или специјализација од __до за : | ||||||
Лекар - замена | ||||||
Број на факсимил на замената | ||||||
Медицинска сестра со XXXX на замената | ||||||
НАПОМЕНА: 1. Образецот 1, во делот II - податоци за избраниот лекар се пополнува во онолку примероци колку што има избрани лекари.
НАПОМЕНА: 2. Документите кои се составен дел од Понудата треба да бидат приложени по горе наведениот редослед.
Некомплетните понуди нема да се земаат во предвид при постапката за склучување на Договор за 2012 година.
Образец – Список на лекарски тимови
Име и презиме на лекарски тимови | ЕМБГ | Дата на вработување во здравствената установа | Договор за вработување определено/неопределено |
Директор,
___ _____ ___ _____ Име и презиме
X.X.
Образец - изјава дадена од замената за прифаќање на замена на избран лекар
И З Ј А В А
Од Др. , со број на факсимил , вработен во
ПЗУ од , изјавувам дека се
согласувам да бидам замена на Др. , со број на факсимил
, вработен во ПЗУ од
.
Изјавил,